肛瘺切開(kāi)術(shù)與切除術(shù)在治療低位單純性肛瘺中的應(yīng)用價(jià)值

沈 瑞，通信作者：郝建飛

(山西省孝義市中醫(yī)院，山西 呂梁032300)

肛瘺是肛門(mén)直腸瘺的簡(jiǎn)稱(chēng)，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“肛漏”，是肛腸科較為常見(jiàn)疾病之一，多數(shù)患者為非特異性肛瘺，如肛門(mén)周?chē)撃[破潰后引發(fā)的肛瘺患者，部分患者為特異性感染肛瘺，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腫瘤繼發(fā)肛腸感染破潰及結(jié)核疾病患者并發(fā)肛瘺；其病理結(jié)構(gòu)一般由外口、瘺管及原發(fā)性?xún)?nèi)口組成，但部分患者僅有內(nèi)口與瘺管或外口與瘺管。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[1]，國(guó)外肛瘺的發(fā)病率為肛腸疾病的8%～25%；而中國(guó)肛瘺的發(fā)生率相對(duì)較低，為1.67%～3.60%；好發(fā)于青壯年人群，且男性明顯高于女性。目前，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于肛瘺的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與患者的生活及飲食習(xí)慣有密切聯(lián)系[2]。由于肛瘺發(fā)病后不能自愈，且病情遷延日久難愈，對(duì)肛瘺患者日常生活造成了嚴(yán)重影響。臨床中對(duì)肛瘺疾病尚無(wú)療效確切的藥物保守治療方法，外科手術(shù)仍是治愈肛瘺的唯一方法。然而肛瘺的病理分型較多，且手術(shù)方法眾多，若肛瘺患者的手術(shù)方案選擇不當(dāng)，不僅會(huì)導(dǎo)致肛瘺久治不愈，還可能出現(xiàn)肛門(mén)畸形、肛門(mén)失禁等術(shù)后并發(fā)癥[3]。因此，針對(duì)不同肛瘺患者選用適合其病理性質(zhì)的手術(shù)治療方法尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)66例低位單純性肛瘺患者分別給予不同術(shù)式進(jìn)行治療，探討低位單純性肛瘺最適宜的手術(shù)方法，以提高臨床療效及減少患者痛苦，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月山西省孝義市中醫(yī)院肛腸科收治的低位單純性肛瘺患者66例作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字法均分為肛瘺切開(kāi)組和肛瘺切除組，每組33例。肛瘺切開(kāi)組男23例，女10例；年齡21～63歲，平均(38.8±11.7)歲；病程6～18個(gè)月，平均(11.3±4.8)個(gè)月。肛瘺切除組男25例，女8例；年齡23～65歲，平均(39.6±12.4)歲；病程6～15個(gè)月，平均(10.9±4.1)個(gè)月。兩組患者基線(xiàn)資料比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。同時(shí)，本研究取得倫理委員會(huì)同意，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)討論通過(guò)的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②首次治療，年齡16～65歲，性別不限；③低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛門(mén)隱窩，僅有一個(gè)管道并無(wú)分支瘺管，且位于外括約肌深層以下；④肛瘺管道條索清晰明確；⑤無(wú)肛門(mén)形態(tài)與功能異常，有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；⑥無(wú)心血管、肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性肛周膿腫或炎癥期肛瘺，特異性肛瘺；②合并肛門(mén)直腸腫瘤、結(jié)腸炎、Crohn病、肛周皮膚病等疾??；③過(guò)敏體質(zhì)及瘢痕體質(zhì)；④妊娠和哺乳期女性[6]。

2 治療方法

本研究所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備充分后，骶部硬膜外阻滯麻醉后取患者截石位常規(guī)消毒后進(jìn)行手術(shù)。

2.1 肛瘺切開(kāi)組 先以探針或亞甲藍(lán)試驗(yàn)檢查瘺管的走向及深度，再采用有槽探針由瘺管外口探入，從內(nèi)口穿出，使用電刀切對(duì)瘺管進(jìn)行全層切開(kāi)；若有槽探針在探入過(guò)程中遇明顯阻力，切勿強(qiáng)行探入，此時(shí)應(yīng)采用電切刀沿有槽探針探入方向?qū)Ρ桓财つw、皮下組織及部分瘺管進(jìn)行切開(kāi)，再逐步探入至瘺管內(nèi)口；待瘺管完全切開(kāi)后，刮除瘺管壁壞死和肉芽組織，如有必要可切除部分周?chē)：劢M織，止血清創(chuàng)完畢后以無(wú)菌紗布進(jìn)行填塞。術(shù)后24 h內(nèi)控制排便，每日坐浴并采用優(yōu)可適清洗手術(shù)創(chuàng)面，定期換藥并保持創(chuàng)面清潔及盡可能的干燥，術(shù)后預(yù)防性抗感染給藥3～5 d。

2.2 肛瘺切除術(shù)組 前期步驟同肛瘺切開(kāi)組，待瘺管完全切開(kāi)后，應(yīng)用電刀切除全部瘺管壁、內(nèi)口及瘺管周?chē)：劢M織，內(nèi)口黏膜縫合，止血清創(chuàng)完畢后以無(wú)菌紗布進(jìn)行填塞；術(shù)后護(hù)理同肛瘺切開(kāi)組。

3 療效觀(guān)察

3.1 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間，記錄術(shù)后肛門(mén)功能、創(chuàng)面愈合時(shí)間，比較兩組患者手術(shù)治愈效果，隨訪(fǎng)1～6個(gè)月后比較其疾病復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)價(jià)分為3級(jí)。痊愈：即癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合；顯效：即癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈；有效：即癥狀、體征有所改善，創(chuàng)口未愈。采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NPRS)評(píng)價(jià)疼痛程度，分為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛。采用國(guó)際 Wexner評(píng)分評(píng)價(jià)肛門(mén)功能，總分20分，0分為正常，20分為完全性肛門(mén)失禁，分別于術(shù)前和創(chuàng)面愈合后進(jìn)行評(píng)分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 經(jīng)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，肛瘺切開(kāi)組患者的平均手術(shù)時(shí)間短于肛瘺切除組，術(shù)中出血量少于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組低位單純性肛瘺患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(x±s)

(2)術(shù)后1、3 d疼痛程度評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間比較肛瘺切開(kāi)組患者術(shù)后1、3 d疼痛程度評(píng)分均顯著低于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肛瘺切開(kāi)組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間亦顯著短于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組低位單純性肛瘺患者疼痛程度及疼痛持續(xù)時(shí)間比較(x±s)

(3)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門(mén)功能比較 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，肛瘺切開(kāi)組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肛門(mén)功能評(píng)分優(yōu)于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組低位單純性肛瘺患者術(shù)后肛門(mén)功能及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較(x±s)

(4)臨床療效比較 肛瘺切開(kāi)組臨床治愈率為90.91%，肛瘺切除組臨床治愈率為96.97%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組低位單純性肛瘺患者臨床療效比較[例(%)]

(5)復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后1～6個(gè)月后隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，肛瘺切開(kāi)組患者肛瘺復(fù)發(fā)4例(12.0%)，肛瘺切除組患者肛瘺復(fù)發(fā)2例(6.06%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

肛瘺是肛腸科常見(jiàn)難治性疾病，瘺管是肛管或直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通的一種異常管道，是由肛腺發(fā)生感染而引發(fā)肛門(mén)直腸周邊組織出現(xiàn)局部膿腫，膿腫組織未經(jīng)有效治療出現(xiàn)自行破潰，或切開(kāi)引流治療后創(chuàng)面出現(xiàn)愈合不良或不愈合而形成。瘺管一旦形成，因感染源持續(xù)存在很難自愈。目前臨床尚無(wú)療效確切的肛瘺藥物治療方案，因?yàn)樵谒幬镏委熯^(guò)程中，糞便殘?jiān)杂蓛?nèi)口進(jìn)入瘺管，使得瘺管反復(fù)感染；同時(shí)，括約肌間溝處瘺管在患者排便時(shí)反復(fù)受內(nèi)外括約肌擠壓，使得瘺管內(nèi)引流不暢導(dǎo)致大量壞死組織及糞便殘?jiān)奂?，造成反?fù)感染病情遷延難愈。因此，肛瘺的藥物治療僅為急性感染期的臨時(shí)性治療方案，而手術(shù)仍是肛瘺患者最有效的治愈方法[7-8]。

臨床中針對(duì)肛瘺的外科術(shù)式眾多，可分為傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)，其中傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)主要有肛瘺掛線(xiàn)術(shù)、肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)及兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用等；微創(chuàng)手術(shù)主要有纖維蛋白膠封堵術(shù)、生物補(bǔ)片填塞術(shù)及肛門(mén)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等[9]。肛瘺的外科術(shù)式眾多，但不同手術(shù)術(shù)式均有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)，如肛瘺微創(chuàng)手術(shù)其優(yōu)點(diǎn)是患者手術(shù)創(chuàng)面較小、術(shù)后疼痛程度較輕、手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間短，但手術(shù)成功率及臨床治愈率尚有待進(jìn)一步提升，且術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)較高；傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)其優(yōu)點(diǎn)是臨床療效確切，治愈率高且術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，其不足之處是手術(shù)創(chuàng)面較大、創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后疼痛程度較微創(chuàng)手術(shù)重。因此，傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)較微創(chuàng)手術(shù)在臨床應(yīng)用更為廣泛，且技術(shù)也更為成熟[10]。

肛瘺傳統(tǒng)外科手術(shù)各術(shù)式的適應(yīng)證也不盡相同，如肛瘺掛線(xiàn)術(shù)主要適用于有內(nèi)外口低位肛瘺或低位前方單純性肛瘺患者，也可作為括約肌上或括約肌外等高位復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)術(shù)或切除術(shù)的輔助術(shù)式。肛瘺切開(kāi)術(shù)是治療低位肛瘺患者的經(jīng)典術(shù)式，尤其適用于低位單純性肛瘺患者，同時(shí)還可作為高位單純性肛瘺的輔助術(shù)式。肛瘺切除術(shù)適用于已纖維化的低位單純性肛瘺和低位復(fù)雜性肛瘺。肛瘺切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)適用于高位復(fù)雜性肛瘺、蹄鐵形肛瘺、骨盆直腸間隙肛瘺、直腸后間隙肛瘺。肛瘺切除縫合術(shù)適用于已纖維化的低位單純瘺或蹄鐵瘺的支管部分或瘺管形成較好很少并發(fā)支瘺管和膿腫者[11]。對(duì)于上述肛瘺傳統(tǒng)外科手術(shù)各術(shù)式的臨床療效，眾多學(xué)者展開(kāi)了大量對(duì)比研究，蔡浩武等[12]針對(duì)低位單純性肛瘺患者給予不同術(shù)式，發(fā)現(xiàn)肛瘺掛線(xiàn)術(shù)手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于肛瘺切除術(shù)，但肛瘺切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯高于肛瘺掛線(xiàn)術(shù)；杜鵑[13]通過(guò)對(duì)70例低位單純性肛瘺患者分別給予肛瘺切除術(shù)及肛瘺切開(kāi)術(shù)治療，證明低位單純性肛瘺患者采用肛瘺切開(kāi)術(shù)手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度較輕，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，但肛瘺切開(kāi)術(shù)復(fù)發(fā)率較肛瘺切除術(shù)明顯增高。

從本次研究結(jié)果看，肛瘺切開(kāi)組患者的平均手術(shù)時(shí)間短于肛瘺切除組、術(shù)中出血量少于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肛瘺切開(kāi)組術(shù)后1、3 d疼痛程度評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間均明顯優(yōu)于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肛瘺切開(kāi)組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門(mén)功能評(píng)分同樣明顯優(yōu)于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肛瘺切開(kāi)術(shù)僅對(duì)瘺管進(jìn)行了切開(kāi)并對(duì)瘺管內(nèi)的肉芽組織進(jìn)行刮除，因而手術(shù)創(chuàng)面較肛瘺切除術(shù)更少，且對(duì)瘺管周邊組織及肛門(mén)括約肌損傷程度小，因此患者術(shù)后疼痛更輕且疼痛持續(xù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)面愈合較快，肛門(mén)功能損傷更少。在臨床治愈率方面兩組比較無(wú)明顯差異，提示肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)治療低位單純性肛瘺均有著較高的臨床治愈率，兩組患者1～6月后隨訪(fǎng)近期復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異。

綜上所述，針對(duì)低位單純性肛瘺患者應(yīng)用肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)，臨床治愈率及近期復(fù)發(fā)率相當(dāng)；肛瘺切開(kāi)術(shù)手術(shù)時(shí)間更短、手術(shù)創(chuàng)面更少、術(shù)后疼痛較輕，創(chuàng)面愈合更快，有利于患者術(shù)后身體恢復(fù)。因而肛瘺切開(kāi)術(shù)手術(shù)可作為低位單純性肛瘺患者外科手術(shù)治療的首選方案。