探索“以養(yǎng)促醫(yī)、以醫(yī)助養(yǎng)”的新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系

遲福林

【摘要】當(dāng)前，我國開始由中期老齡化社會快速步入深度老齡化社會，以醫(yī)代養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)不分增加了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)“有需求、缺供給”的結(jié)構(gòu)性矛盾，亟需探索形成符合我國國情的新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系。新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系應(yīng)著力發(fā)展“以養(yǎng)促醫(yī)、以醫(yī)助養(yǎng)”?！耙责B(yǎng)促醫(yī)”，就是要適應(yīng)老齡化社會需求，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源配置；“以醫(yī)助養(yǎng)”，就是要以醫(yī)療為支撐，完善老齡化社會的養(yǎng)老服務(wù)體系。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)養(yǎng)關(guān)系 老齡化 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 【中圖分類號】C913 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

進(jìn)入老齡化社會，增長與養(yǎng)老的結(jié)構(gòu)性矛盾已經(jīng)成為我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的突出問題。我國如何在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中妥善解決好數(shù)億人的養(yǎng)老保障問題？如何破解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨的突出矛盾？如何適應(yīng)社會需求，探索形成適應(yīng)我國國情的新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系？當(dāng)前，這些問題已經(jīng)成為事關(guān)我國中長期經(jīng)濟(jì)增長的重要現(xiàn)實因素，亟待解決。

進(jìn)入老齡化社會，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨以醫(yī)代養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)不分的突出矛盾

當(dāng)前，我國開始由中期老齡化社會快速步入深度老齡化社會。按照國際通用的劃分指標(biāo)，當(dāng)一個國家或地區(qū)65周歲及以上人口占比超過7%時，就意味著進(jìn)入老齡化社會；超過14%時，意味著進(jìn)入深度老齡化社會；超過20%，則進(jìn)入超老齡社會。未來10年，我國仍將處于人口老齡化快速發(fā)展階段。根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，2018年，我國65周歲及以上人口達(dá)到1.6億人，占總?cè)丝诘?1.9%。而世界銀行2018年公布的一份報告預(yù)計，到2027年，我國65周歲及以上人口的比例將從2002年的7%上升到14%，進(jìn)入深度老齡化社會。這意味著，我國從老齡化社會邁入深度老齡化社會僅需25年，而法國經(jīng)歷這種轉(zhuǎn)變用了115年，英國用了45年，美國用了69年。此外，我國老齡化階段與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展階段的錯位程度在人類歷史上也是前所未有的。比如，按2010年不變美元計算，在65周歲及以上人口占比達(dá)到12%左右時，我國的人均GDP不到1萬美元；而在達(dá)到相同的人口老齡化水平時，德國、美國以及日本的人均GDP分別高達(dá)1.8萬美元、2.9萬美元、3.8萬美元?！拔锤幌壤稀钡默F(xiàn)實，給我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展帶來了重大挑戰(zhàn)。

人口結(jié)構(gòu)的變化使得我國宏觀經(jīng)濟(jì)政策面臨兩難選擇。2013—2018年，我國勞動力人口數(shù)量累計減少2560萬人。進(jìn)入老齡化社會的人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了歷史性變化，倒逼我國人口生育政策、退休政策等適時作出重要調(diào)整，以解決增長與養(yǎng)老的結(jié)構(gòu)性矛盾。

以醫(yī)代養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)不分增加了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)“有需求、缺供給”的結(jié)構(gòu)性矛盾。保守估計，到2030年，我國老年人口消費規(guī)模將達(dá)到18萬億元人民幣，到2050年將達(dá)到61萬億元人民幣。但是，我國養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)供給總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、水平不高的矛盾相當(dāng)突出。例如，目前我國至少需要1000多萬名養(yǎng)老護(hù)理人員，但實際從業(yè)人員卻不足百萬，家政養(yǎng)老看護(hù)服務(wù)和社區(qū)日間照料的缺口率分別超過55%和70%。究其原因，主要在于傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)關(guān)系難以滿足老齡化社會日益快速增長的醫(yī)養(yǎng)需求。一方面，由于公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與日間照料中心難以提供老人所需的各類養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，患病、失智、失能、半失能老人，多年把醫(yī)院當(dāng)成“家”，造成了醫(yī)療資源的浪費；另一方面，未能嚴(yán)格明確劃分醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間的界限。故此，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策出臺后，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)借“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”之名尋求市場盈利空間，由此造成各種亂象。因此，為了適應(yīng)我國老齡化社會的發(fā)展趨勢，我們需要著力破解以醫(yī)代養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)不分的突出矛盾，探索形成符合我國國情的新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系。

“以養(yǎng)促醫(yī)”，就是要適應(yīng)老齡化社會需求，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源配置

進(jìn)入老齡化社會，適應(yīng)養(yǎng)老需求與醫(yī)療需求變化的特點，需要把握趨勢，探索、試點、創(chuàng)新更高要求、更高水平的新型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。筆者將這一新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系概括為“以養(yǎng)促醫(yī)、以醫(yī)助養(yǎng)”。

“以養(yǎng)促醫(yī)”，就是要適應(yīng)老齡化社會需求，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源配置?？傮w來看，當(dāng)前我國存在不少“養(yǎng)”的項目以“醫(yī)”的形式支出的情況。這不僅加大了醫(yī)療成本，而且不利于發(fā)展“養(yǎng)”的事業(yè)。比如，連續(xù)住院時間超過3個月的離退休老人占三甲醫(yī)院住院人數(shù)的比重只有2.1%，但占三甲醫(yī)院住院床日數(shù)的比重卻高達(dá)21%，花費的醫(yī)?；鸶哌_(dá)醫(yī)保基金支出的16.4%。因此，構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系，關(guān)鍵是要在注重“治”的同時，在醫(yī)療資源配置上更加突出“養(yǎng)”的位置，推進(jìn)醫(yī)療支出的前端化，更多地用于“防未病、治小病、促保健”，由此實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的實質(zhì)性結(jié)合。

首先，醫(yī)養(yǎng)要適當(dāng)分離。發(fā)展新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系，要明確“醫(yī)”是“醫(yī)療”，而不是“醫(yī)護(hù)”?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”，結(jié)合的是服務(wù)，要做到醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間的連續(xù)性以及醫(yī)療服務(wù)體系與養(yǎng)老服務(wù)體系的相互融合。需要明確的是，“醫(yī)養(yǎng)分開”是場地、費用等的分開，特別是在第三方付費的情況下，對醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付要區(qū)分清楚。其次，要優(yōu)化醫(yī)療資源支出結(jié)構(gòu)，更多地用于養(yǎng)老保健類領(lǐng)域。隨著我國加速進(jìn)入老齡化社會，我們需要把一部分醫(yī)療資源配置在保健領(lǐng)域，以應(yīng)對醫(yī)療體系和醫(yī)保體系的巨大壓力。最后，要優(yōu)化醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)，將以全科醫(yī)生為重點的資源更多地下沉到社區(qū)。在我國以居家養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式下，人們將越來越需要全科醫(yī)生以及合理的護(hù)理，因此，我們應(yīng)著力將資源下沉到社區(qū)。

“以醫(yī)助養(yǎng)”，就是要以醫(yī)療為支撐，完善老齡化社會的養(yǎng)老服務(wù)體系

在老齡化社會中，“養(yǎng)”是關(guān)鍵，“醫(yī)”是支撐，養(yǎng)老離不開醫(yī)療服務(wù)?！耙葬t(yī)助養(yǎng)”就是要以專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善養(yǎng)老服務(wù)體系。

首先，要打通醫(yī)療資源支撐養(yǎng)老的途徑。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的結(jié)合，需要把醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)等和生活照護(hù)服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動服務(wù)等有機(jī)結(jié)合起來，從而為居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老提供重要支撐。其次，要建立以社區(qū)為重點的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)體系。目前，我國社區(qū)在養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)體系中的作用還沒有充分發(fā)揮出來。比如，2017年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)僅占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的2.8%，醫(yī)療技術(shù)人員占5.3%。發(fā)揮社區(qū)在養(yǎng)老中的重要作用，要加大對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的投入力度；要鼓勵社區(qū)組建多種類型的養(yǎng)老服務(wù)社會組織，并給予傾斜性政策支持；要提倡和弘揚“社區(qū)互助文化”，通過家庭自助、鄰里互助、社會關(guān)愛等形式，引導(dǎo)、整合社會力量參與養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。最后，要大力發(fā)展新型醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體。目前，我國的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體更多的還是側(cè)重于治療，護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)的加入較少。因此，需要鼓勵護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等加入醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，從而促使醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)一步結(jié)合。

新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要突出中國特色，在傳承與創(chuàng)新中形成新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系。在構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系的過程中，中醫(yī)藥有著獨特的優(yōu)勢和地位。例如，“未病先防、已病早治、既病防變”是中醫(yī)“治未病”理論的核心，與“以養(yǎng)促醫(yī)、以醫(yī)助養(yǎng)”的思路高度一致。從現(xiàn)實情況來看，中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中未能充分發(fā)揮價值。因此，需要盡快把某些傳統(tǒng)養(yǎng)生養(yǎng)老服務(wù)納入政府采購目錄以及醫(yī)保目錄，大力支持中醫(yī)藥事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要以養(yǎng)為主，以醫(yī)為輔。很多老年人被動地進(jìn)入失能失智狀態(tài)，增加了社會、家庭和個人的負(fù)擔(dān)。對此，我們應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，樹立以養(yǎng)為主的健康理念，增強(qiáng)老年人在健康管理預(yù)防方面的主動意識。同時，應(yīng)支持社區(qū)、家庭、醫(yī)院、養(yǎng)老院增加護(hù)理和養(yǎng)生功能，形成對老年人的持續(xù)照料，降低患病風(fēng)險。

以結(jié)構(gòu)性改革破解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨的結(jié)構(gòu)性矛盾

積極應(yīng)對人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，加快構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系，既需要在政府“建制度、?；A(chǔ)、嚴(yán)監(jiān)管”的同時，調(diào)動多方積極性，有效發(fā)揮社會與企業(yè)的作用，形成多方合力；也需要推進(jìn)產(chǎn)業(yè)、城鄉(xiāng)、部門等相關(guān)政策體制的結(jié)構(gòu)性調(diào)整與改革。

一方面，要加快開放服務(wù)業(yè)市場，發(fā)揮社會資本在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給中的主力軍作用。據(jù)統(tǒng)計，2017年，我國民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比46%；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，公辦機(jī)構(gòu)占比90%以上。此外，由于相關(guān)政策限制，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備空置與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“一床難求”、大型公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)“人滿為患”的結(jié)構(gòu)性矛盾并存。對此，需要以打破壟斷為重點，推動以健康、養(yǎng)老為重點的服務(wù)業(yè)市場的全面開放。

首先，應(yīng)按照“公開市場、公平競爭、公正監(jiān)管”的原則，進(jìn)一步打破養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的市場壁壘。例如，要盡快實現(xiàn)不同所有制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在財政補(bǔ)貼、稅收、貸款、土地、人才等政策，以及水、電、氣價格等方面的平等待遇；要加快建立公平競爭的審查制度，加強(qiáng)對健康、養(yǎng)老等領(lǐng)域法規(guī)、政策的公平競爭審查。同時，應(yīng)取消非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指標(biāo)限制，放開包括診所、門診部在內(nèi)的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開辦權(quán)。

其次，應(yīng)把政府購買公共服務(wù)作為構(gòu)建養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)供給體系的重大舉措。例如，通過購買服務(wù)、發(fā)放養(yǎng)老券、稅收抵免等多種方式進(jìn)一步拓展民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間。爭取到2025年實現(xiàn)我國政府采購規(guī)模占GDP的比重由2017年的4%左右提升至10%左右，服務(wù)類采購占政府采購比重由2017年的27%提升至35%以上。

再次，應(yīng)以基層為重點，大力發(fā)展公辦民營模式。從國際經(jīng)驗來看，基層養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會化、民營化是一個大趨勢。因此，可以將一部分利用率不高、資源閑置的公辦社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交由社會資本運營。可以通過公建民營、“一院二制”等方式吸引社會資本參與公辦醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運營。

最后，應(yīng)在養(yǎng)老和醫(yī)療領(lǐng)域引入國際先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)?？梢蕴剿髟诤Ｄ系炔糠值貐^(qū)全面引進(jìn)歐美日養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療藥品的管理標(biāo)準(zhǔn)，快速提升養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療藥品的質(zhì)量水平，從而在全國形成示范效應(yīng)。可以探索在未來兩年內(nèi)把藥品進(jìn)口增值稅稅率降至6%；在對進(jìn)口抗癌藥等實施零關(guān)稅的基礎(chǔ)上，對癌癥診斷和治療的進(jìn)口設(shè)備盡快實行零關(guān)稅，以進(jìn)一步降低癌癥防治的成本，尤其是降低老年人癌癥防治的成本。

另一方面，要加快建立適應(yīng)新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系需求的保險體系。首先，要加快實現(xiàn)長期護(hù)理保險全覆蓋。目前，我國醫(yī)保只能報銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用，而不能報銷養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費用，這在一定程度上促使了老人住院養(yǎng)老，由此產(chǎn)生“小病大治、長期壓床”的現(xiàn)象，不僅造成了醫(yī)療資源的浪費，也直接導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬睦速M。在日本，介護(hù)保險的存在使得個人在居家養(yǎng)老中只需負(fù)擔(dān)10%—20%的費用。借鑒日本經(jīng)驗，并從我國的實際出發(fā)，可以探索實現(xiàn)長期護(hù)理保險的全國覆蓋，明確醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的界限。同時，在此前提下，要明確醫(yī)療保險只能付“醫(yī)”而不能付“養(yǎng)”的基本原則。

其次，要加快實現(xiàn)基本養(yǎng)老保險全國統(tǒng)籌。從現(xiàn)實情況來看，養(yǎng)老保險全國統(tǒng)籌進(jìn)展的滯后，制約了全國統(tǒng)一勞動力市場的形成，也使得減稅降費政策的落實大打折扣。為此，要盡快在全國實現(xiàn)統(tǒng)一繳費率、統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一征收機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一劃撥國有資本償還隱性債務(wù)，為不同地區(qū)企業(yè)提供公平的發(fā)展環(huán)境。

再次，要盡快讓農(nóng)民工獲得與城鎮(zhèn)職工同等的待遇。我國農(nóng)村老齡化水平明顯高于城市。預(yù)計到2028年，我國農(nóng)村老齡化水平將高于城鎮(zhèn)11個百分點。由于城鄉(xiāng)社會保障的制度性障礙，農(nóng)民工進(jìn)入城市后難以帶動老人進(jìn)城養(yǎng)老，造成農(nóng)村空巢老人大量存在。對此，應(yīng)著力使農(nóng)民工享受到與城鎮(zhèn)職工同等的基本公共服務(wù)，為廣大農(nóng)民工接父母進(jìn)城養(yǎng)老創(chuàng)造條件。

最后，要加快推動適應(yīng)新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系的體制變革。目前，“多頭管理”已經(jīng)成為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)體系的突出體制障礙。因此，應(yīng)盡快在更高層面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)養(yǎng)關(guān)系，并建立全國統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、監(jiān)管、評估機(jī)制。同時，要厘清和明確相關(guān)部門的職責(zé)權(quán)限。

【參考文獻(xiàn)】

①《了不起的老年人：2030年其總消費或?qū)⑦_(dá)18萬億元》，新華網(wǎng)，2018年12月29日。

②《實際數(shù)量不足100萬，養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人員缺口怎么填？》，《工人日報》，2016年7月5日。

③《暫別“未富先老”，養(yǎng)老挑戰(zhàn)依然嚴(yán)峻》，《中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報》，2018年7月5日。