術(shù)前/術(shù)中氣壓止血帶在股骨下段骨折手術(shù)中的臨床觀察

李曉君，賴福崇，余芳芳

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1、手術(shù)室；2、骨科，南昌 330006)

止血帶作為一種簡便實(shí)用的止血方法，在骨科手術(shù)中起著重要作用[1]，自 1904年 Harvey Cushing首次在骨科手術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶，達(dá)到人工控制止血帶壓力的目的。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院2015年3月-2017年3月閉合性股骨遠(yuǎn)端骨折病例60例，其中左股骨26例，右股骨34例，男36例，女24例，患者年齡為21-45歲，平均年齡為35.43歲。術(shù)前B超檢查：雙下肢彩超無血栓形成，入院即使用博璞青(低分子量肝素鈣注射液)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，術(shù)前1d停止使用，所有患者術(shù)前檢查均無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組男19例，女11例，對(duì)照組男17例，女13例，手術(shù)均使用同一款止血帶，實(shí)驗(yàn)組使用無菌術(shù)中止血帶技術(shù)，對(duì)照組使用術(shù)前止血帶技術(shù)，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2方法實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均在術(shù)前一天晚上督促病人進(jìn)行全身擦浴、用肥皂重點(diǎn)擦洗大腿及會(huì)陰部位三遍，更換清潔衣褲，如術(shù)野體毛長于1cm影響手術(shù)操作的用理發(fā)推剪剪去。實(shí)驗(yàn)組消毒范圍由髂嵴平臍處消毒致踝關(guān)節(jié)，足部使用無菌敷料包扎后，于大腿根部墊一棉紙，纏繞經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒后的止血帶，外用無菌繃帶環(huán)繞3周，對(duì)照組于消毒前在大腿根部墊一棉紙，外用普通清潔繃帶環(huán)繞3周，再進(jìn)行消毒，消毒范圍由捆綁止血帶處至踝關(guān)節(jié)，兩組使用止血帶前抬高患肢1-2min，使患肢靜脈血液回流，止血帶壓力約60kPa，所有手術(shù)均在全麻下由同一組外科醫(yī)生行手術(shù)治療，術(shù)前30min使用頭孢呋辛納1.5g，手術(shù)切口為大腿外側(cè)縱行切口，行康輝股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板內(nèi)植物治療，切開筋膜層后肌層盡可能減少電刀的使用，鈍行分離肌肉，遇較大血管行結(jié)扎以利于術(shù)后傷口的愈合，縫合膝關(guān)節(jié)囊時(shí)屈曲位以減少術(shù)后出血，關(guān)閉切口前置入18號(hào)橡皮引流管1根，接引流袋引流，縫合后彈力繃帶包扎整個(gè)下肢約24h，用于預(yù)防深靜脈血栓及加壓止血，并于術(shù)后第2d去除彈力繃帶及拔出引流管，傷口換藥使用酒精消毒并于內(nèi)層使用酒精濕敷，術(shù)后8h開始行博璞青抗凝治療，余下進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液治療，術(shù)后48h停止使用抗生素治療，術(shù)后第2d行實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)，血沉等檢驗(yàn)，術(shù)后3d進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后14d拆除皮膚縫合器（強(qiáng)生），出院后 1，3，6，12 個(gè)月進(jìn)行功能回訪。根據(jù)我科內(nèi)植物使用要求，閉合性骨折一律使用碘酊及酒精脫碘消毒，穿戴好手術(shù)衣及手套后，取一棉簽，蘸無菌蒸餾水后，于術(shù)前在實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組分別取樣止血帶附近反復(fù)涂抹兩次做培養(yǎng)，結(jié)束手術(shù)后，由同一個(gè)醫(yī)師繼續(xù)在止血帶附近再次取樣培養(yǎng)。

2　結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)開始前有1例培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)為1cfu/cm2，對(duì)照組在手術(shù)開始前有2例培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)為2cfu/cm2和2cfu/cm2，根據(jù)我院手術(shù)室規(guī)范要求，均符合相關(guān)術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組4例培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)為2，4，4，5，對(duì)照組有9例培養(yǎng)細(xì)菌菌 落 數(shù) 為 2，3，5，7，8，14，35，38，46， 實(shí) 驗(yàn) 組 （2.75cfu/cm2）培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)要明顯低于對(duì)照組（17.56cfu/cm2），手術(shù)時(shí)間計(jì)算均從主刀切皮開始，連續(xù)使用90min止血帶時(shí)間，至縫合切口結(jié)束計(jì)算手術(shù)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（135±32）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（142±42）min，于手術(shù)前更換新的一次性吸引袋，記錄傷口沖洗出入量，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量（621±238）ml，對(duì)照組術(shù)中出血量（613±243）ml，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后傷口引流量（137±35）ml，對(duì)照組術(shù)后傷口引流量（131±39）ml，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后傷口紅腫天數(shù)均為（3±2）d，上述數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組結(jié)果（P＞0.05）相差不大無明顯差異，術(shù)后7d平均體溫度數(shù)實(shí)驗(yàn)組38.43℃低于對(duì)照組38.64℃，術(shù)后換藥時(shí)使用一次性無菌卡尺測(cè)量傷口紅腫長度距離切口處距離，切口紅腫長度實(shí)驗(yàn)組 （2.54±6.11）mm 少于對(duì)照組（2.65±6.34）mm，局部皮膚損傷面積利用透明膠帶敷貼測(cè)量實(shí)驗(yàn)組 （18.54±1.11）mm2少于對(duì)照組（23.65±2.34）mm2，術(shù)后第 2d 行血常規(guī)，血沉等檢驗(yàn)：分析后得出實(shí)驗(yàn)組白細(xì)胞（10.13±2.65×109/L）少于對(duì)照組（10.93±3.85×109/L），實(shí)驗(yàn)組嗜中粒細(xì)胞百分比（86.1±10.26）%少于對(duì)照組（91.2±13.46）%，實(shí)驗(yàn)組 ESR（20.1±3.4）少于對(duì)照組（21.1±4.1），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

氣壓止血帶能阻斷血液循環(huán)，使手術(shù)部位處于無血狀態(tài)，保證術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作，同時(shí)又可以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，被廣泛應(yīng)用骨科四肢手術(shù)。當(dāng)然由此帶來了一些止血帶反應(yīng)：肢體的局部損傷，疼痛，麻木感，神經(jīng)損傷等，考慮到止血帶的副作用，所以其壓力及應(yīng)用時(shí)間都應(yīng)該達(dá)到最小化?；谥寡獛У倪@些優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)密考慮止血帶應(yīng)用的時(shí)間及壓力。術(shù)者應(yīng)該盡量短時(shí)間使用止血帶，以減小其潛在的并發(fā)癥。不同的止血帶使用方法對(duì)手術(shù)的總失血量沒有明顯影響。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無菌止血帶有很大的優(yōu)勢(shì)，首先可以有效減低感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少感染的機(jī)會(huì)，雖然術(shù)前實(shí)驗(yàn)組培養(yǎng)出細(xì)菌，可以考慮是從會(huì)陰部消毒不嚴(yán)格，有少許沾染，而對(duì)照組培養(yǎng)細(xì)菌較多，認(rèn)為是無菌敷料包裹不嚴(yán)實(shí)。對(duì)比對(duì)照組較實(shí)驗(yàn)組體溫度數(shù)相差不大，而對(duì)照組細(xì)菌數(shù)是實(shí)驗(yàn)組的3倍還多，考慮樣本數(shù)不是特別的豐富，并且隨著時(shí)間的推移，我們推測(cè)其差距還會(huì)進(jìn)一步加大，其次我們認(rèn)為術(shù)前止血帶在清潔上存在少許缺陷，每次使用之后，由于手術(shù)量大，偶爾可出現(xiàn)術(shù)前止血帶未清潔或清潔不徹底繼續(xù)在下一臺(tái)手術(shù)使用，手術(shù)室之間的止血帶偶爾交叉使用，清潔手術(shù)室的止血帶偶爾被借用到急診手術(shù)室使用，這也在一定程度上增加了感染的概率，這些都是我們需要改進(jìn)的地方。另外我們于實(shí)驗(yàn)后，單獨(dú)于普通止血帶上培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)出多種細(xì)菌，這也是不符合我們清潔的手術(shù)要求，這也是我們需要改進(jìn)的地方，從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中我們發(fā)現(xiàn)局部皮膚損傷面積實(shí)驗(yàn)組也是要低于對(duì)照組，由于其消毒的方式不一樣，實(shí)驗(yàn)組采用整體的消毒方式，使得消毒液干燥后再捆綁止血帶，可以有效減少局部皮膚消毒液濃度過高，而對(duì)照組，易造成消毒液殘留，腐蝕皮膚，針對(duì)這次的實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)有許多的地方要改進(jìn)，可以在每次纏繞3圈繃帶后，使用無菌手術(shù)貼膜密封住止血帶，使用術(shù)前止血帶可以避免消毒液殘留，而術(shù)中止血帶貼手術(shù)貼膜，可以更好的隔離有菌和無菌的交界區(qū)域。

[1]Yavarikia A，Amjad GG，Davoudpour k.The influence of tourniquet use timing of its release on blood loss in total knee arthroplasty[J].Pak J Biol Sci，2010，13(5)：24.

[2]郭明，張湘云．保鮮膜應(yīng)用于氣壓止血帶的體會(huì)[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，32（6）：147．