克氏針聯(lián)合鋼絲固定治療伸指肌腱止點(diǎn)離斷的臨床應(yīng)用

宗云龍，蔡衛(wèi)明，耿昌年，劉 遠(yuǎn)

（靖江市人民醫(yī)院手足外科，江蘇214500）

伸指肌腱分為五區(qū)，Ⅰ區(qū)肌腱損傷后會(huì)出現(xiàn)手指末節(jié)下垂不能伸直，又稱錘狀指或棒球指[1]。臨床常用的治療方法有石膏固定、支具固定、閉合穿針伸指位固定、鋼絲聯(lián)合橡膠圈墊固定、可吸收錨釘固定等。我科2015年1月—2018年4月使用克氏針聯(lián)合鋼絲固定治療21例伸指肌腱止點(diǎn)離斷，取得滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 伸指肌腱止點(diǎn)離斷患者21例，男性15例，女性6例，年齡19～65歲、平均38.8歲；均為單指伸指肌腱止點(diǎn)離斷，其中拇指2例、食指2例、中指4例、環(huán)指5例、小指8例；受傷時(shí)間1小時(shí)～1月，急診損傷15例、陳舊性損傷6例；閉合性損傷17例、開放性損傷4例；術(shù)前均行手指正側(cè)位X線片檢查，有6例合并末節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前2小時(shí)至30分鐘預(yù)防性使用抗生素。上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，上臂中上1/3處行氣囊止血帶驅(qū)血，常規(guī)消毒鋪單。于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作弧形或橫S形切口，切開皮膚，于腱周組織淺層銳性分離，掀開皮瓣，暴露離斷的伸指肌腱。切除肌腱斷端的瘢痕組織，如肌腱回縮較多，可于腕部切取薄層掌長(zhǎng)肌腱移植。以一枚直徑1.0～1.2 mm克氏針固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于輕度過伸位；采用直徑0.2～0.3 mm細(xì)鋼絲拉直，用5 mL注射器針頭引導(dǎo)鋼絲穿過伸指肌腱，鋼絲與肌腱兩側(cè)穿出處用5-0肌腱線“8”字縫合加固，防止肌腱撕裂。再以兩根5 mL注射器針頭引導(dǎo)鋼絲經(jīng)末節(jié)指骨基底部?jī)蓚?cè)從指端穿出，指端克氏針向掌側(cè)折彎呈“Z”形，牽拉鋼絲將伸指肌腱固定于止點(diǎn)處。如有撕脫性骨折，將骨折塊復(fù)位，收緊鋼絲后固定于克氏針折彎處。切口止血，生理鹽水沖洗后縫合。如開放性創(chuàng)面合并皮膚軟組織缺損，或指背皮膚挫傷無血供，術(shù)中應(yīng)清除無血供的皮膚，一期行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，注意觀察切口周圍皮膚血運(yùn)情況，如出現(xiàn)皮膚發(fā)紫可拆線減張，注意預(yù)防皮下血腫形成。術(shù)后2周左右拆線，克氏針及鋼絲釘?shù)捞幘凭?，預(yù)防釘?shù)栏腥?。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，3周后行近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，有撕脫性骨折者術(shù)后4周復(fù)查X線片。

2 結(jié) 果

術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口皮下血腫，拆線引流換藥后愈合，其余傷口均為一期愈合，無鋼絲及克氏針斷裂。術(shù)后6～8周拔除克氏針及鋼絲，X線片檢查見合并撕脫骨折均愈合，指導(dǎo)患者行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，逐漸開始行被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。21例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月，無肌腱再次斷裂，按照Dargen功能評(píng)定法[2]：優(yōu)12例，良7例，可2例，優(yōu)良率90.4%。

3 討 論

伸指肌腱止點(diǎn)離斷常因遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲暴力所致，閉合性損傷多因患者無意中戳傷導(dǎo)致。因伸指肌腱遠(yuǎn)端近止點(diǎn)處菲薄，容易發(fā)生斷裂，斷端常撕脫不整齊[3]。受傷早期表現(xiàn)為局部腫脹、輕度壓痛、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸受限，常被患者忽略。如不能及時(shí)治療，因屈肌腱的牽拉作用，隨時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲僵硬，繼而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患指功能及外觀。陳舊性損傷可出現(xiàn)肌腱回縮，受傷時(shí)間越長(zhǎng)治療效果越差，因此宜早期治療[4]。

伸肌腱止點(diǎn)撕脫后遠(yuǎn)端為末節(jié)指骨基底部背側(cè)，無法直接用肌腱線縫合。傳統(tǒng)治療如石膏托及支具固定、閉合穿針過伸位固定等存在固定效果不確切、肌腱易回縮等缺點(diǎn)[5]。同樣采用鋼絲牽拉伸肌腱止點(diǎn)、自指端穿出后以橡皮墊固定于指腹，因橡皮墊壓迫末節(jié)指腹皮膚，術(shù)后常出現(xiàn)局部劇烈疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)指腹皮膚受壓壞死[6]。2015年以來我科采用克氏針聯(lián)合鋼絲固定的方法，具有取材方便、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。利用克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于過伸位，鋼絲牽拉肌腱固定于止點(diǎn)，鋼絲穿出后固定于克氏針折彎處，固定效果可靠，避免使用石膏或支具的長(zhǎng)時(shí)間固定，解決了既往使用橡皮墊壓迫指腹引起疼痛及皮膚壞死等問題，后期克氏針及鋼絲可直接抽出，減少了手術(shù)并發(fā)癥。

注意事項(xiàng)：（1）因遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚較薄，手術(shù)宜采用弧形或橫S形切口，可避免破壞皮膚血供，防止術(shù)后皮膚壞死導(dǎo)致肌腱外露、感染。（2）宜選用1.0 mm或1.2 mm克氏針和0.2～0.3 mm鋼絲，不宜過粗，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨面，以克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于過伸 10°～15°位；（3）鋼絲不宜“8”字形穿過伸指肌腱，否則抽出時(shí)可能出現(xiàn)鋼絲絞鎖，引起二次損傷。鋼絲在肌腱兩側(cè)穿出處以5-0肌腱線縫合加固，可有效防止肌腱撕裂。（4）如肌腱缺損，不可強(qiáng)行牽拉以防止撕裂，可切取薄層掌長(zhǎng)肌腱或腕屈肌腱行肌腱移植。（5）克氏針及鋼絲去除時(shí)間一般為術(shù)后6～8周，有撕脫骨折者需定期復(fù)查X線片，待骨折愈合后再拔除克氏針及鋼絲；（6）因克氏針及鋼絲露于皮膚外，術(shù)后應(yīng)注意釘?shù)赖淖o(hù)理，預(yù)防感染，可用75%酒精消毒，每日1～2次；（7）拔除克氏針及鋼絲后逐步指導(dǎo)患者行指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，因伸指肌腱菲薄，不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重容易再次引起肌腱撕裂，導(dǎo)致末節(jié)不能伸直，避免過度被動(dòng)屈曲，功能鍛煉要循序漸進(jìn)，以防肌腱再斷裂。

總之，克氏針聯(lián)合鋼絲固定治療伸指肌腱止點(diǎn)離斷，具有取材方便、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，固定效果可靠，較手術(shù)并發(fā)癥少。