精神分裂癥心理社會康復(fù)：國內(nèi)研究十年回顧

孫 巖 趙 敏

抗精神病藥物治療在精神分裂癥的治療中起著非常有效的作用，并且是目前精神分裂癥治療的主要手段［1～3］。但是長期應(yīng)用抗精神病藥物治療會導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)、造成患者對治療的低依從性以及高概率的治療中斷［4］。同時抗精神病藥物治療對精神分裂癥的陰性癥狀的改善作用并不明顯，單純藥物治療對提高患者的生活質(zhì)量和生活功能也十分有限，精神分裂癥患者殘疾往往伴隨著他們的一生［5］。對精神分裂癥患者進行有效的藥物治療的同時應(yīng)聯(lián)合心理社會干預(yù)，有助于促進患者社會功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。國內(nèi)2010年一項匯集10個臨床中心的隨機化研究結(jié)果表明，對于早期精神分裂癥患者而言，藥物治療聯(lián)合心理社會干預(yù)有助于提高患者生活質(zhì)量、社會功能并且有效降低復(fù)發(fā)率、治療中斷率［4］。國外2009年一項針對精神分裂癥患者的臨床實效研究報道并推薦數(shù)種有循證依據(jù)并且在臨床實踐的心理社會康復(fù)干預(yù)模式，這其中包括8種有肯定證據(jù)的康復(fù)模式：（1）積極的社區(qū)治療（Assertive community treatment，ACT）；（2）支持性就業(yè)（Supported Employment，SE），相對于傳統(tǒng)的職業(yè)康復(fù)而言；（3）認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）；（4）基于家庭的精神健康服務(wù)（Family-Based Services）；（5）代幣行為治療（Token Economy）；（6）技能訓(xùn)練（Skills Training）；（7）酒精及其他物質(zhì)濫用的心理社會干預(yù)（Psychosocial Interventions for Alcohol and Substance Use Disorders）；（8）體重管理的心理社會干預(yù)（psychosocial interventions for weightmanagement）。以及其他幾種臨床證據(jù)相對不足但值得推薦的模式，包括：認知矯正（Cognitive Remediation）、同伴小組（Peer Support and Peer-Delivered Services）、藥物依從性干預(yù)（Interventions to Increase Adherence to Antipsychotic Medication）、新發(fā)精神分裂癥的早期心理社會干預(yù)（Psychosocial Treatments for RecentOnset Schizophrenia）［6］。近期也有文獻報道，心理社會干預(yù)的五種主要方法已被廣泛應(yīng)用于治療精神分裂癥，他們大多數(shù)在癥狀控制或降低嚴重程度，功能水平和／或復(fù)發(fā)率方面表現(xiàn)出令人滿意的中短期臨床療效。這些方法包括：認知療法（認知行為和認知矯正療法）、心理教育、家庭干預(yù)、社交技能訓(xùn)練以及積極的社區(qū)治療［7］。國內(nèi)學(xué)者對于國內(nèi)精神分裂癥患者的心理社會干預(yù)現(xiàn)狀進行了相關(guān)的報道，康復(fù)手段主要集中在家庭干預(yù)、行為治療、認知行為治療、認知矯正、社會技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)、心理教育等方面［8，9］。本文就以上幾種康復(fù)模式在國內(nèi)外的開展，尤其是近年來在國內(nèi)的進展情況進行相關(guān)的回顧。

1 認知行為治療

精神分裂癥的認知行為治療是幫助患者認識到想法、情感、行為之間的關(guān)系，并挑戰(zhàn)功能失調(diào)的想法從而改善情緒和行為的一種治療措施。精神分裂癥患者在接受足量的抗精神病藥物治療后，仍存在持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)輔以認知行為治療，從而減輕癥狀的嚴重程度，越來越多的證據(jù)支持認知行為治療精神分裂癥的有效性，對精神分裂癥患者的CBT的對照研究表明，認知行為治療有助于減輕精神分裂癥患者的陽性癥狀，同時還可以緩解陰性癥狀，對社會功能的改善也有作用［10］。英國國家臨床評定機構(gòu)（NICE）推薦指南中指出，每個精神分裂癥患者必須接受CBT和家庭干預(yù)，就像接受藥物治療一樣［3］。雖然精神分裂癥的認知行為治療有多種不同的形式，但他們都有著相同的部分—注重治療關(guān)系，以及心理教育在整個治療過程中的作用。國內(nèi)付兆燕等［11］從基本技術(shù)、針對妄想、幻覺、陰性癥狀的技術(shù)及針對復(fù)發(fā)的技術(shù)5個方面論述精神分裂癥CBT治療技術(shù)的應(yīng)用。由于資源和培訓(xùn)的有限性，對于精神分裂癥的認知行為治療出現(xiàn)了簡化版本，關(guān)于簡化形式的CBT是否會對患者療效存在影響，不同的研究有不同的意見，最近一項關(guān)于CBT在精神分裂癥患者中的應(yīng)用的薈萃分析并沒有足夠多證據(jù)支持簡化版本CBT和標準CBT在療效方面的差異［12］，隨著治療技術(shù)的進展，目前認知行為治療技術(shù)在早期的治療技術(shù)基礎(chǔ)上，將心理教育、角色扮演以及家庭作業(yè)技術(shù)貫穿在整個治療過程中，呈現(xiàn)出“綜合性”、“多元化”的訓(xùn)練特點［13］。

檢索國內(nèi)核心期刊近10年29篇文獻報道發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)對于認知行為治療精神分裂癥患者主要集中在患者癥狀、生活質(zhì)量、自我效能感、社會功能、自知力、認知功能、家庭負擔、抑郁情緒、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面的變化，并且都存在陽性的結(jié)果。干預(yù)對象覆蓋了社區(qū)慢性期或康復(fù)期患者、早期干預(yù)、危機干預(yù)。但縱觀看來，國內(nèi)在治療手段上尚缺乏相同統(tǒng)一的規(guī)范和標準，總體學(xué)術(shù)研究水平有待提高，這與付兆燕等［11］報道一致。

2 認知矯正

認知缺陷在精神分裂癥中常見，包括注意力 ／警覺性、信息加工速度、工作記憶、詞匯學(xué)習(xí)及視覺學(xué)習(xí)、推理、問題解決、社會認知等方面，它影響患者的工作、社會功能和對疾病的管理能力。認知矯正是對精神分裂癥患者神經(jīng)認知缺陷的一種基于證據(jù)的非藥物治療［14］，認知矯正專家工作組于2012年將精神分裂癥的認知矯正定義為一項基于行為訓(xùn)練的干預(yù)，用以改善認知過程（注意、記憶、執(zhí)行功能、社會認知或元認知）從而提高日常生活的功能。另外，由于認知缺陷與精神分裂癥患者的陰性癥狀密切相關(guān)，雖然改善陰性癥狀并非認知矯正的直接目標，但提高患者認知功能的同時也能間接促進陰性癥狀的改善［15］。

在過去的10年中，越來越多的隨機對照研究支持了認知矯正干預(yù)精神分裂癥認知功能障礙的效果。但方法有所不同，一些是通過訓(xùn)練感覺加工過程從而增加大腦感覺表征的精確度，其他則按照依次、分級地進行訓(xùn)練（如先是注意，然后記憶接著訓(xùn)練解決問題的方法），而另外一些則側(cè)重于獲取促進信息學(xué)習(xí)的策略［16］。在形式上，認知矯正可以分為手冊式矯正和計算機式矯正［17，18］，干預(yù)范圍主要涉及認知靈活性、工作記憶、計劃執(zhí)行功能、速度精度、注意、語言功能［23］。Wykes T等［19］一項包括2 104例被試的薈萃分析顯示，認知矯正的對整體認知和功能存在持久的療效［（n＝11）效應(yīng)大小 ＝0．43，95%CI＝0．18～0．67］，并且這種療效與采用何種矯正方式、矯正時間、是否應(yīng)用計算機進行矯正無關(guān)，而當患者癥狀穩(wěn)定時，認知矯正會更有效果。當認知矯正與其他康復(fù)聯(lián)合干預(yù)時，認知障礙的改善可以促進患者功能的改善，而當予以更加有針對性的其他精神康復(fù)時，患者的功能會有更明顯的提升。比如綜合心理治療（IPT），它從基礎(chǔ)的神經(jīng)認知功能開始，依次進行認知區(qū)分、社會知覺、言語交流、社會技能、人際交往中的問題解決五個等級的訓(xùn)練，Vita A等［20］的前瞻性對照試驗證明綜合心理治療對陰性癥狀和總體癥狀的嚴重程度、言語記憶、工作記憶及社會功能有顯著療效。

國內(nèi)最早對于認知矯正的報道見于2003年，近十多年來對于臨床研究的報道并不多。LU Hongbo等［21］于2012年報道在慢性精神分裂癥住院患者中輔以手冊式認知矯正治療，結(jié)果提示在藥物治療的基礎(chǔ)上，為期3個月的認知矯正治療對改善慢性精神分裂癥住院患者的認知功能及自知力比常規(guī)的工娛治療更為有效。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)出現(xiàn)基于計算機的認知矯正，廖力維等［22］于2016年報道對成人精神分裂癥患者予以計算機式認知矯正30次的訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者數(shù)字序列（正序）和Stroop詞語測試得分明顯提高，患者部分言語工作記憶和執(zhí)行抑制功能得到改善。另有學(xué)者對患者的社會認知進行了為期6周的簡短的計算機式認知矯正，通過改善患者對面部情感的識別間接改善了患者的社會功能［23］。Wykes T等［24］研究認為，專業(yè)的認知矯正輔以精神康復(fù)優(yōu)于純粹的普通訓(xùn)練。有學(xué)者將認知矯正（Cognitive Remediation Training，CRT）和個體化支持性就業(yè)（Integrated Supported Employment，ISE）相結(jié)合，雖然兩者在職業(yè)、臨床表現(xiàn)以及心理和神經(jīng)認知方面都有改善作用，但并沒有發(fā)現(xiàn)整合性就業(yè)模式聯(lián)合認知矯正相比單純整合性就業(yè)模式而言，有更進一步的促進作用［25］。

3 基于家庭的精神衛(wèi)生服務(wù)

家庭成員在患者的康復(fù)過程中扮演著重要的角色，在國內(nèi)，由于經(jīng)濟、文化、社會因素的多重影響，患者所需求的社區(qū)康復(fù)面臨著嚴峻的問題，患者出院后得不到有效的社區(qū)康復(fù)，家庭往往需要承擔患者康復(fù)的重任［26］。同時，精神分裂癥患者家庭存在功能狀況不良，較正常家庭而言存在親密度、過高或過低的情感表達、界限不清、過度控制和溝通不足等問題；而家庭功能狀況及支持系統(tǒng)不良可能對精神分裂癥發(fā)病及康復(fù)產(chǎn)生不利影響。

基于家庭的精神衛(wèi)生服務(wù)主要包含家庭心理教育和家庭心理治療兩個部分，這兩個部分既有重疊也有側(cè)重。有效的家庭干預(yù)內(nèi)容主要包括幾個重要元素：疾病宣教、危機干預(yù)、情感支持以及如何應(yīng)對疾病癥狀以及相關(guān)的問題。歷經(jīng)6～9個月的家庭干預(yù)能明顯降低復(fù)發(fā)率和再住院率，同時，對于患者本人以及家庭成員來說，家庭干預(yù)還能提高藥物治療依從性、緩解精神病性癥狀以及減少來自父母的壓力［7］。

家庭心理教育最初的目標是降低家庭成員高表達情緒作為預(yù)防復(fù)發(fā)的手段，但后來還關(guān)注社會角色功能以及家庭幸福感，家庭心理教育目前已被證明是最穩(wěn)定有效的治療方法之一。相關(guān)研究結(jié)果報告家庭心理教育可以將復(fù)發(fā)率降低到通常的50%～60%。治療發(fā)展至今已經(jīng)出現(xiàn)了多個應(yīng)用版本［27］。Okpokoro U等［28］一項納入4篇的Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尚不清楚短期的家庭干預(yù)（5次以下的會談，或者治療時程在3個月內(nèi)次數(shù)可以不限定）是否能降低療效，因為大部分的結(jié)果經(jīng)長期隨訪后皆不確定療效，但也提出不能因此拋棄短期家庭干預(yù)的重要性的提議。

國內(nèi)學(xué)者早在上世紀末本世紀初就有對精神分裂癥患者家庭干預(yù)的文獻報道［29］，隨著心理社會干預(yù)手段的多元化發(fā)展，家庭干預(yù)作為方法之一也從早期單純針對患者家屬的家庭教育，發(fā)展到作為干預(yù)模塊之一整合進入整體的服務(wù)需求［30～32］，對患者本人及家庭的影響也主要集中在提高生活質(zhì)量、回復(fù)社會功能、減少家庭負擔、降低復(fù)發(fā)率和再住院率等，這與國際上報道內(nèi)容一致。近年來國內(nèi)學(xué)者也有針對精神分裂癥患者家庭進行系統(tǒng)式家庭治療和家庭動力性治療的研究報道［33，34］，也取得了陽性的效果，如孫國英等［34］予門診精神分裂癥患者10～12次動力性家庭治療，發(fā)現(xiàn)與治療前以及對照組相比，12個月末陽性和陰性綜合征量表（PANSS）、臨床總體印象量表（CGI）及家庭功能量表（FAD）總分及因子分均有明顯差異。

4 社會技能訓(xùn)練

精神分裂癥患者的日常生活技能常常受損，這常常導(dǎo)致患者社會退縮和隔離，予以技能訓(xùn)練有利于提高患者的社會交往以及其他與社交功能相關(guān)的結(jié)果。社會技能訓(xùn)練通過行為訓(xùn)練（操作性條件反射和學(xué)習(xí)理論）的方式，教會患者如何表達他們的情緒和要求，使他們更有可能達到他們想要的目標從而滿足他們的需求。社會技能訓(xùn)練的內(nèi)容十分廣泛，其中最重要的內(nèi)容是人際交往訓(xùn)練，除此之外還有一些核心要素，包括：規(guī)范化行為訓(xùn)練、角色塑造及扮演、糾正性反饋、積極強化、解決問題技巧、家庭作業(yè)［35，36］。通過社會技能訓(xùn)練使患者社交、獨立生活的技能得到提高，因此社會技能訓(xùn)練對社會認知、功能或癥狀等因素產(chǎn)生影響。Morin L等［37］一項 Meta分析研究了22個 RCTs，其中包括1 521例精神分裂癥患者，發(fā)現(xiàn)技能訓(xùn)練項目在社會功能（ES＝0．52）和陰性癥狀（ES＝0．40）中產(chǎn)生中度的改善（ES＝0．40），并在1～2年的隨訪期內(nèi)降低了患者的住院率（ES＝0．48，0．52）。然而，社會技能訓(xùn)練對精神病性癥狀、復(fù)發(fā)率和認知功能等其他方面的影響并不一致。

國內(nèi)學(xué)者在1999年運用Liberman的社會獨立生活技能訓(xùn)練之一的藥物自我處置訓(xùn)練進行了精神分裂癥社交技能訓(xùn)練研究，結(jié)果顯示，社交技能訓(xùn)練有提高藥物依從性、改善陰性癥狀和提高社會功能的作用［38］。此后，項玉濤等［39］根據(jù)中國人文特征，對社區(qū)慢性精神分裂癥患者進行了進一步應(yīng)用，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括“藥物自我處置”“癥狀自我監(jiān)控”“重返社區(qū)技能”等，結(jié)果提示社交技能訓(xùn)練在提高藥物依從性、改善陰性癥狀、改善認知功能、提高社會功能、提高藥物治療依從性、減少復(fù)發(fā)和再住院率等方面均有積極作用。

近來，國內(nèi)一些研究更加注重技能訓(xùn)練和本土文化的結(jié)合（在國內(nèi)精神分裂癥患者家屬扮演著監(jiān)護人、照料者以及康復(fù)支持者的角色），如將社會技能訓(xùn)練與家庭教育和相結(jié)合，結(jié)果顯示，綜合干預(yù)3個月后患者精神癥狀明顯改善，社會交往技能明顯提高；干預(yù) 12個月時改善更為顯著［40］。國內(nèi)康瑞瑩［41］將社會技能訓(xùn)練和太極拳結(jié)合予慢性精神分裂癥患者的一項為期一年的隨機對照試驗結(jié)果提示患者陰性癥狀、生活質(zhì)量、藥物治療依從性都等得到了改善。

5 心理教育

心理教育被定義為一種以系統(tǒng)化的、結(jié)構(gòu)化的形式教授疾病和治療方面的信息，此外還包括情感方面的整合，從而使患者或其家庭能夠應(yīng)對疾?。?2］。心理教育不是簡單的信息傳遞，教育的核心內(nèi)容一是包括疾病的體征和癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)和疾病治療方面的信息；二是幫助患者找到疾病的意義，并對他們的患病經(jīng)歷采取建設(shè)性的態(tài)度；三是向他們提供有關(guān)疾病及其治療以及疾病管理方面的問題的解決策略和應(yīng)對技能的信息。在關(guān)系上，心理教育的提供者和患者及其家庭之間是一種協(xié)作性的關(guān)系，以共同促進患者更好的應(yīng)對疾病。因心理教育常常將患者家庭也作為干預(yù)對象，故而與之前提到的家庭干預(yù)擁有很多相似之處，但家庭干預(yù)更多的則是傾向于減緩患者和家庭共有的結(jié)果，例如減少家庭的負擔［37］。心理教育也有不同的適用階段，相對來說，心理教育的使用更適合處于疾病早期階段的患者。

用于評估心理教育效果的主要標準包括復(fù)發(fā)率、癥狀的嚴重程度、治療依從性、對疾病知識的掌握以及患者在社區(qū)內(nèi)的功能表現(xiàn)，此外還有內(nèi)在病恥感的改善報道［43］。心理教育干預(yù)措施在9、18個月的隨訪中降低了復(fù)發(fā)率或再入院率，有效的干預(yù)時間一般在12周左右，也有一些研究提示短期（6～8周）的干預(yù)也有效果，但相對來說缺乏更有說服力的證據(jù)。針對家庭進行的短期心理教育還有助于改善家庭的主觀負擔，對改善抑郁和焦慮有積極的影響，在低表達情感的家庭中作用尤為明顯。

國內(nèi)核心期刊對心理教育的報道初見于1994年，但近年來對心理教育的報道并不多，現(xiàn)有文獻報道中的結(jié)果與上述國際報道基本一致。

6 支持性就業(yè)

對于精神分裂癥患者而言，工作不僅僅是一種康復(fù)手段，也是患者回歸社會的重要目標之一，因為工作不僅可以為患者提供基本的生活保障，還可以使其獲得更多的社會支持，增加社會交往，提高患者的生活質(zhì)量和自尊心。

從上世紀中葉開始，以美國為代表的西方國家推動精神病院的去機構(gòu)化運動，呼吁把精神病患者從精神病院放回到社區(qū)，社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)不斷發(fā)展，呈現(xiàn)出多種形式的職業(yè)康復(fù)治療模式：從早期的庇護式就業(yè)，康復(fù)俱樂部，過渡性就業(yè)，到目前研究最多的支持性就業(yè)（Support Employment，SE）模式的出現(xiàn)，再到將支持性就業(yè)與其他多種康復(fù)手段整合的趨勢（如將支持性就業(yè)分別與社會技能訓(xùn)練、工作相關(guān)技能、認知行為治療、支持性教育、認知矯正等相結(jié)合），職業(yè)康復(fù)不僅僅只關(guān)注患者工作方面的康復(fù)，而更多傾向患者全面復(fù)元［44，45］。

支持性就業(yè)是一種不采用崗前培訓(xùn)而直接幫助患者快速安置競爭性就業(yè)崗位，并在患者就業(yè)同時給予有針對性的支持和幫助以幫助他們更好地保持工作的職業(yè)康復(fù)手段。個體化支持性就業(yè)（Individual Placement and Support，IPS），是目前研究最多的一種標準化支持性就業(yè)模式，相比較其他傳統(tǒng)的職業(yè)康復(fù)而言，其最主要的有效性是能幫助患者找到并維持競爭性工作，并且獲得良好的經(jīng)濟和職業(yè)滿意度，得到大量的循證醫(yī)學(xué)證明［46］。

我國除香港外，精神康復(fù)發(fā)展起步較晚，社區(qū)康復(fù)資源有限，以及社會文化等多種因素的影響，導(dǎo)致職業(yè)康復(fù)還停留在早期傳統(tǒng)階段。我國對支持性就業(yè)報道見于香港曾永康團隊［47］，大陸對支持性就業(yè)報到甚少，首次報到見于李達等［48］，將支持性就業(yè)服務(wù)應(yīng)用于門診經(jīng)藥物治療病情穩(wěn)定患者，結(jié)果提示精神分裂癥患者保持競爭性就業(yè)崗位的能力得到提高，就業(yè)率提高，同時對陰性癥狀的改善也有一定的療效。同一團隊Zhang GF等［49］將曾永康開發(fā)的整合式支持性就業(yè)模式（Integrated Support Employment，ISE）與單純支持性就業(yè)模式和傳統(tǒng)康復(fù)模式相比較進行的一項隨機對照試驗提示，相對于單純支持性就業(yè)模式和傳統(tǒng)性職業(yè)康復(fù)模式而言，ISE組患者就業(yè)率及維持工作時間高于其他兩組，對于患者職業(yè)成果之外的結(jié)局如生活質(zhì)量和工作滿意度等也有促進作用。

7 小結(jié)

隨著新型醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，越來越多的視角關(guān)注到精神分裂癥患者復(fù)元的部分。以上回顧了國內(nèi)外近年來對于精神分裂癥患者的心理社會康復(fù)技術(shù)，可見除藥物治療以外，聯(lián)合心理社會干預(yù)在多方面對于疾病的結(jié)局具有肯定的積極作用，然而由于不同的患者在神經(jīng)認知、社會認知、陰性癥狀以及功能表現(xiàn)不一，各種心理社會康復(fù)又各有針對性，因此康復(fù)前對個體進行有針對性的評估是更好開展康復(fù)的重要前提。

由于國內(nèi)經(jīng)濟文化、社會結(jié)構(gòu)、精神衛(wèi)生保健系統(tǒng)與國外不同，以及精神障礙保障福利體系的相對匱乏，導(dǎo)致國內(nèi)精神康復(fù)與其他國家存在一定差異，因此在現(xiàn)有循證依據(jù)和共識的情況下開發(fā)出符合國情的康復(fù)措施也十分必要，這些手段可以更多的傾向并符合現(xiàn)在國際上對于心理社會康復(fù)的整合和多元化趨勢。

為了改善精神分裂癥患者的長期療效，將來的治療策略應(yīng)該關(guān)注在風(fēng)險識別、早期干預(yù)、以人為本的治療上，同時將與家庭照料者的合作以及將以上有循證依據(jù)的心理干預(yù)納入服務(wù)當中［50］。