成功搶救HHS合并DKA及肺栓塞1例報(bào)道*

李 婭，楊孟雪△，孫博文，周 雪，許 潔，楊 波，張 旋，俞 捷，張 琴，何順梅，肖丹丹 ，龔其海（.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州遵義56000；.遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州遵義 56000；.遵義醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)藥理教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州遵義 56000）

高血糖高滲性綜合征（HHS）是2型糖尿病急性并發(fā)癥之一，是以嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙等為特征的臨床綜合征。HHS可能導(dǎo)致血液濃縮、高凝狀態(tài)、急性血栓栓塞等嚴(yán)重后果。本文報(bào)道1例HHS合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）及肺栓塞患者發(fā)病及搶救歷程，分析其發(fā)病機(jī)制及診斷要點(diǎn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

患者，女性，54歲，2018年2月20日因“口渴、多飲、多尿、體重下降2年，加重伴視物模糊8天”入院。2年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲（約3 000 mL/d）、多尿（約3 000 mL/d），體重下降約5 kg，無視物模糊，無肢端感覺異常，無腹痛、腹瀉，就診于其他醫(yī)院，血糖測(cè)定結(jié)果增高（具體不詳），診斷為“糖尿病”，予“二甲雙胍、阿卡波糖”治療（具體劑量、服用方法不詳），經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，未監(jiān)測(cè)血糖，自行停藥。入院8 d前，上述癥狀再發(fā)并加重，伴視物模糊、頭暈、惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，感上腹部燒灼痛，伴反酸、噯氣；入院2 d前，活動(dòng)后氣促及胸悶，無胸痛，無肢端麻木、冰涼，無全身皮膚瘙癢，無腹瀉、便秘交替，有頭暈，無頭痛，多次就診于其他醫(yī)院，具體診治過程不詳，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。

為進(jìn)一步診治就診于本院，以“糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”收入院。入院查體顯示，體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸頻率30次/分，血壓118/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；嗜睡狀，呼之能應(yīng)，對(duì)答切題，查體尚能合作，全身皮膚彈性差，顏面潮紅，口唇黏膜干燥，舌苔發(fā)紅，呼吸深大，呼氣中有爛蘋果味；雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音；心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，肋下未及肝脾，未觸及包塊，肝腎區(qū)無叩痛；顏面部及雙下肢凹陷性浮腫，四肢肌張力正常。輔助檢查結(jié)果如下。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)29.70×109L-1，紅細(xì)胞總數(shù)5.46×1012L-1，血小板 249×109L-1；經(jīng)積極補(bǔ)液后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 7.76×109L-1，紅細(xì)胞總數(shù) 3.95×1012L-1，血小板 104×109L-1。尿常規(guī)：尿葡萄糖 4+，酮體 3+。血糖代謝指標(biāo)：靜脈血糖56.11 mmol/L，空腹 C肽407.8 pmol/L，餐后2 h C肽82.3 pmol/L，糖化血紅蛋白12.6%，糖尿病自身抗體陰性。血滲透壓361 mOsm/kg。電解質(zhì)：鉀4.21mmol/L，鈉 141.76mmol/L，氯114.5mmol/L，鈣 2.02 mmol/L，磷 0.47 mmol/L，鎂 0.71 mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）105.8 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）16.3 mm Hg，pH 7.197，實(shí)際碳酸氫鹽（AB）6.2 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）9.1 mmol/L，堿剩余-19.8mmol/L，乳酸 1.20mmol/L，D-二聚體3.75μg/mL。腎功能：尿素 12.24 mmol/L，肌酐 117 μmol/L，尿酸774 μmol/L；經(jīng)補(bǔ)液治療后復(fù)查腎功能：肌酐 65 μmol/L，尿酸 329 μmol/L，尿酸 329 μmol/L。心肌酶：肌酸激酶（CK）235 U/L，肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）46 U/L，腦鈉肽（BNP）452.30 pg/mL。凝血功能正常；2 d后復(fù)查凝血功能提示纖維蛋白原水平升高，為4.41 g/L。雙下肢動(dòng)靜脈彩超探查未見明顯異常。下肢造影未見明顯血栓及栓塞。雙下肢多普勒血流圖檢查未見明顯血管狹窄或阻塞。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查：雙上肢及雙下肢末梢未見明顯周圍神經(jīng)病變。眼底檢查：雙眼底未見明顯糖尿病性視網(wǎng)膜病變。胸部CT血管成像（CTA）檢查：兩肺上葉及下葉少許肺動(dòng)脈分支栓塞。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速。胸部CT檢查：雙肺肺炎或間質(zhì)性病變，雙側(cè)多發(fā)支氣管狹窄。頭顱CT檢查：雙側(cè)基底節(jié)鈣化灶，其余顱腦組織未見明顯異常。診斷：“1.1 2型糖尿病、1.2 2型糖尿病酮癥酸中毒、1.3 2型糖尿病高滲高血糖綜合征；2.2型糖尿病伴眼并發(fā)癥、繼發(fā)性肺結(jié)核[雙上中下涂（-）]；3.初治并肺部感染；4.原發(fā)性高血壓（2 級(jí)，很高危險(xiǎn)組）；5.肺栓塞；6.腎前性腎功能不全；7.急性胃黏膜病變；8.高鉀血癥”。予補(bǔ)液、降糖、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、抗感染、制酸護(hù)胃、低分子肝素鈣、華法林抗凝等治療處理后，患者頭暈、口渴、多飲、多尿、咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔血，無胸悶、心悸、呼吸困難，雙下肢及顏面部水腫較前消退。病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討 論

HHS既往又稱高血糖高滲狀態(tài)或高滲性昏迷，是糖尿病較嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。HHS以嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙等為主要特征，是2型糖尿病最危險(xiǎn)、威脅患者生命的急性并發(fā)癥。感染是HHS最常見誘因。HHS病死率歷史上高達(dá)50%～60%，自胰島素應(yīng)用于臨床以來，HHS病死率有所下降，但發(fā)病率、住院率及病死風(fēng)險(xiǎn)依然很高[1]。研究報(bào)道，至少有33%的HHS入院患者發(fā)展為至少有1種并發(fā)癥，早期（入院后30 d內(nèi)）病死率較低（16%），但比DKA病死率高10倍左右[2]。HHS在2型糖尿病老年患者中最常見。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）老年HHS患者病死率為28%，患者死亡主要與急性呼吸循環(huán)衰竭有關(guān)[3]。HHS患者多處于高凝狀態(tài)，目前報(bào)道較多的并發(fā)癥包括亞臨床橫紋肌溶解癥[4]，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)危及生命的橫紋肌溶解癥誘發(fā)的急性腎功能衰竭[5]，血栓形成[6-7]，以及局部癲癇持續(xù)狀態(tài)、舞蹈病等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[8-10]。

肺栓塞亦稱肺血栓栓塞，是臨床急危重癥之一，其病死率高。急性肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳和后天因素之間的相互作用，病因主要包括心內(nèi)膜炎、心力衰竭或心房顫動(dòng)等心臟病，以及腫瘤、妊娠、分娩、骨折等因素。也有較為少見的病因，如跟腱斷裂修復(fù)后[11]、特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征[12]等。其中，HHS并發(fā)靜脈血栓及肺栓塞的報(bào)道國內(nèi)外均較少。

本文報(bào)道了1例HHS合并DKA及肺栓塞的診治、搶救經(jīng)過?；颊唠p下肢對(duì)稱性水腫，D-二聚體增高，雙下肢彩超檢查未探及血栓，但經(jīng)抗感染治療后，患者仍有咳嗽、心悸、氣促及胸悶，PaO2降低，經(jīng)肺動(dòng)脈CTA檢查得以確診，并經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)。

HHS合并肺栓塞的機(jī)制尚不完全清楚，可能與嚴(yán)重高血糖、脫水及酸中毒導(dǎo)致能量代謝障礙，血糖驟然升高、酸中毒、高滲狀態(tài)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)。同時(shí)，該例患者并發(fā)DKA，進(jìn)一步加重脫水，導(dǎo)致血液淤滯[13]；而且，患者入院早期處于昏迷狀態(tài)，病情較重，處于臥床狀態(tài)，血流緩慢，促進(jìn)了血栓的形成。有研究認(rèn)為，HHS患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)高于DKA患者，且均高于無并發(fā)癥的糖尿病患者[14]。有研究認(rèn)為，糖尿病不僅是肺栓塞常見的合并癥，還可能是其重要危險(xiǎn)因素，也是VTE及復(fù)發(fā)性深靜脈血栓形成（DVT）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15-17]。糖尿病和糖尿病微血管并發(fā)癥與總體或特發(fā)性VTE事件無關(guān)，但糖尿病高滲性患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，高滲性糖尿病住院患者在住院期間和出院后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。但也有研究認(rèn)為，糖尿病和糖尿病并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、酮癥酸中毒），并不是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。急性肺栓塞主要來源于DVT，是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。然而，該例患者雙下肢靜脈彩超探查及造影檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，推測(cè)血栓來自肺動(dòng)脈原位血栓的可能性較大，提示肺動(dòng)脈可能只是HHS所致血液黏滯的血管之一，其他受影響的包括冠狀動(dòng)脈、大腦血管、腸系膜血管。

肺栓塞患者較易漏診，可能與以下因素有關(guān)。（1）臨床表現(xiàn)缺乏特異性，典型的“胸痛、咯血、暈厥”三聯(lián)征同時(shí)表現(xiàn)在同一患者的情況并不多見；（2）肺栓塞大多來源于下肢靜脈血栓，當(dāng)下肢未探及血栓時(shí)，大多不會(huì)進(jìn)一步行肺動(dòng)脈CTA檢查，可能導(dǎo)致漏診；（3）雖然D-二聚體做為纖溶過程的重要標(biāo)記物，主要反映纖維蛋白溶解功能，栓塞時(shí)其水平升高，但心肌梗死、腦梗死、手術(shù)、腫瘤、感染及組織壞死等也可導(dǎo)致D-二聚體升高，缺乏一定的特異性，且部分肺栓塞患者盡管臨床表現(xiàn)明顯，但D-二聚體并不高，也易漏診。該例患得以及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，得益于考慮到HHS發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)高且經(jīng)積極抗感染治療后仍有咳嗽、心悸、氣促及胸悶，且D-二聚體升高，PaO2降低。

因此，在HHS患者診治過程中，應(yīng)警惕VTE，提前評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高?；颊咝桀A(yù)防血栓，必要時(shí)使用低劑量普通肝素或低分子肝素?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi)，應(yīng)密切隨訪，降低VTE發(fā)生率。尤其對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的患者，應(yīng)綜合考慮、深入分析，做到早診斷、早治療，以改善患者預(yù)后。