B型主動脈夾層治療進展

王勤寧, 李 旎，邵國豐

(寧波大學(xué) 醫(yī)學(xué)院， 浙江 寧波 315211)

B型主動脈夾層(stanford type B aortic dissection，TBAD)是一種心血管系統(tǒng)常見且表現(xiàn)兇險的疾病，其是主動脈弓、降主動脈壁發(fā)生致命的病理變化的結(jié)果。隨著經(jīng)驗逐漸積累、支架設(shè)計不斷改進，中國胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)得到了長足發(fā)展，由于創(chuàng)傷小、住院時間短、風(fēng)險系數(shù)低和技術(shù)成功率高等特點，在臨床上被廣泛推廣。盡管技術(shù)不斷進步，TBAD仍然是一種富有挑戰(zhàn)性的心血管急癥。

1 分類

傳統(tǒng)的DeBakey分型和Stanford 分型在臨床應(yīng)用中依然扮演著不可或缺的角色。Stanford分類法根據(jù)治療方案及預(yù)后差異等將主動脈夾層分為兩型，其中A型：升主動脈受累；B型：病變未累及升主動脈，約占30%[1]。上述兩種基于解剖的簡單分類方法對于TEVAR缺乏有效的指導(dǎo)作用，隨后提出的“3N3V”分型法[2]是基于破口位置、 數(shù)量以及破口與主要動脈分支的關(guān)系將主動脈以及雙側(cè)髂動脈分成6個區(qū)，根據(jù)有無重要血管分支分為“裸區(qū)”、“內(nèi)臟區(qū)”，此法對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈夾層具有積極意義?！癉ISSECT”分類法[3]將主動脈夾層的持續(xù)時間、夾層破口位置、主動脈受累程度、夾層病變范圍、假腔血栓化情況以及并發(fā)癥等6項納入評判標(biāo)準(zhǔn)，雖然分類更為復(fù)雜，但能指導(dǎo)臨床工作者準(zhǔn)確評估主動脈夾層的風(fēng)險，并制定出有效的治療方案。筆者希望未來的分類系統(tǒng)將夾層相關(guān)的基因遺傳學(xué)、血流動力學(xué)和主動脈壁生物力學(xué)等參數(shù)納入其中，以此更加全面體現(xiàn)出分類的科學(xué)性。

早期分類法將TBAD分為急性期與慢性期，前者發(fā)病時間不超過2周，超過2周即為慢性期。隨著手術(shù)時機選擇不同帶來的療效差異不斷顯現(xiàn)，越來越多學(xué)者提出亞急性期概念。相比急性期，亞急性期TEVAR術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減少[4]。部分學(xué)者通過分析國際主動脈夾層登記中心(International Registry of Acute Aortic Dissection, IRAD)數(shù)據(jù)庫1 815例患者生存曲線，將發(fā)病至手術(shù)時間分為4期[5]：超急性期(≤1 d)、急性期(2～7 d)、亞急性期(8～30 d)和慢性期(>30 d)。筆者回顧性分析寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院診斷為TBAD且接受TEVAR術(shù)患者相關(guān)資料，結(jié)果得出TEVAR術(shù)后早中期亞急性期組真、假腔主動脈重構(gòu)優(yōu)于急性期組，且更有利于假腔血栓形成及吸收，急性期組術(shù)后并發(fā)癥多于亞急性期組。筆者認(rèn)為對于未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的TBAD患者建議亞急性期行TEVAR。

2 TBAD治療

2.1 藥物治療

TBAD最常見危險因素是高血壓[1]，另外還包括動脈粥樣硬化、結(jié)締組織疾病(馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等)、遺傳性血管疾病(主動脈縮窄等)、減速性外傷、靜脈藥物濫用(可卡因、安非他命等)和醫(yī)源性因素(介入手術(shù)、心臟手術(shù)等)等?？v使TBAD病因復(fù)雜多樣，所有夾層患者都應(yīng)盡早積極藥物治療，旨在保證臨床和血流動力學(xué)穩(wěn)定性、延緩夾層病變進展。藥物治療包括降低血壓、控制心率、鎮(zhèn)痛和延緩主動脈擴張[6]、降低血管壁應(yīng)力和心室血壓變化速率(dp/dt)。但是單純藥物治療不能阻止夾層病變進展，患者藥物治療期間如突發(fā)血壓難以控制、疼痛反復(fù)發(fā)作或者器官缺血等急性改變時，則需要立即復(fù)查計算機斷層掃描血管造影(CTA)或者磁共振血管造影(MRA)，必要時緊急手術(shù)治療。

2.2 急性TBAD

2.2.1 復(fù)雜性TBAD：根據(jù)臨床表現(xiàn)不同將急性TBAD分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性，其中前者約占25%。當(dāng)出現(xiàn)主動脈先兆破裂(血胸、縱膈血腫等)、重要臟器灌注不足、疼痛反復(fù)發(fā)作、難治性高血壓、夾層早期瘤樣擴張和病變持續(xù)進展時應(yīng)考慮為復(fù)雜性TBAD。有研究[7-8]表明：TBAD患者合并急性腎衰、低血壓/休克、腸系膜缺血和下肢缺血等臨床表現(xiàn)時，病死率明顯增加。因此對于此類夾層需要在藥物保守治療基礎(chǔ)上盡早手術(shù)治療，首選TEVAR[9](Ia級推薦)，術(shù)后5年生存率可達84%[10]。相比腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，傳統(tǒng)開放手術(shù)病死率高(急性期高達20%[11])、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥多，目前不作為首選治療。開放手術(shù)主要適應(yīng)證：合并結(jié)締組織疾病、夾層A型逆撕和TEVAR術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(支架塌陷或移位、動脈瘺、血管移植物感染和夾層病變擴大等)。而TEVAR術(shù)可以通過封堵原發(fā)破口、恢復(fù)真腔血流循環(huán)、提高遠端血流灌注和促進假腔血栓化，達到主動脈重構(gòu)。一項多中心研究STABLE實驗[12]將86例患者根據(jù)發(fā)病時間分為急性期組(55例)、非急性期組(31例)，采用特殊支架(支架近端覆膜，遠端為裸金屬)治療復(fù)雜性TBAD，結(jié)果顯示30 d病死率為4.7%(4/86，其中二例死于腦卒中),1年、2年全因病死率分別為11.7%、15.3%(兩組無明顯差異)，2年隨訪數(shù)據(jù)顯示TEVAR治療復(fù)雜性TBAD擁有良好的早期臨床結(jié)果和主動脈重構(gòu)，但急性期組患者術(shù)后主動脈有擴張傾向，需要進一步觀察。筆者發(fā)現(xiàn)：STABLE實驗術(shù)前夾層累及左鎖骨下動脈患者達14例，術(shù)后出現(xiàn)腦中風(fēng)、截癱、脊髓缺血和短暫性腦缺血共計10例，可能與支架覆蓋左鎖骨下動脈有關(guān)。當(dāng)前對于夾層累及弓上分支是TEVAR面臨一大挑戰(zhàn)，對于左鎖骨下動脈處理尤為關(guān)鍵。目前認(rèn)為：當(dāng)出現(xiàn)近端錨定區(qū)不足或者封堵左鎖骨下動脈可能導(dǎo)致重要臟器缺血時需要采取左鎖骨下動脈重建。主要手術(shù)方法有雜交、開窗、煙囪和分支支架等。雜交手術(shù)改變主動脈弓正常解剖結(jié)構(gòu)，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，遠期療效有待進一步觀察。開窗手術(shù)難度較大，推廣困難，煙囪技術(shù)容易出現(xiàn)gutter內(nèi)漏、遠期支架內(nèi)閉塞發(fā)生率高。Castor單分支支架由于獨特的一體化設(shè)計，有效避免了支架移位及內(nèi)漏發(fā)生，在弓部重建方面具有良好的前景。尤其在單分支支架基礎(chǔ)上，在指定部位定制開窗，通過分支定位可以有效降低預(yù)開窗對位難度，可能是將來TEVAR治療多個弓上分支累及的主動脈夾層的一個治療方向。

目前，對于急性TBAD合并內(nèi)臟缺血處理仍然是棘手問題。其發(fā)生率大約7.1%，而院內(nèi)病死率高達30.8%[13]，手術(shù)包括介入治療和外科手術(shù)。隨著技術(shù)、器具發(fā)展，腔內(nèi)治療尤其支架開窗術(shù)在內(nèi)臟缺血領(lǐng)域應(yīng)用逐漸廣泛，但相關(guān)報道病死率差別較大[13-14]。由于缺乏多中心大樣本數(shù)據(jù)，目前尚無可靠證據(jù)指導(dǎo)內(nèi)臟缺血處理。

2.2.2 非復(fù)雜性TBAD：過去，非復(fù)雜性TBAD主要以藥物保守治療為主。同時瘤體持續(xù)擴大是單純藥物治療面臨的困境，最終大約有40%患者仍然需要介入治療[15]。越來越多證據(jù)證實TEVAR治療非復(fù)雜性TBAD切實有效[16]。INSTEAD試驗[17]將140例非復(fù)雜性TBAD根據(jù)治療意向隨機分為兩組，其中單純藥物治療組68例，腔內(nèi)修復(fù)+藥物治療72例。2年隨訪數(shù)據(jù)顯示：2年累積生存率、主動脈相關(guān)病死率無統(tǒng)計學(xué)差異，然而聯(lián)合治療組主動脈重構(gòu)(真腔擴張、假腔血栓化)達91.3%，明顯優(yōu)于單純藥物治療組19.4%。ADSORB[18]研究對于急性期非復(fù)雜性TBAD早期隨訪結(jié)果同樣顯示TEVAR相比單純藥物治療有著更好的主動脈重構(gòu)，但對于亞急性期治療效果未能涉及。而INSTEAD XL[19]試驗5年隨訪結(jié)果顯示：腔內(nèi)修復(fù)+藥物治療組與單純藥物治療組全因病死率(11.1%比19.3%，P>0.05)、主動脈相關(guān)性病死率(6.9%比19.3%，P<0.05)、夾層進展率(27.0%比46.1%，P<0.05)。值得注意的是，INSTEAD試驗納入患者發(fā)病時間2～52周，時間跨度較大，臨床療效差異顯著，結(jié)果有待進一步論證。目前認(rèn)為：對于非復(fù)雜性TBAD，當(dāng)瘤體直徑增大>50 mm、破口直徑>10 mm、假腔直徑>20 mm和瘤體持續(xù)擴張[15]時，可考慮TEVAR治療以避免后期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。雖然腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療非復(fù)雜性TBAD遠期療效確切，但其早期病死率高、再次手術(shù)率高等缺點依然存在。同樣，TEVAR帶來的術(shù)后A型逆撕、支架源性新發(fā)破口等特有并發(fā)癥的危險性并不亞于夾層本身，兩者發(fā)生率分別為3.17%，3.76%[20]，而超過9%[21]A型逆撕是由于支架尺寸過大造成，對于這些術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥我們同樣不能忽視。

2.3 慢性TBAD

相比急性TBAD，慢性TBAD往往真腔萎陷、內(nèi)膜片增厚明顯，TEVAR治療急慢性TBAD療效差異明顯[22]。目前對于慢性主動脈夾層的治療策略存在爭議。前瞻性群組實驗VIRTUE[23]的中期隨訪結(jié)果示：慢性期與亞急性期組TEVAR術(shù)后3年全因病死率分別為(24%比4%)、主動脈相關(guān)病死率(9%比4%)、主動脈破裂(4%比0%)以及再次介入率(39%比22%)，由此可見TEVAR術(shù)治療慢性TBAD未能取得滿意療效。另有報道[24]指出，TEVAR治療慢性TBAD圍術(shù)期病死率5%，1、2和3年的生存率分別為86%、82%和80%，但需要再次介入治療高達22%；開放手術(shù)圍術(shù)期病死率為8%，1年、2年和3年的生存率分別為82%、78%和75%。雖然兩者早期臨床療效相近，但缺乏長期隨訪記錄，TEVAR遠期療效不得而知。另有1項長達20年隨訪記錄顯示[25]，開放手術(shù)治療慢性TBAD 30 d病死率為8.6%，術(shù)后5、10和15年生存率分別是：72%、60%和49%。開放手術(shù)盡管早期病死率高，但由于其有效切除病變主動脈，遠期療效令人滿意，TEVAR治療慢性TBAD優(yōu)勢不明顯。慢性夾層遠端通常伴隨多處破口，根據(jù)不同位置破口處理方法也不盡相同，主要方法包括：雜交手術(shù)、直型覆膜支架、主動脈限制性裸架、多層裸支架、彈簧圈栓塞、封堵器、開窗技術(shù)、煙囪技術(shù)和分支支架等。雖然處理辦法豐富多樣，由于缺乏相關(guān)中遠期主動脈遠端重構(gòu)報道，國內(nèi)外專家尚未達成共識，筆者期待各類與遠端破口曠置觀察的對照研究的相關(guān)報道，以指導(dǎo)廣大臨床工作者正確處理遠端破口問題。

TEVAR治療TBAD前景光明，筆者希望后續(xù)研究可以根據(jù)原發(fā)破口位置、破口數(shù)量、真假腔直徑大小和夾層病變范圍等將TBAD患者進行細(xì)分，并確定TEVAR術(shù)后的臨床療效差異，以期達到個體化治療目的。隨著TBAD分類的不斷細(xì)化，其治療策略也在不斷更新。未來，隨著支架設(shè)計、藥物治療、外科手術(shù)和雜交技術(shù)的不斷改進，TBAD患者的臨床療效會進一步提高。

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