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    動力髖螺釘聯(lián)合三期辨證治療股骨頸骨折32例

    2018-02-14 03:02:58孫向毓張君偉
    西部中醫(yī)藥 2018年6期
    關(guān)鍵詞:股骨頸股骨頭螺釘

    孫向毓,張君偉

    慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院骨科,甘肅 慶陽 745000

    股骨頸骨折占全部骨折總數(shù)的3.58%,它常發(fā)生于老年人,近年來隨著老齡化問題的加重,其發(fā)病率日漸增高,臨床治療中存在骨折不愈合(15%左右)和股骨頭缺血壞死(20%~30%)2個主要問題[1]。隨著社會進(jìn)步,高能量損傷逐步增加,股骨頸骨折在中青年人群中的發(fā)生率也逐年增高[2]。對于股骨頸骨折采用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)至今仍存在爭議,多數(shù)學(xué)者認(rèn)同對老年移位的骨折患者宜采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,而對于60歲以下或無移位骨折者宜采用內(nèi)固定術(shù)治療,但存在骨折復(fù)位不佳、骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥[3]。近年來,筆者采用動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)聯(lián)合三期辨證治療32例股骨頸骨折患者,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 將2011年4月至2015年3月在慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院就診的64例股骨頸骨折患者隨機(jī)分為2組。觀察組32例,其中男19例,女13例;年齡26~81歲,平均52.1歲;受傷原因:摔傷12例,高處墜落傷9例,車禍傷8例,其他3例;Garden分型:Ⅱ型6例,Ⅲ型16例,Ⅳ型10例。對照組32例,其中男18例,女14例;年齡24~82歲,平均51.8歲;受傷原因:摔傷9例,高處墜落傷10例,車禍傷10例,其他3例;Garden分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型18例,Ⅳ型9例。2組患者性別、年齡、受傷原因、Garden分型等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入:1)經(jīng)X線片和CT確診為股骨頸骨折者;2)無明顯手術(shù)禁忌癥者;3)符合知情同意原則,并簽署知情同意書者。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除:1)合并其他部位骨折、脊柱損傷、胸腔臟器損傷、腹腔臟器損傷、泌尿系統(tǒng)損傷和其他并發(fā)癥者;2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;3)患有其他疾病影響肢體運(yùn)動、共濟(jì)功能及言語功能障礙,日常生活不能自理者;4)合并同側(cè)肢體重要血管神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征者;5)不能耐受手術(shù)者。

    1.4 治療方法

    1.4.1 對照組 入院后患肢行皮牽引或骨牽引,待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療。手術(shù)采用腰-硬聯(lián)合麻醉或全麻,取仰臥位,患側(cè)臀部墊高約15°,取股骨近端外側(cè)經(jīng)大粗隆切口,長約8~10 cm,依次切開皮膚、皮下組織、髂脛束,牽引復(fù)位,C形臂透視下觀察對位、對線滿意,若對位欠佳則于腹股溝區(qū)做一小輔助切口,切開關(guān)節(jié)囊,直視下探查骨折對位、對線情況,維持前傾角及外展角,在135°角度尺的引導(dǎo)下,保持前傾角于15~20°,于股骨大轉(zhuǎn)子下約2 cm處向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針,至股骨頭軟骨下方約0.5 cm處。平行于導(dǎo)針鉆入另1枚導(dǎo)針,再次透視正、側(cè)位,選取位置滿意導(dǎo)針以鉸刀開孔,絲錐攻絲,置入適當(dāng)長度鵝頭釘至股骨頭下方約0.5 cm處,裝適當(dāng)長度DHS鋼板,再次透視,確認(rèn)釘、板位置?;顒芋y關(guān)節(jié)做屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋活動,觀察骨折穩(wěn)定情況,若骨折欠穩(wěn)定,平行主釘擰入1枚空心螺釘。常規(guī)放置引流管,逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后預(yù)防感染、止痛及預(yù)防血栓等處理,術(shù)后48~72小時根據(jù)引流液情況拔除引流管,患肢保持外展30°中立位,麻醉清醒后指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉,術(shù)后常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片,6周后扶雙拐下床作患肢不負(fù)重活動,8周后根據(jù)X線片適當(dāng)承重行走,12周后扶單拐負(fù)重行走。術(shù)后定期復(fù)查X線片至骨性愈合。

    1.4.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上給予三期辨證治療。股骨頸骨折初期治宜活血化瘀、消腫止痛[4]。內(nèi)服和營止痛湯,藥物組成:赤芍9 g,當(dāng)歸尾 9 g,川芎 6 g,蘇木 6 g,陳皮 6 g,桃仁 6 g,續(xù)斷 12 g,烏藥 9 g,乳香 6 g,沒藥 6 g,木通 6 g,甘草6 g。1劑/d,水煎分服。外用云南白藥氣霧劑。中期治宜接骨續(xù)筋,和營生新[4-5]。選用桃紅四物湯,藥物組成:桃仁 10 g,川芎 10 g,當(dāng)歸 10 g,白芍10 g,生地黃10 g,紅花6 g。局部行中藥封包燙療(湖南健緣醫(yī)療科技有限公司創(chuàng)傷包)[6]、按摩手法,預(yù)防深靜脈血栓[7]。后期治宜補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、強(qiáng)筋骨。藥用生髓補(bǔ)血湯,藥物組成:熟地黃12g,白芍 9g,川芎 6g,當(dāng)歸 9g,紅花 5g,黃芪 9g,杜仲9 g,續(xù)斷9 g,牛膝9 g,五加皮9 g。同時行推拿、活動關(guān)節(jié)手法以防止關(guān)節(jié)粘連,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。

    1.5 觀察指標(biāo)

    1.5.1 臨床療效 根據(jù)骨折愈合情況、畸形、疼痛及功能的恢復(fù)情況評價臨床療效[8]。優(yōu):骨折愈合良好,無髖內(nèi)翻畸形,行走無痛,下蹲達(dá)到或接近正常范圍,功能恢復(fù)到骨折前狀態(tài)。良:骨折愈合良好,髖關(guān)節(jié)有輕度內(nèi)翻,患肢短縮<2 cm,行走無痛,不需要手杖支持,功能恢復(fù)接近正常。差:骨折愈合差,有重度髖內(nèi)翻畸形,髖關(guān)節(jié)疼痛,功能明顯受限。

    1.5.2 復(fù)位、愈合情況 所有患者在術(shù)后第2~3天復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線片,應(yīng)用Garden對線指數(shù)[9]按I~I(xiàn)V級評價骨折復(fù)位質(zhì)量。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,采用一般描述性分析和χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 復(fù)位情況 對照組Ⅰ級復(fù)位24例,Ⅱ級復(fù)位8例;觀察組Ⅰ級復(fù)位23例,Ⅱ級復(fù)位9例。2組復(fù)位情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 骨折愈合 骨折愈合時間觀察組為3~7個月,平均4.8個月;對照組為3~8個月,平均5.9個月。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3 臨床療效 術(shù)后1年觀察組優(yōu)26例,良4例,差2例,優(yōu)良率93.8%。對照組優(yōu)23例,良5例,差4例,優(yōu)良率87.5%。優(yōu)良率2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    股骨頸骨折的最佳治療方法是手法復(fù)位內(nèi)固定,只要有滿意復(fù)位,大多數(shù)內(nèi)固定方法均可獲得80%~90%的愈合率,不愈合病例日后需手術(shù)處理者僅占5%~10%,即使發(fā)生股骨頭壞死,亦僅1/3病例需手術(shù)治療。因此股骨頸骨折的治療原則應(yīng)是:早期無創(chuàng)傷復(fù)位,合理多釘固定,早期康復(fù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只適應(yīng)于65歲以上,GardenⅡ、Ⅳ型骨折且能耐受手術(shù)麻醉及創(chuàng)傷的干擾者[1]。1929年Smith-Petersen創(chuàng)用三刃釘治療股骨頸骨折;20世紀(jì)80年代,AO學(xué)會研制出應(yīng)用于治療股骨頸骨折的空心加壓螺紋釘,使骨折愈合率得到明顯提高[10];空心釘在臨床應(yīng)用時由于各種原因存在一定的失敗率。楊凱等[11]通過分析23例行空心加壓螺釘內(nèi)固定后失敗病例認(rèn)為空心加壓螺釘內(nèi)固定失敗主要同股骨頸骨折發(fā)生部位和移位程度、骨折的復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定的位置以及術(shù)后負(fù)重的時間相關(guān)。內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)的欠缺也是內(nèi)固定治療失敗的重要因素,多數(shù)螺釘?shù)那谐龊退蓜泳皇切g(shù)后立即發(fā)生,追問病史都可發(fā)現(xiàn)患者有過早負(fù)重或不恰當(dāng)?shù)男g(shù)后鍛煉,這和動力髖鋼板的原理存在差異,應(yīng)當(dāng)引起重視。DHS又稱Richard釘,具有加壓和滑動雙重功能,允許近端粉碎骨折塊壓縮,使骨折端自動靠攏并獲得穩(wěn)定,適用于股骨頸基底部及粗隆間骨折,文獻(xiàn)報(bào)告顯示出優(yōu)良的固定效果[12-13]。DHS具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、局部組織干擾小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),特別適合治療中青年患者。DHS的設(shè)計(jì)符合正常人體髖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn),結(jié)構(gòu)堅(jiān)固,有動力和靜力加壓的雙重功能,其通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘和有套筒的鋼板將股骨頭頸段與股骨干固定為一體,能使骨折兩端緊密嵌插,早期動態(tài)刺激骨折端,促進(jìn)骨癡生成,減少不愈合率,使患者較早地負(fù)重活動和有效地防止髖內(nèi)翻[14]。

    股骨頸骨折老年患者較多,相對體質(zhì)虛弱,不能照搬骨折三期用藥方法,臨床治療時應(yīng)始終把握“整體觀念、辨證施治”的基本原則,細(xì)心觀察全身和局部的病理反應(yīng),也要把防治并發(fā)癥放在重要位置,正確處理扶正和祛邪的關(guān)系來辨證施治。髖部骨折肺栓塞發(fā)病率高,老年股骨頸骨折患者術(shù)后早期易出現(xiàn)下肢DVT,栓子脫落可造成肺、腦栓塞而危及生命。因此,早、中期應(yīng)注重活血通絡(luò)藥物內(nèi)服,局部配合中藥燙療、按摩手法,促進(jìn)下肢靜脈回流,防止下肢DVT形成;后期宜行推拿、活動關(guān)節(jié)手法,達(dá)到防止關(guān)節(jié)粘連、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)目的。

    綜上所述,DHS內(nèi)固定聯(lián)合中醫(yī)三期辨證治療股骨頸骨折,具有手術(shù)操作簡單、固定牢靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn),是較理想的內(nèi)固定方式。

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