精神疾病防治康復一體化管理模式探討

楊雀屏，潘兆麟姚建軍馮 為，李世明

（1無錫市精神衛(wèi)生中心社會防治辦公室；2院長辦公室，江蘇 無錫 214151）

隨著人類社會經濟的發(fā)展，人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快，慢性病已經成為21世紀全球最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一。慢性病需要長期而系統的干預治療［1］。近年來，國家在疾病防控，特別是在慢病防控方面做了大量的工作和探索，在一些常見病如糖尿病和高血壓病等慢病的防控方面，取得了一些成效，但是對于一些專業(yè)要求較高的疾病如精神疾病的防控，干預效果并不明顯，精神疾病的發(fā)病率越來越高。中國成人精神障礙的患病率已達到17.5%［2］，精神疾病在我國疾病總負擔的排名中居首位［3］。據世界衛(wèi)生組織（WHO）推算，預計到2020年中國神經精神疾病負擔將上升至疾病總負擔的四分之一。面對如此嚴峻的精神疾病防治形勢，如何充分利用我國的精神衛(wèi)生資源，滿足人們對精神衛(wèi)生服務日益增長的需求，迫切需要探索出一條適合我國國情的精神疾病綜合干預理念和管理模式。

1 我國精神衛(wèi)生防治工作現狀與問題

1.1 疾控及基層醫(yī)療機構?？茦I(yè)務能力不足，精防工作無法開展到位

由于精神疾病的特殊性，精神科?？菩砸筝^高，未經過長期系統精神科專業(yè)學習及臨床實踐的社區(qū)醫(yī)生難以掌握專業(yè)的精神衛(wèi)生知識，無法為患者提供高質量的精神科治療和康復服務。普通的基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)生及疾控的公衛(wèi)醫(yī)生，也難以為社區(qū)精神疾病患者提供醫(yī)療服務，無法真正有效的管理患者。

1.2 社區(qū)精神衛(wèi)生服務的管理機制不完善

精神?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構互不統屬，在開展合作、信息溝通、互補互利時缺乏相應的引導性政策［4］；再次，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間組織構架松散，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作主動性不夠等因素［5］，均影響了精神衛(wèi)生服務的有效運行。

1.3 財政經費不足，弱勢精神病患者救治力度不強

精神衛(wèi)生問題是公共衛(wèi)生問題，也是社會問題，重視和處理它們，即是政府的職責，也是全社會成員的義務。特別對于重性精神障礙患者，既需要及時治療，緩解其癥狀，也需要持續(xù)康復，盡最大可能幫助他們提高生活質量，回歸社會。由于精神疾病的高復發(fā)率，如果缺乏完善的社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系，很多患者出院后，如未得到專業(yè)的康復幫助，會很快復發(fā)再次入院，造成“旋轉門”現象［6］，加大醫(yī)療負擔的同時也并不利于患者康復。因此，他們需要得到政府和社會的關愛，但經費問題是制約精神衛(wèi)生發(fā)展的老問題。

1.4 精神衛(wèi)生知識普及化不夠，社會偏見依然嚴重

現階段我國的精神衛(wèi)生知識尚沒有得到普及。據2009年公布的數據，全國精神衛(wèi)生知曉率尚不到50%，大多數人對精神疾病的認識不足。此外，一些患者和家屬害怕因為“精神病”而受到歧視，即便了解一些精神疾病的相關知識，認識到疾病的性質，多數人也寧可忍受痛苦而不愿去找精神科醫(yī)生尋求幫助，最終延誤了治療，使許多精神病人病情加重。少數精神病患者甚至因為沒有得到及時有效的精神科治療而出現暴力行為。盡管這些現象發(fā)生的比例很小，但在社會上造成了不良的影響，由此加深了人們對精神病患者的偏見，甚至有“談精神病色變”的趨勢。社會對精神疾病的負性態(tài)度和對精神疾病患者的潛在破壞行為感到害怕，影響了精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及患者和其家人尋求治療的意愿。

2 建立以?？漆t(yī)院為依托的“防治康一體化”的新型管理模式的建議

2.1 發(fā)揮專科醫(yī)院技術優(yōu)勢，成立市級精神疾病防控機構

衛(wèi)生行政部門可將公共衛(wèi)生醫(yī)療機構的精神疾病預防控制分機構設在精神?？漆t(yī)院，鼓勵并協助精神專科醫(yī)院發(fā)揮專業(yè)技術優(yōu)勢，擔負精神衛(wèi)生領頭和導向作用，協助衛(wèi)生行政部門做好全市的精神衛(wèi)生規(guī)劃、承擔精防管理及技術指導雙職能。在全市精神衛(wèi)生工作中獻計獻策，出人出力，并突破精神?？漆t(yī)院的圍墻，將精神衛(wèi)生服務由?？茩C構向社區(qū)診療、康復機構延伸，構建精神衛(wèi)生服務網絡，探索建立以?？漆t(yī)院為依托“防治康一體化”的新型管理模式，積極協調精防網絡成員單位相關工作，使有限的精神衛(wèi)生資源獲得更有效的利用，真正實現患者的全病程管理。

2.2 探索多種付費方式，推廣社區(qū)精神衛(wèi)生服務

社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務是政府為了實現居民“病有所醫(yī)”，作為一項公共產品向社區(qū)居民提供的，具有一定福利性、社會公益性體現的基本公共服務中的一項重要內容。其中精神衛(wèi)生服務又是社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務中的重要一環(huán)。絕大多數的精神疾病患者最終都要回歸家庭，在社區(qū)中生老病死，而不是在精神病醫(yī)院里。在社區(qū)中接受治療和康復服務，不僅能大大減輕患者家庭的經濟負擔，也能有利于患者改善生活質量，恢復社會功能。社區(qū)是名副其實的精神衛(wèi)生服務的第一線。

各級政府和部門應支持并鼓勵精神衛(wèi)生專業(yè)機構提供社區(qū)服務，并給予相應的補貼，使他們的工作人員愿意為社區(qū)醫(yī)生、為患者家庭提供相應的指導和幫助?？蓢L試探索一種精神衛(wèi)生服務整合模式，即在精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機構領導下，通過跨學科團隊和專業(yè)配備，為特定區(qū)域內所有患者提供從醫(yī)院到社區(qū)的一體化預防、診斷、治療、康復及回歸社會等服務，從而真正做到服務的連續(xù)、無縫和全覆蓋。此外，要采取激勵機制，鼓勵專業(yè)機構的醫(yī)生常駐社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心，為社區(qū)中的精神疾病患者提供精神衛(wèi)生服務。同樣，精神衛(wèi)生專業(yè)機構要發(fā)展，必須適應精神衛(wèi)生服務未來向社區(qū)發(fā)展的方向。

2.3 加大對精神衛(wèi)生事業(yè)的財政投入

精神疾病的防治具有明顯的外部性，精神病人是一種特殊的疾病群體，反復的發(fā)病不僅造成本身精神殘疾，同時一些病人受精神癥狀的支配，往往沖動傷人、毀物，這類病人一旦得不到及時的治療，流動于社會，將影響社會的治安穩(wěn)定，威脅人民群眾的生命財產安全。因此精神衛(wèi)生服務的滿足與否，小到關系著精神病人及其家庭的幸福，大到影響社會的穩(wěn)定，精神衛(wèi)生服務應該被定性為公共衛(wèi)生服務的范疇，政府應該負責解決涉及的系列問題，比如加大對精神衛(wèi)生事業(yè)的投入，在精神衛(wèi)生防治機構的建設、大型醫(yī)療設備的購置、精神疾病的科研以及社區(qū)精神衛(wèi)生服務防治等方面都應投入專項經費，以保證全市精神衛(wèi)生工作的健康發(fā)展。應根據轄區(qū)經濟發(fā)展的水平以及精神衛(wèi)生的實際需求，逐年加大精神衛(wèi)生工作經費的投入。

2.4 普及精神衛(wèi)生知識，消除社會偏見

和軀體疾病一樣，長期罹患精神疾病不僅造成病人自身軀體、心理、精神等方面的折磨，對于其家庭也是長期的折磨，許多家庭因病致貧。精神病人是疾病的受害者，他們渴望人們的理解和幫助。許多精神病人若及時接受治療可以重返社會，像正常人一樣學習、工作、生活。精神疾病防治康復工作的難點不在于工作本身，而在于普通人群對心理健康知識和精神疾病預防知識的知曉程度。只有加大公眾精神衛(wèi)生知識的普及與認識，才可能逐漸消除社會偏見，才可以為精神疾病患者及時、更好的治療提供良好的環(huán)境。然而公眾對精神疾病患者的偏見由來已久，消除這種社會偏見是政府的一項長期任務，也是每一位精神科專業(yè)人員傾畢生精力探討的一個大課題。

針對公眾對精神疾病患者偏見的危害性及嚴重性，各精神衛(wèi)生專業(yè)機構及各精神科學會要積極主動地開展精神衛(wèi)生宣傳和咨詢服務，面向社會大眾，利用各種渠道、方式積極宣傳精神衛(wèi)生知識。政府有關部門和大眾傳播媒介及各宣傳單位應免費提供宣傳版面，積極開展精神衛(wèi)生宣傳工作，尤其是覆蓋面廣、群眾喜聞樂見的廣播、電視等媒介應積極提供公益宣傳服務。通過宣傳，使廣大群眾知道精神心理問題是每個人的一生中都可能會患上的疾病，它是重要的公共衛(wèi)生問題，正確認識這些疾病其實是可以治療的，遇到類似心理問題時應當及時求助正規(guī)的精神衛(wèi)生機構。通過提高公共對精神衛(wèi)生知識的知曉率，消除傳統陋習觀念對精神疾病患者的歧視與偏見，倡導全社會都來關心愛護和幫助精神病患者，為其融入社會創(chuàng)造良好的環(huán)境。

3 善待討論解決的問題

精神疾病從預防、治療到康復是一連續(xù)的過程，需要建立一種貫通?？菩l(wèi)生服務、初級衛(wèi)生服務，甚至是到患者家庭照料的系統化投入、保障和分配機制。因此，許多發(fā)達國家都在進行資源整合。整合的要素不但是可用于精神衛(wèi)生服務的各種資源（不同政府部門與組織、不同資金來源和不同投入方式），還有不同服務模式（住院治療與社區(qū)康復，藥物治療與心理治療），資金投入與效果評估的整合（建立有效的經濟激勵機制）等。

3.1 需探索建立激勵機制，鼓勵精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構的精神科醫(yī)生主動愿意加入到社區(qū)精神衛(wèi)生服務中，使患者在社區(qū)能夠接受專業(yè)的治療和康復訓練。

3.2 需探索精神衛(wèi)生服務投入和保障機制，以及資金在服務體系內的合理分配，也是精神衛(wèi)生服務要考慮的一個重要問題。

［1］ 秦江梅.中國慢性病及相關危險因素流行趨勢、面臨問題及對策［J］.中國公共衛(wèi)生，2014，30（1）：1-4.

［2］ Phillips M R，Zhang J，Shi Q，et al.Prevalence，treatment，and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-05：an epidemiological survey.［J］.Lancet，2009，373（9680）：2041.

［3］ WHO.The global burden of disease：2004 update［M］.Geneva：World Health Organization，2008.

［4］ 許 剛.政府監(jiān)管下的三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構互動研究——以無錫市為例［D］.上海：上海師范大學，2014：5-10.

［5］ 劉 霞，劉 萍，何夢喬.我國公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作模式的比較與分析［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31（05）：13-16.

［6］ 周燕玲，寧玉萍，何紅波.反復住院的精神分裂癥患者住院周期特征［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2014，24（1）：59-60.

［7］ 謝 斌.整合資源化解“精神”難題［J］.中國醫(yī)院院長，2010，5（17）：47-49.