從考核機(jī)構(gòu)角度談醫(yī)師定期考核中存在的問(wèn)題及完善路徑

鄭 宇

（江蘇省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 南京 210009）

醫(yī)師定期考核是醫(yī)師進(jìn)入臨床工作后日常監(jiān)管的重要內(nèi)容，是提升醫(yī)師隊(duì)伍質(zhì)素、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要手段。早在二十世紀(jì)，國(guó)外已經(jīng)普遍建立了完善的類似醫(yī)師定期考核制度。在美國(guó)，各類醫(yī)師委員會(huì)以“再認(rèn)定”的方式開(kāi)展類似醫(yī)師定期考核，強(qiáng)制要求醫(yī)師每隔7至10年進(jìn)行再次認(rèn)定，以維持醫(yī)師資格。英國(guó)醫(yī)師定期考核是通過(guò)醫(yī)師參與“英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度”和“持續(xù)專業(yè)發(fā)展項(xiàng)目”來(lái)實(shí)現(xiàn)的［1］。法國(guó)、德國(guó)等西歐國(guó)家是以繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的方式完成醫(yī)師的定期評(píng)估和考核的［2］。

2007年2月，原衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)師定期考核管理辦法》，規(guī)定從2008年開(kāi)始組織醫(yī)師定期考核工作，每2年實(shí)施一次。2010年10月，原江蘇省衛(wèi)生廳出臺(tái)了《江蘇省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》，并于2015年3月修訂后正式施行。由于我國(guó)醫(yī)師定期考核制度起步較晚，配套制度不夠完善，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)比較缺乏，在具體實(shí)施過(guò)程中暴露出各種各樣的問(wèn)題。

1 醫(yī)師定期考核存在的問(wèn)題及原因分析

1.1 重視程度不高，考核開(kāi)展不順暢

由于醫(yī)師定期考核在我國(guó)屬于新生事物，廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師對(duì)考核缺乏正確認(rèn)識(shí)，造成部分機(jī)構(gòu)和個(gè)人對(duì)考核工作不夠重視。在考核機(jī)構(gòu)層面，考核工作涉及醫(yī)師注冊(cè)部門、人事管理部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門、各相關(guān)科室環(huán)節(jié)和人員，其中任何一個(gè)部門或環(huán)節(jié)出現(xiàn)不夠重視、認(rèn)識(shí)不清的情況，都將影響醫(yī)師定期考核的順利開(kāi)展［3］。

雖然考核機(jī)構(gòu)都按照要求成立了考核委員會(huì)和考核辦公室，但大部分考核辦公室并沒(méi)有專職人員編制，通常都是由醫(yī)師注冊(cè)部門抽調(diào)人員兼職，只在考核當(dāng)年臨時(shí)負(fù)責(zé)考核組織工作，考核工作易受其他工作影響，考核推進(jìn)力度略顯不足；在制度層面，醫(yī)師定期考核內(nèi)容與人事部門主導(dǎo)的內(nèi)部人事管理和紀(jì)檢監(jiān)察部門主導(dǎo)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核有重復(fù)和交叉，個(gè)別部門開(kāi)展考核工作并不十分積極；在執(zhí)行層面，部分科室和醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)清醫(yī)師定期考核的重要性，認(rèn)為考核增加了日常工作負(fù)擔(dān)，考核的主動(dòng)性、自覺(jué)性不強(qiáng)，對(duì)待考核存在“敷衍了事”的心理。

1.2 配套制度缺失，考核細(xì)則不明確

江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前開(kāi)展醫(yī)師定期考核依據(jù)的是《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《江蘇省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則》。在實(shí)際考核過(guò)程中，由于考核機(jī)構(gòu)理解不同、條件不同等原因，存在著配套制度不夠完善，考核標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為，雖然《考核評(píng)價(jià)表》基本涵蓋醫(yī)療診療主要項(xiàng)目，但其未根據(jù)執(zhí)業(yè)類別、范圍對(duì)考核醫(yī)師進(jìn)行細(xì)分，不同臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)師共用一個(gè)考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際考核中部分指標(biāo)主觀成分較大，考核的客觀性易受影響；其次，《考核評(píng)價(jià)表》未對(duì)醫(yī)療工作時(shí)間、醫(yī)療工作數(shù)量、醫(yī)療工作質(zhì)量等考評(píng)指標(biāo)進(jìn)行具體量化，影響了考核開(kāi)展的公平性和可操作性，不利于考核機(jī)構(gòu)開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)；對(duì)于普通醫(yī)師而言，《考核評(píng)價(jià)表》沒(méi)有明確醫(yī)師在考核周期內(nèi)需完成的工作目標(biāo)，醫(yī)師無(wú)法按照制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)去努力，存在為考核而考核的情況，無(wú)形中增加了考核工作量，影響了考核效能和制度執(zhí)行。

1.3 監(jiān)管定位不清晰，考核作用不明顯

在實(shí)際工作中，由于醫(yī)師定期考核組織形式以考試為主、以日常行為和工作記錄為輔，考核機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在具體操作中常常只注重考核結(jié)果而忽略了考核過(guò)程，容易出現(xiàn)“平時(shí)積累基本忽視，一到考核忙于應(yīng)付”的現(xiàn)象，醫(yī)師定期考核制度在醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管體系中的定位并不清晰。

部分考核機(jī)構(gòu)將考核工作定位為一種兩年一個(gè)周期的集中在一個(gè)時(shí)間段的運(yùn)動(dòng)式管理活動(dòng)，個(gè)別機(jī)構(gòu)甚至無(wú)法區(qū)分醫(yī)師資格考試、職稱考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及醫(yī)院內(nèi)部“三基”考試之間的關(guān)系，將醫(yī)師定期考核簡(jiǎn)單的理解為重復(fù)考試，存在以考試代考核的現(xiàn)象［4］。部分醫(yī)師對(duì)醫(yī)師定期考核認(rèn)識(shí)不清，忽視了醫(yī)師定期考核制度所要解決的核心問(wèn)題，將考核簡(jiǎn)單的等同于兩年參加一次考試或兩年撰寫(xiě)一次述職報(bào)告。醫(yī)師定期考核在日常監(jiān)管中發(fā)揮作用不明顯，考核工作存在“搞形式、走過(guò)場(chǎng)”的情況，從而違背了醫(yī)師定期考核制度建立的初衷。

1.4 考核組織低效，信息化水平低

《江蘇省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則》第二十八條規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)師定期考核系統(tǒng)，考核機(jī)構(gòu)或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時(shí)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)客觀獲取相關(guān)信息，并及時(shí)錄入系統(tǒng)?？墒?，兩年一次的醫(yī)師定期考核，對(duì)于考核機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是額外增加的工作，在既沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注又沒(méi)有資金支持的情況下，部分機(jī)構(gòu)采取了“能簡(jiǎn)則簡(jiǎn)，能省則省”的原則，考核組織低效，信息化建設(shè)水平較低，部分考核機(jī)構(gòu)甚至沒(méi)有專門的信息化考核系統(tǒng)。醫(yī)師定期考核是建立在對(duì)醫(yī)師考核周期內(nèi)醫(yī)療活動(dòng)完成情況、業(yè)務(wù)水平體現(xiàn)以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，需要平時(shí)對(duì)醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中各種數(shù)據(jù)，如門診人次、住院人次、手術(shù)人次等信息進(jìn)行客觀公正的收集整理和分析。由于缺少考核信息系統(tǒng)，部分考核機(jī)構(gòu)日?？己藬?shù)據(jù)收集沒(méi)有信息化手段支撐，部分信息的采集仍然依靠醫(yī)師自行填報(bào)，大量考核數(shù)據(jù)只能采用人工方式收集，工作效率低下，影響了醫(yī)師定期考核的順利開(kāi)展。同時(shí)，由于數(shù)據(jù)收集存在主觀因素影響，考核的公正性、客觀性也不能得到保證。

2 完善醫(yī)師定期考核制度的路徑探索

2.1 明確各級(jí)職責(zé)，細(xì)化考核指標(biāo)

首先各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要提高對(duì)醫(yī)師定期考核的重視程度，把醫(yī)師定期考核納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管體系，將人事部門的年度考核、醫(yī)師注冊(cè)部門的定期考核和紀(jì)檢監(jiān)察部門的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)合起來(lái)［5］，建立考核機(jī)構(gòu)內(nèi)部統(tǒng)一的聯(lián)合考核體系，促進(jìn)各部門形成合力，使醫(yī)師定期考核在提高醫(yī)師素質(zhì)、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面真正發(fā)揮效用。

對(duì)考核機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，首先要成立由最高領(lǐng)導(dǎo)親自參加，醫(yī)師注冊(cè)部門、人事部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)人和考核專家組成的醫(yī)師定期考核委員會(huì)，成立常設(shè)醫(yī)師定期考核辦公室并安排專人負(fù)責(zé)日?？己斯ぷ鳎黄浯?，考核機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合上級(jí)部門有關(guān)法律法規(guī)，制定既符合上級(jí)規(guī)定又適合本單位實(shí)際的考核實(shí)施細(xì)則，明確各部門職責(zé)和分工，細(xì)化考核指標(biāo)，為不同類型醫(yī)師制定獨(dú)立的考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)可以量化的指標(biāo)根據(jù)歷年平均水平給出合理數(shù)值區(qū)間，確?？己顺绦蚬⒐?，考核結(jié)果客觀、準(zhǔn)確；最后，要注重發(fā)揮科室一級(jí)部門的主觀能動(dòng)性，明確科室在醫(yī)師定期考核中的地位、職責(zé)和作用，賦予科室更多的考核職能和責(zé)任，推動(dòng)考核在基層真正落實(shí)。

2.2 提高工作效率，加強(qiáng)考核信息化建設(shè)

醫(yī)師定期考核信息系統(tǒng)作為醫(yī)師定期考核制度信息化建設(shè)的基礎(chǔ)，可以提高醫(yī)師定期考核工作效率，對(duì)建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理體系具有重要意義?？己藱C(jī)構(gòu)要更新傳統(tǒng)觀念，結(jié)合自身實(shí)際建設(shè)考核信息系統(tǒng)，使考核數(shù)據(jù)的收集整理和分析成為一項(xiàng)日?；ぷ?，確保醫(yī)師定期考核在醫(yī)師準(zhǔn)入后監(jiān)管中發(fā)揮積極作用。

考核機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)考核信息化建設(shè)，將醫(yī)師醫(yī)療活動(dòng)完成情況、業(yè)務(wù)水平等納入考核信息系統(tǒng)管理，以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式自行抓取例如門診人次、住院人次、手術(shù)人次等可以量化的數(shù)據(jù)，建立醫(yī)師在考核周期內(nèi)各類數(shù)據(jù)詳細(xì)檔案，完整、客觀的反映醫(yī)師日常工作，最終形成日?？己藬?shù)據(jù)，為醫(yī)師定期考核打好基礎(chǔ)。另一方面，考核機(jī)構(gòu)應(yīng)以聯(lián)合視角審視和利用現(xiàn)有的醫(yī)師管理信息系統(tǒng)，將醫(yī)師定期考核系統(tǒng)同醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)系統(tǒng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)系統(tǒng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“端口開(kāi)放、數(shù)據(jù)共享、結(jié)果互認(rèn)”，使考核機(jī)構(gòu)掌握的各類信息完整地匯聚到一起，為醫(yī)師定期考核提供客觀、公正的依據(jù)，真正體現(xiàn)醫(yī)師在考核周期內(nèi)的執(zhí)業(yè)水平。

2.3 加強(qiáng)教育引導(dǎo)，發(fā)揮典型標(biāo)桿作用

考核機(jī)構(gòu)要加大對(duì)醫(yī)師定期考核的宣教力度，加強(qiáng)對(duì)考核制度、法規(guī)和程序的宣傳和培訓(xùn)，使每名醫(yī)師都明確考核的目的、意義和內(nèi)容，提高對(duì)醫(yī)師定期考核的認(rèn)同度和參與考核的自覺(jué)性。為了使醫(yī)師定期考核工作發(fā)揮更廣泛的激勵(lì)作用，提高臨床醫(yī)師對(duì)定期考核工作的重視程度，考核機(jī)構(gòu)可以探索在考核中增加優(yōu)秀評(píng)級(jí)，發(fā)揮優(yōu)秀醫(yī)師的標(biāo)桿效應(yīng)。這樣做，一方面有利于優(yōu)秀醫(yī)師在考核中脫穎而出，樹(shù)立優(yōu)秀醫(yī)師典型示范作用；另一方面可以調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)師工作的主動(dòng)性、自覺(jué)性，督促醫(yī)師不斷提高自身的技術(shù)水平，推動(dòng)醫(yī)師更好地為廣大患者服務(wù)。同時(shí)，考核機(jī)構(gòu)要加大對(duì)優(yōu)秀醫(yī)師的扶持力度，對(duì)考核優(yōu)秀醫(yī)生記入其個(gè)人檔案，在職稱晉升、優(yōu)秀醫(yī)師評(píng)選等工作中，同等條件下優(yōu)先選擇考核結(jié)果為優(yōu)秀的醫(yī)師，確立優(yōu)秀典型的標(biāo)桿作用。

2.4 關(guān)注不合格群體，完善再培訓(xùn)制度

雖然《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定了對(duì)于考核不合格的醫(yī)師，衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)3至6個(gè)月，并安排其接受培訓(xùn)。但是，對(duì)于“培訓(xùn)由誰(shuí)來(lái)組織、在哪里組織、怎么組織、培訓(xùn)什么、怎么考核”這些具體問(wèn)題，《實(shí)施細(xì)則》并沒(méi)有直接明確。為對(duì)考核不合格者實(shí)施培訓(xùn)，促使其合格并回歸醫(yī)師隊(duì)伍，考核機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在本單位考核細(xì)則中建立行之有效的不合格再培訓(xùn)制度，按照“缺什么補(bǔ)什么、需什么學(xué)什么”的原則，制定具有針對(duì)性和實(shí)效性的培訓(xùn)內(nèi)容和要求，確保培訓(xùn)質(zhì)量［6］。為了提高培訓(xùn)效果，減少考核機(jī)構(gòu)工作負(fù)擔(dān)，可以探索依托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展培訓(xùn)的途徑，使培訓(xùn)真正達(dá)到客觀、公正的要求。培訓(xùn)結(jié)束后，由第三方機(jī)構(gòu)組織針對(duì)性考核，對(duì)考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但在本考核周期中取消其參加評(píng)優(yōu)評(píng)先、晉升職稱的資格；對(duì)通過(guò)培訓(xùn)考核仍不合格者，要堅(jiān)決的注銷其醫(yī)師資格，使醫(yī)師定期考核真正的發(fā)揮執(zhí)業(yè)監(jiān)管的效用。

2.5 堅(jiān)持底線意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)“一票否決”制度

長(zhǎng)期以來(lái)，由于制度不完善，醫(yī)師執(zhí)業(yè)只有準(zhǔn)入機(jī)制，沒(méi)有退出機(jī)制，醫(yī)師變成了“終身制”，捧上了“鐵飯碗”，一些不合格的醫(yī)師始終無(wú)法從醫(yī)師隊(duì)伍中被清理出去，給患者的就醫(yī)安全和行業(yè)信譽(yù)都帶來(lái)了隱患［7］。為了建立不合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師的退出渠道，完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師日常監(jiān)管體系，考核機(jī)構(gòu)需要堅(jiān)守政策底線，切實(shí)使醫(yī)師定期考核制度在醫(yī)師準(zhǔn)入后監(jiān)管體系中發(fā)揮應(yīng)有效用，確保醫(yī)師隊(duì)伍專業(yè)、純潔、可靠［8］。對(duì)于《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的工作成績(jī)、職業(yè)道德不合格十八種情形，考核機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取零容忍態(tài)度，堅(jiān)定的執(zhí)行“一票否決”政策，直接判定其考核不合格，利用制度的武器清除醫(yī)師隊(duì)伍中的不合格者和“害群之馬”，確保醫(yī)師退出渠道通暢。另一方面，考核機(jī)構(gòu)要發(fā)揮退出制度對(duì)醫(yī)師隊(duì)伍中不合格者的警示作用，利用醫(yī)師道德評(píng)價(jià)體系督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)自律，使其不斷提高執(zhí)業(yè)素質(zhì)和道德修養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)師隊(duì)伍健康發(fā)展。

［1］ 馮 攀.英國(guó)和美國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格評(píng)價(jià)改革對(duì)我國(guó)醫(yī)師資格考試的啟發(fā)［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30（1）：150-153.

［2］ 周益眾.德國(guó)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障與監(jiān)管模式及其啟示［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（5）：396-401.

［3］ 吳曉紅，金躍明.關(guān)于醫(yī)師定期考核工作中的問(wèn)題與建議［J］.白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（6）：667-669.

［4］ 謝洪彬，貝 文，鄧志毅.醫(yī)師定期考核制度在準(zhǔn)入后管理中的定位［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（1）：18-19.

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［6］ 謝洪彬，貝 文，黃銳，等.醫(yī)師定期考核制度操作流程的再設(shè)計(jì)［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（1）：20-22.

［7］ 范正棟.醫(yī)師定期考核的政策背景及必要性［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（11）：1514-1515.

［8］ 薛 強(qiáng)，顧 民.某三甲醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理工作的實(shí)踐與思考［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（6）：59-60.