多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背景下公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬分配制度研究

王 宇，張 瑩，張小麗，黃 輝

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院組織人事處，江蘇 蘇州 215004）

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是我國(guó)新醫(yī)改背景下出現(xiàn)的新事物，2009年國(guó)務(wù)院提出“研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，要求“先行試點(diǎn)，逐步推開”，2015年1月，在總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)后，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)通知規(guī)范了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的注冊(cè)管理、人事管理及資格條件等，但在關(guān)鍵的薪酬分配問題上，文件規(guī)定“對(duì)于符合條件的醫(yī)師提出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)的，第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支持，并通過簽訂協(xié)議的方式，明確執(zhí)業(yè)期限、時(shí)間安排、工作任務(wù)、薪酬、保險(xiǎn)等內(nèi)容?！憋@示多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬分配還處于探索階段。由執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師雙方簽訂多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議，這在實(shí)際運(yùn)作中存在一定難度，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背景下公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬分配成為亟待解決的緊迫課題。

1 我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬分配制度

1.1 分配制度與薪酬結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院醫(yī)師的收入主要由以下四部分組成：

一是基本工資，包括崗位工資和薪級(jí)工資兩項(xiàng)，俗稱國(guó)標(biāo)部分。由國(guó)家制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)技術(shù)崗位工資分13個(gè)等級(jí)，薪級(jí)工資設(shè)置65級(jí)，每級(jí)對(duì)應(yīng)一個(gè)工資標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同崗位規(guī)定不同的起點(diǎn)薪級(jí)。每年根據(jù)年度考核結(jié)果晉級(jí)薪級(jí)工資。依據(jù)受聘崗位、任職年限、工作年限套改，在工資中按月固定發(fā)放。

二是績(jī)效工資，江蘇省把績(jī)效工資部分又分成基礎(chǔ)性績(jī)效（固定）和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效（浮動(dòng)）兩部分，基礎(chǔ)性績(jī)效由省市政府主導(dǎo)制定，分為生活補(bǔ)貼和崗位津貼兩項(xiàng)，生活補(bǔ)貼主要體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)水平等因素，不同崗位執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。崗位津貼主要體現(xiàn)工作人員所聘崗位、工作年限等因素適當(dāng)拉開差距確定。此部分在工資中按月固定發(fā)放，謂之地標(biāo)。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效由各醫(yī)院自主確定分配辦法，政府實(shí)行總量控制，多數(shù)公立醫(yī)院以科室收支結(jié)余作為主要衡量指標(biāo)，采用院科二級(jí)分配方式，與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤?？?jī)效考核多依據(jù)KPI關(guān)鍵指標(biāo)法、BSC平衡計(jì)分卡等工具，工作質(zhì)量、出勤及對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)約束激勵(lì)維度設(shè)計(jì)具體獎(jiǎng)懲指標(biāo)。績(jī)效考核的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)成本控制、內(nèi)部管理、患者滿意以及自身發(fā)展四者之間的平衡，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效也可稱之院標(biāo)。

三是國(guó)家規(guī)定的特殊崗位津貼和按規(guī)定保留的改革性補(bǔ)貼，如政府特殊津貼、住房補(bǔ)貼、住房公積金等；這部分在薪酬總額中所占比例較小。

四是“五險(xiǎn)二金”等福利。原來薪酬中包含的福利主要是五險(xiǎn)一金，2014年10月后多了職業(yè)年金，變成五險(xiǎn)二金，即養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)及住房公積金、職業(yè)年金，江蘇對(duì)2008年12月以后參加工作的新職工，單位繳納工資總額的15%房改轉(zhuǎn)存費(fèi)，五險(xiǎn)二金實(shí)行保底和封頂線控制。五險(xiǎn)二金等福利在公立醫(yī)院人工成本支出中呈逐年上升趨勢(shì)，以江蘇省目前政策統(tǒng)計(jì)，單位繳費(fèi)比例占66.5%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例占28.5%，繳費(fèi)部分與醫(yī)師實(shí)際能當(dāng)期使用的工資實(shí)發(fā)現(xiàn)金部分接近1∶1水平，但由于這部分費(fèi)用不直接體現(xiàn)在工資單上，醫(yī)師往往感受不到醫(yī)院的人工成本支出。

根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，實(shí)施事業(yè)單位績(jī)效工資改革后，醫(yī)師薪酬中固定部分（不含單位繳納的五險(xiǎn)二金）與浮動(dòng)部分（獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效）的比例平均為50%∶50%，高年資約為40%∶60%，低年資醫(yī)師相反，約為60%∶40%。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)浮動(dòng)部分比例較高。

1.2 薪酬水平

據(jù)丁香園調(diào)研信息（來自互聯(lián)網(wǎng)），2014年我國(guó)醫(yī)生平均年收入為7.2萬元，其中一線城市為10.5萬，二線城市為7.8萬，三線城市為6.4萬，四線及以下城市為5.8萬，深圳、上海較高接近人均12萬。有調(diào)查顯示，2013年我國(guó)醫(yī)師平均工資為全國(guó)平均工資的1.44倍。

2 國(guó)外公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬分配制度

2.1 薪酬制度及支付方式

在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國(guó)、加拿大、英國(guó)、澳大利亞，醫(yī)生分全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生兩類。薪酬支付模式［1］主要有總額預(yù)算制、薪水制、按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、按人頭支付、按病例數(shù)計(jì)酬、按日計(jì)酬等模式。在公立醫(yī)院，按是否支付報(bào)酬的方法把不同的醫(yī)生分為兩類：一類是由醫(yī)院支付全部薪酬的醫(yī)生，這部分醫(yī)生為受雇于政府的全日制醫(yī)生；另一類為訪問醫(yī)生，訪問醫(yī)生同時(shí)為公立醫(yī)院病人和私立醫(yī)院病人服務(wù)。在治療公立醫(yī)院病人時(shí)，由醫(yī)院付報(bào)酬，而在治療私立醫(yī)院病人時(shí)，則由病人直接支付報(bào)酬給醫(yī)生。美國(guó)現(xiàn)行醫(yī)師薪酬主要有按服務(wù)付費(fèi)，其中按服務(wù)付費(fèi)是傳統(tǒng)Medicare系統(tǒng)中最主要的薪酬支付方式，主要根據(jù)“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值”評(píng)估體系設(shè)計(jì)，取決于資源投入相對(duì)價(jià)值表（RBRVS），可持續(xù)增長(zhǎng)系統(tǒng)（SGR）兩個(gè)因素。

由于各種支付模式都存在弊端，各國(guó)也在積極探索新的支付模式。其中，美國(guó)的改革具有一定的代表性，美國(guó)Medicare薪酬咨詢委員會(huì)與聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)助總局建議了多項(xiàng)薪酬改革模式并開始試行［2］。

其一為按績(jī)效付酬（PFP）。這種模式不影響基本工資體系，旨在通過工作績(jī)效評(píng)估使醫(yī)生滿足或超過質(zhì)量與效率的基準(zhǔn)線時(shí)獲得獎(jiǎng)勵(lì)與處罰。

其二為按治療事件支付（EBPA）。是與捆綁式支付和治療過程有關(guān)的混合支付方式。對(duì)所有的服務(wù)提供者來說，預(yù)期價(jià)格一致，因?yàn)榇虬~預(yù)先涵蓋了整個(gè)治療事件中各服務(wù)的預(yù)期成本，但結(jié)果因?yàn)橹委熜Ч脑u(píng)估不同而有差異。

其三為責(zé)任性醫(yī)療組織（ACOs）。是將支付補(bǔ)償與醫(yī)療質(zhì)量和成本控制相結(jié)合的薪酬改革模式。不同專業(yè)的醫(yī)師自愿組合成立醫(yī)療組，為指定的患者群提供服務(wù)，醫(yī)師通過提高質(zhì)量和嚴(yán)格控制人均花費(fèi)獲得結(jié)余。如果能為組織中的患者控制總的醫(yī)療花費(fèi)并保證醫(yī)療質(zhì)量，還可獲得額外獎(jiǎng)勵(lì)。

其四為以患者為中心的醫(yī)療之家（PCMH）。薪酬模式除了按服務(wù)付費(fèi)外，還對(duì)初級(jí)保健醫(yī)師在完成促進(jìn)合作醫(yī)療及醫(yī)療信息技術(shù)投資等方面提供額外的月薪。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)助總局定期公開醫(yī)療之家的績(jī)效表現(xiàn)。

2.2 薪酬水平

發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生薪酬遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社會(huì)平均水平，美國(guó)外科醫(yī)生收入相對(duì)于社會(huì)平均工資的4.03倍，英國(guó)醫(yī)生的收入約為全國(guó)雇員平均值的2.5倍，其中高年資醫(yī)生約為平均值的4倍。澳大利亞醫(yī)生平均工資是其他專業(yè)人員的2.9倍。

3 中外公立醫(yī)院薪酬制度的比較

發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)師薪酬制度由政府主導(dǎo)；支付方式多樣，可以根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的不同情形進(jìn)行選擇或采取混合型支付方式；注重公平，與其靈活高效的人事管理和運(yùn)行機(jī)制相匹配，醫(yī)生與醫(yī)院之間僅僅是雇傭與被雇傭的關(guān)系；醫(yī)生的收入與醫(yī)師工作量、工作質(zhì)量緊密掛鉤，由于服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)時(shí)已按RBRVS和SGR進(jìn)行評(píng)估，充分考慮了項(xiàng)目所需的資源投入，如醫(yī)師的工作量（包括工作時(shí)間、服務(wù)的復(fù)雜性暨所需的技巧和強(qiáng)度）、責(zé)任成本（糾紛或事故所造成的機(jī)會(huì)成本）、物力成本（房屋、設(shè)備、水電、人員工資等），因此醫(yī)生收入不會(huì)因?yàn)楣ぷ鞯攸c(diǎn)的變動(dòng)受明顯影響；醫(yī)生薪酬水平遠(yuǎn)高于社會(huì)平均水平，能夠吸引精英入行，準(zhǔn)入門檻高，保證了醫(yī)生的質(zhì)量；政府及其代表機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系統(tǒng)一且完善，對(duì)醫(yī)生通過非正常手段謀取非法收入的行為有嚴(yán)格的約束機(jī)制和監(jiān)管處罰措施?？傮w來說，發(fā)達(dá)國(guó)家的薪酬制度由政府報(bào)價(jià)，醫(yī)生進(jìn)行招投標(biāo)，是政府主導(dǎo)與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的有機(jī)結(jié)合。

我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度也是由政府主導(dǎo)，考慮了保障因素、地區(qū)生活水平、職務(wù)、資歷，以及不同專業(yè)之間人員薪酬平衡，同時(shí)給了醫(yī)院一定的分配權(quán)限，內(nèi)部的公平性和一致性較好。但由于是在開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度前制訂的，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背景下其公平性受到挑戰(zhàn)；薪酬支付方式單一，固定部分在薪酬結(jié)構(gòu)中所占比重較高，激勵(lì)性不夠，造成吃大鍋飯現(xiàn)象；不同醫(yī)院由于管理水平的限制，對(duì)績(jī)效考核體系的理解與方案設(shè)計(jì)差異很大，在不同醫(yī)院干同樣的活獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效差異明顯；由于國(guó)家醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)和收費(fèi)政策直接決定了醫(yī)院的生存空間，收入減成本后再提成成為大多數(shù)公立醫(yī)院核算獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效的共同選擇，對(duì)于影響醫(yī)生行為的因素包括醫(yī)療規(guī)則、行為規(guī)范、薪酬激勵(lì)等，也都在優(yōu)先考慮生存的前提下由醫(yī)院監(jiān)督和考核，客觀上形成了醫(yī)師醫(yī)院利益共同體，誘導(dǎo)大檢查、大處方，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效并不能真實(shí)體現(xiàn)醫(yī)生的實(shí)際醫(yī)療貢獻(xiàn)；另外，由于計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院利用的不均衡性，也給醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效的準(zhǔn)確核算和發(fā)放帶來障礙。

4 我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況

4.1 我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

新醫(yī)改方案提出探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)6年多。昆明、北京、上海、海南、廣東等省份進(jìn)行了試點(diǎn)，試點(diǎn)中各地大都對(duì)醫(yī)師的職稱、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)數(shù)量、取得原注冊(cè)單位同意等做出了一些限制性規(guī)定，如海南省規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)于節(jié)假日進(jìn)行，每周多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間不超過8小時(shí)，廣東省規(guī)定任職副高2年以上等，這些規(guī)定旨在維持醫(yī)療秩序、保護(hù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)利益相關(guān)者的權(quán)益，但收效甚微。羅嵇寧［3］對(duì)2011年上海市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀研究結(jié)論具有一定的代表性，調(diào)查結(jié)果顯示有26.75%的醫(yī)師有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，主動(dòng)受聘型占到18.69%，12.87%的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間在一天以上，主動(dòng)受聘型不經(jīng)第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)同意以“醫(yī)師走穴”形式占多數(shù)，他們更愿意維持原有較為靈活的“會(huì)診”“外出行醫(yī)”模式，費(fèi)用80%由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)支付，5.71%由病人直接支付。在國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已事實(shí)存在，更多以走穴或會(huì)診形式實(shí)現(xiàn)，大多數(shù)公立醫(yī)院缺乏有效的監(jiān)管手段。

4.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)薪酬分配實(shí)踐

一是醫(yī)生和患者之間協(xié)商確定。由患者直接支付，沒有固定標(biāo)準(zhǔn)，雙方談妥付費(fèi)，沒有任何憑證。該方式風(fēng)險(xiǎn)大，一旦達(dá)不到患者預(yù)期，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，本課題組調(diào)查顯示只有2.6%的醫(yī)生愿意采取這種方式。

二是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付，調(diào)查顯示有52.9%的醫(yī)師認(rèn)同該方式，還有25.9%的醫(yī)生希望與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、患者三方談判確定。該方式涉及到標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性問題。一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)平衡，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可能會(huì)出現(xiàn)抬高薪酬?duì)帗屆t(yī)的局面，造成新的看病貴，普通人更難以享受到專家名醫(yī)的服務(wù)，誘導(dǎo)醫(yī)師的逐利行為。

三是執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間談好合作，在合作框架內(nèi)支付。

四是由原執(zhí)業(yè)科室（或醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療組）與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院談判，不固定哪位醫(yī)生，只規(guī)定團(tuán)隊(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間和工作量，有的是固定付費(fèi)，有的是根據(jù)工作量和工作時(shí)間付費(fèi)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)進(jìn)行二次分配。

五是第三方平臺(tái)執(zhí)業(yè)：通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)如丁香園執(zhí)業(yè)，醫(yī)師在遠(yuǎn)程接受患者咨詢，患者在提出咨詢問題同時(shí)把標(biāo)的費(fèi)用也標(biāo)出，解答咨詢的醫(yī)師獲取標(biāo)的費(fèi)用。

綜上所述，除第三種支付方式外，第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)均缺席了談判，同時(shí)第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)在薪酬正常支付的前提下還全額承擔(dān)了福利費(fèi)用，造成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與未多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師薪酬分配上的不公平。

5 對(duì)我國(guó)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背景下公立醫(yī)院薪酬制度的建議

推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的難點(diǎn)和突破口在公立醫(yī)院已成社會(huì)共識(shí)，核心障礙聚焦在人事關(guān)系、薪酬分配、時(shí)間限制、秩序維護(hù)等方面。利益各方如何借助薪酬分配這一重要工具引導(dǎo)醫(yī)師資源的有序流動(dòng)和重新配置?

5.1 政府主導(dǎo)頂層設(shè)計(jì)，破除體制障礙，解決身份問題

2014年10月國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定已為醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變掃除了最大障礙，在此背景下，政府可以通過行業(yè)協(xié)會(huì)或主管部門搭建系統(tǒng)化平臺(tái)，對(duì)現(xiàn)階段不愿意放棄事業(yè)單位身份的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一管理，讓體制內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師先由單位人向系統(tǒng)人轉(zhuǎn)變。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在系統(tǒng)注冊(cè)，保持事業(yè)單位工作人員身份不變，按事業(yè)單位政策繳納五險(xiǎn)二金，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師到公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)身份為訪問醫(yī)師，以區(qū)別于公立醫(yī)院未多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的全日制醫(yī)師。在公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)按政府統(tǒng)一定價(jià)取酬。

5.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的研究與管理，建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本價(jià)目表

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)該由政府主導(dǎo)還是交由市場(chǎng)主導(dǎo)一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的課題，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，社會(huì)資源配置的基礎(chǔ)是市場(chǎng)，但因社會(huì)資源的不足，在某些特定時(shí)期必然出現(xiàn)資源配置失衡，需要政府政策調(diào)控，價(jià)格是政府干預(yù)資源配置的主要手段。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性和人們對(duì)健康的渴求，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背景下因個(gè)人攝取社會(huì)資源差異性引發(fā)社會(huì)人為爭(zhēng)奪資源發(fā)生的矛盾沖突更為激烈，處理失當(dāng)會(huì)加劇社會(huì)矛盾。從世界各國(guó)的醫(yī)療發(fā)展來看，不管發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)化程度如何高，公立醫(yī)院一直作為政府財(cái)政支持的醫(yī)療組織存在著，政府主導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也是普遍的選擇。我國(guó)政府應(yīng)組織人力加強(qiáng)對(duì)服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的科學(xué)研究，可以參照美式方式按RBRVS和SGR進(jìn)行評(píng)估，將每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目直接標(biāo)明醫(yī)師服務(wù)價(jià)格和其他綜合價(jià)格也是一種選擇，在此基礎(chǔ)上根據(jù)各地物價(jià)指數(shù)及國(guó)家醫(yī)療重點(diǎn)任務(wù)項(xiàng)目設(shè)立調(diào)解系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)師的合理流動(dòng)。

5.3 完善現(xiàn)行薪酬制度，研究多樣化的薪酬支付模式

打破舊有制度的路徑依賴，推動(dòng)制度創(chuàng)新，破除醫(yī)師薪酬待遇直接與編制、身份、資歷掛鉤，以醫(yī)師投入醫(yī)療服務(wù)的資源作為薪酬設(shè)計(jì)要素，如時(shí)間、技術(shù)、資質(zhì)、責(zé)任、貢獻(xiàn)等，設(shè)立薪酬支付的基本原則，醫(yī)師依靠勞動(dòng)和技術(shù)的合法收入完全可以透明化。醫(yī)院和訪問醫(yī)師可以根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的不同情形進(jìn)行菜單式選擇，即可以按關(guān)鍵指標(biāo)KPI支付，也可以采取混合支付辦法。基于目前與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套政策尚不完善，對(duì)現(xiàn)階段薪酬解決方案建議如下：

方法一：維持公立醫(yī)院目前薪酬結(jié)構(gòu)體系不變，對(duì)醫(yī)師工資進(jìn)行總量統(tǒng)計(jì)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)師工資總額預(yù)算，將預(yù)算的總額再分成兩部分，一部分為保障工資，一部分為激勵(lì)工資，保障工資參照基薪標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)標(biāo)部分）發(fā)放，其他全部列入績(jī)效薪，成為活工資部分?；罟べY部分按績(jī)效考核辦法發(fā)放，與工作量、工作質(zhì)量、工作時(shí)間、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、責(zé)任分擔(dān)掛鉤。RBRVS的醫(yī)務(wù)人員薪酬核算［4］和評(píng)估方法按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、逐項(xiàng)確定醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)提取比例，并將可控成本在獎(jiǎng)勵(lì)中直接扣除值得推廣，多年績(jī)效考核實(shí)踐提示對(duì)醫(yī)師可控成本而非全成本的控制對(duì)醫(yī)師更有激勵(lì)作用。

方法二：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一在行業(yè)主管部門平臺(tái)注冊(cè)，薪酬發(fā)放及五險(xiǎn)二金均由第三方（行業(yè)主管部門或協(xié)會(huì)組織）發(fā)放和繳納，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)在支付執(zhí)業(yè)報(bào)酬同時(shí)按比例計(jì)算五險(xiǎn)二金。通過商業(yè)保險(xiǎn)建立醫(yī)師特殊情況下（如重疾等）生活保障以及醫(yī)療損害情況發(fā)生時(shí)醫(yī)療責(zé)任保障。

5.4 提高醫(yī)師總體收入，建立利益受損方補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)師是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的核心人物，離開醫(yī)師的勞動(dòng)，各利益相關(guān)者的目標(biāo)均無法實(shí)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目標(biāo)的研究提示絕大多數(shù)醫(yī)師希望通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提高經(jīng)濟(jì)收入。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)師平均收入是社會(huì)平均工資3倍左右，我國(guó)醫(yī)師只有社會(huì)平均工資的1.44倍，總體收入偏低，還有一定的提升空間。

不同的學(xué)者通過公立醫(yī)院視角、醫(yī)師視角的研究結(jié)果顯示［5］：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大的受益者是第二醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最大的受損者是所在醫(yī)院。根據(jù)政策損益補(bǔ)償規(guī)律，在一項(xiàng)政策中受到損害的利益，應(yīng)由其他的政策予以相應(yīng)補(bǔ)償，以保持社會(huì)利益關(guān)系的平衡，從而使政策推行的阻力減少到最小。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策加劇了公立醫(yī)院人才的流出，公立醫(yī)院付出高額的人才培養(yǎng)成本，現(xiàn)在收益交由社會(huì)共享，因此當(dāng)訪問醫(yī)生在公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)，社保福利應(yīng)當(dāng)由政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼或通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)償公立醫(yī)院的損失。

5.5 加強(qiáng)監(jiān)管，建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的信息管理系統(tǒng)

打造統(tǒng)一信息平臺(tái)，對(duì)醫(yī)師的基本情況、資質(zhì)、培訓(xùn)、技術(shù)、個(gè)人信用、不良記錄、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及執(zhí)業(yè)收入等情況客觀記載，形成醫(yī)師電子檔案。系統(tǒng)由醫(yī)師協(xié)會(huì)主管，衛(wèi)生行政部門監(jiān)管。醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的執(zhí)業(yè)安排需經(jīng)網(wǎng)上流程確認(rèn)和報(bào)備，否則視為不合法行為。協(xié)會(huì)或主管部門可以對(duì)平臺(tái)形成的信息進(jìn)行綜合分析，為政策的制訂提供客觀真實(shí)的依據(jù)。政府以類似制訂勞動(dòng)合同文本的方式擬訂醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理協(xié)議文本，理順規(guī)則，即有統(tǒng)一的規(guī)范，又為利益雙方留下一定的談判空間，總體上保持公平與秩序。

［1］ 歐陽(yáng)明，李 虹，王 冬.國(guó)內(nèi)外醫(yī)師薪酬支付模式調(diào)查及改革探討［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（23）：3868-3871.

［2］ 冉利梅，馮友梅，劉智勇，等.美國(guó)醫(yī)師薪酬支付方式改革的幾種模式探析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（4）：43-45.

［3］ 羅稽寧，王躍龍，鄧志敏，等.上海市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀與對(duì)策分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4（12）：26-31.

［4］ 李 磊，夏景林.RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2014，11（11）：42-45.