模塊式縱向協(xié)作構(gòu)建新型區(qū)域一體化醫(yī)療服務(wù)體系

吳曉蓉，趙有發(fā)，楊建民，高玉華，方英英

（1南京鼓樓醫(yī)院高淳分院，南京市高淳人民醫(yī)院院部；2信息科；3醫(yī)教科；4護理部，江蘇 南京 211300）

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重中之重，更是確保2020年“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的奮斗目標(biāo)能否實現(xiàn)的關(guān)鍵所在［1］。在區(qū)委區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)計委的整體部署下，南京市高淳人民醫(yī)院作為高淳區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的龍頭與區(qū)內(nèi)8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室通過人才模塊、衛(wèi)生服務(wù)模塊等多模塊縱向協(xié)作打造區(qū)、鎮(zhèn)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，助力構(gòu)建新型區(qū)域一體化醫(yī)療服務(wù)體系。

1 多模塊縱向協(xié)作，切實優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，有效提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

1.1 醫(yī)療人才模塊：區(qū)級人才掛職鄉(xiāng)鎮(zhèn)，實現(xiàn)基層醫(yī)療管理技術(shù)幫扶

2013年開始，高淳區(qū)開展了首輪區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)秀科主任掛職鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長項目，以充分發(fā)揮掛職醫(yī)師的管理和技術(shù)優(yōu)勢，有效地幫扶和推進基層醫(yī)療機構(gòu)的學(xué)科建設(shè)和業(yè)務(wù)發(fā)展。高淳區(qū)衛(wèi)計委從地區(qū)基層群眾醫(yī)療需求及提升基層醫(yī)院綜合服務(wù)能力的工作實際出發(fā)，注重選拔思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、管理能力強、專業(yè)特長的優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)及管理人才，經(jīng)過宣傳發(fā)動、報名審查、民主測評、組織考察、討論決定、任前公示等步驟，人民醫(yī)院7名臨床科主任成功入選，分別到區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛職業(yè)務(wù)副院長。掛職副院長在任期間，全方位參與衛(wèi)生院的管理，如推行平衡計分制考核、強化病歷質(zhì)控檢查及點評、構(gòu)建慢病管理業(yè)務(wù)發(fā)展團隊、完善崗位職責(zé)和工作制度、參與中層干部競聘選拔等。同時掛職副院長們還組織衛(wèi)生院醫(yī)護人員和轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生定期進行三基操作考核和常見病多發(fā)病的業(yè)務(wù)講座，組織危重死亡病例討論和教學(xué)查房、指導(dǎo)開展特色手術(shù)、組織下村義診等，并按要求定期將工作開展情況上報區(qū)衛(wèi)計委，由區(qū)衛(wèi)計局進行匯總及考核。掛職副院長在城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)之間架起了一座橋梁，積極與派出單位聯(lián)系，建立對接良好的院際間對口幫扶關(guān)系及雙向轉(zhuǎn)診機制，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)提供了更多醫(yī)療技術(shù)及進修學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育培訓(xùn)機會等。

第一輪掛職副院長圓滿完成了既定目標(biāo)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)范圍擴大，服務(wù)數(shù)量提升，醫(yī)療質(zhì)量改善，內(nèi)部管理規(guī)范，群眾滿意度明顯提高；區(qū)鎮(zhèn)兩級醫(yī)療人才流動機制基本建立［2］。2015年，區(qū)衛(wèi)計局啟動了第二輪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛職副院長工作，其中人民醫(yī)院9名科主任和2名科護士長下鄉(xiāng)掛職，以項目為載體，使受援的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在管理、技術(shù)水平和人才隊伍建設(shè)等方面得到持續(xù)提升。

1.2 衛(wèi)生服務(wù)模塊：設(shè)立區(qū)域消毒供應(yīng)中心，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)集中管理

為提高基層醫(yī)院物品消毒滅菌的質(zhì)量，2016年，在區(qū)衛(wèi)計局牽頭下，成立了由高淳人民醫(yī)院為中心的區(qū)域消毒供應(yīng)中心，實行消毒供應(yīng)中心區(qū)域化管理。為滿足區(qū)域消毒服務(wù)集中供應(yīng)的要求，高淳人民醫(yī)院增設(shè)了供應(yīng)室人手及消毒器械設(shè)備，并確保在工作量增加的情況下消毒、滅菌物品達到標(biāo)準(zhǔn)要求。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每日上午將需要滅菌消毒物品送至高淳人民醫(yī)院供應(yīng)室進行清洗、消毒、滅菌等處理，消毒后雙方當(dāng)面清點并簽字確認。區(qū)域化集中供應(yīng)首先在淳溪、磚墻、陽江三家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試運行，試行2個月效果良好后，在8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部推行。目前整體運行下來，消毒供應(yīng)中心平均每月為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院消毒各類包200余只，使基層醫(yī)院無菌物品達到了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，杜絕了器械清洗不合格、濕包及包布未一用一清洗等問題，為衛(wèi)生院提供了合格的無菌物品。依托區(qū)域化的消毒供應(yīng)中心，有效地整合了醫(yī)療設(shè)備資源，節(jié)約了衛(wèi)生院人力成本和設(shè)備投入等支出。同時，實施統(tǒng)一管理和質(zhì)量控制，有效控制了醫(yī)院感染發(fā)生，解決碎片化服務(wù)帶來的質(zhì)量問題，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1.3 遠程技術(shù)模塊：設(shè)立醫(yī)學(xué)影像和心電圖診斷中心，實現(xiàn)遠程醫(yī)療技術(shù)支持

為充分利用信息化手段，以高淳人民醫(yī)院為中心，2015年成立了高淳區(qū)區(qū)域影像會診中心，2016年又建立了遠程心電圖診斷系統(tǒng)，實現(xiàn)資源整合、統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享。

1.3.1 建立區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中心。高淳區(qū)區(qū)域影像診斷中心主要功能是實現(xiàn)高淳人民醫(yī)院與區(qū)域鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院臨床放射影像的診斷審核和會診，實現(xiàn)臨床放射區(qū)域化的文字、圖像、視頻等媒體的資源優(yōu)化、業(yè)務(wù)協(xié)同、信息共享［3］。

影像會診中心的運行模式為：（1）衛(wèi)生院遵守臨床放射診斷的技術(shù)操作規(guī)范和質(zhì)量程序，進行患者的數(shù)字化影像采存儲、電子報告，并通過信息平臺上傳檢查患者的臨床放射影像圖片、申請單和診斷報告；（2）高淳人民醫(yī)院放射科在工作日每天安排一名高年資醫(yī)師負責(zé)閱片，并在規(guī)定時間內(nèi)完成診斷審核或會診，并在最終的放射診斷報告單上簽署診斷審核、會診醫(yī)師的姓名，并上傳給衛(wèi)生院；（3）衛(wèi)生院完成中心回傳的經(jīng)放射診斷審核或會診的報告單的打印，并遞送給患者。

影像會診中心自建立以來，共完成閱片1 876人次，覆蓋區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?；颊咴诰徒尼t(yī)療機構(gòu)就診拍片，可以得到區(qū)級醫(yī)院的遠程讀片和會診服務(wù)，不僅緩解了基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員不足的壓力，還提高了診斷準(zhǔn)確率，實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療資源共享。同時便于開展遠程教育，可以借助會診中心平臺因地制宜地開展多種形式的遠程醫(yī)學(xué)教育活動，使更多的衛(wèi)生技術(shù)人員能夠方便地參與相關(guān)醫(yī)療技術(shù)知識學(xué)習(xí)［4］。在會診的同時還實現(xiàn)了病人資料的共享，一般病人到人民醫(yī)院就診時往往只帶簡單的病史，而需要重復(fù)的檢查，現(xiàn)在的遠程會診可以傳輸靜態(tài)的高質(zhì)量圖像，其清晰度與灰度均可達到理想要求，這為醫(yī)生調(diào)用病人的數(shù)據(jù)庫中的病史資料奠定了良好的基礎(chǔ)［5］。

1.3.2 建立區(qū)域心電項目系統(tǒng)。遠程心電圖診斷系統(tǒng)旨在通過遠程心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺實現(xiàn)各級醫(yī)院心電圖檢查項目的聯(lián)合診斷，發(fā)揮會診醫(yī)院與基層醫(yī)院的心臟病網(wǎng)絡(luò)化協(xié)同診斷能力，實現(xiàn)患者突發(fā)疾病的快速診斷和救治。遠程心電圖診斷系統(tǒng)的運行模式為：衛(wèi)生院用心電圖檢查設(shè)備在為患者做完心電圖后，如果能夠確診直接出報告給患者，如有疑問，將心電圖上傳至遠程心電圖診斷系統(tǒng)。人民醫(yī)院心電圖室系統(tǒng)電腦自動跳出對話框，由專職心電圖醫(yī)生閱讀數(shù)據(jù)后出診斷報告并電子簽名后再次傳回檢查醫(yī)生。衛(wèi)生院打印報告發(fā)給患者并采取相應(yīng)診療措施。

遠程心電圖診斷系統(tǒng)初期服務(wù)覆蓋人民醫(yī)院分院及東壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院，前期實施以來，共遠程診斷心電圖3 661份，其中東壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 311份，占比35.8%。遠程會診系統(tǒng)建立后，有效地提高了醫(yī)生心電圖診斷能力。居民就近檢查能享受到區(qū)級醫(yī)院的專業(yè)服務(wù)，既降低患者醫(yī)療費用負擔(dān)，又實現(xiàn)心臟病發(fā)病率管理。有效提高基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)能力，減少了社區(qū)醫(yī)院高級專業(yè)人員的配備，使基層醫(yī)療機構(gòu)首診能夠真正落到實處。

1.4 醫(yī)療服務(wù)模塊：建立分級診療制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療分工協(xié)作

為認真落實國務(wù)院辦公廳《城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》文件精神，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉［6］，提升高淳社區(qū)衛(wèi)生的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，使高淳區(qū)居民獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在《南京市關(guān)于開展區(qū)域聯(lián)合醫(yī)療聯(lián)合體試點工作的指導(dǎo)意見》指導(dǎo)下，2016年高淳人民醫(yī)院與區(qū)內(nèi)8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)議成立了醫(yī)療聯(lián)合體。

醫(yī)聯(lián)體實施以來高淳人民醫(yī)院充分發(fā)揮人才、技術(shù)、設(shè)備優(yōu)勢，指導(dǎo)和幫扶各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”機制，分工合作，實現(xiàn)資源共享；同時優(yōu)先接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院員工進修、培訓(xùn)和參會學(xué)習(xí)，享受優(yōu)惠待遇，還在檢驗、超聲等窗口標(biāo)示了“醫(yī)聯(lián)體通道”，區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運送的標(biāo)本優(yōu)先進行檢測和檢查；制定實施了高淳人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診流程和實施方案，及時收治衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診病人，并推薦需后續(xù)康復(fù)治療的病人去衛(wèi)生院治療，實現(xiàn)雙向醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性；支持衛(wèi)生院急需的?？平ㄔO(shè)，定期和不定期組織專家義診、教學(xué)查房、疑難病例討論、危重病例搶救、專題講座等技術(shù)指導(dǎo)活動，比如組織心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科主任協(xié)助區(qū)衛(wèi)計局對鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員開展高血壓、糖尿病兩種常見病、慢性病的診治及用藥培訓(xùn)，提高基層醫(yī)務(wù)人員診治能力，實現(xiàn)常見病、慢性病診療的下沉。

1.5 教育培訓(xùn)模塊：加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和基層人才培養(yǎng)，不斷充實醫(yī)療衛(wèi)生隊伍

2013年，在高淳區(qū)衛(wèi)計局的策劃和高淳人民醫(yī)院的主持下，全區(qū)各醫(yī)院代表進行了“內(nèi)科典型病例分享與討論”和“影響業(yè)務(wù)培訓(xùn)和基層醫(yī)院X片評比活動”，人民醫(yī)院多名科主任還輪流對全區(qū)各級醫(yī)生集中進行了《骨科常見疾病診治規(guī)范》等?？茦I(yè)務(wù)講座。2014年，除了全區(qū)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)評比活動外，還主講了全區(qū)的基本藥品第一期培訓(xùn)會、慢性病防控內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)會，區(qū)檢驗質(zhì)量系列培訓(xùn)等。2015年和2016年，逐漸增加了“醫(yī)患矛盾糾紛預(yù)防與化解”、“麻醉藥品與精神藥品相關(guān)管理知識”、“慢性病診治及用藥培訓(xùn)”以及各類疾病診治新進展等內(nèi)容。通過承擔(dān)區(qū)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，促進了區(qū)、鎮(zhèn)、村各級醫(yī)院對醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域前緣的“新知識、新理論、新方法、新技術(shù)”的了解和掌握，改善了城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生技術(shù)人員自身知識結(jié)構(gòu)。高淳人民醫(yī)院每年接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村醫(yī)進修，醫(yī)教科每月進行專題業(yè)務(wù)講座和定期技能培訓(xùn)；不定期接收基層醫(yī)院高年資醫(yī)師和護士長二次進修，包含醫(yī)療技術(shù)及管理能力提升。2013年以來，共完成進修人員50人，涵蓋臨床、檢驗、超聲、影像及心電圖。完成全科醫(yī)師及全科助理醫(yī)師規(guī)培11人，村醫(yī)轉(zhuǎn)崗3人，基層醫(yī)務(wù)科管理人員培訓(xùn)班9人。

1.6 義診宣教模塊：堅持下鄉(xiāng)聯(lián)合健康宣教制度，

實現(xiàn)鄉(xiāng)村居民疾病防治結(jié)合

高淳人民醫(yī)院每年開展不同形式的下鄉(xiāng)鎮(zhèn)義診和健康宣教活動，不僅有各臨床科室到各鎮(zhèn)敬老院或各個村莊提供體檢和咨詢，還有輪流至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就地義診，以及與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室聯(lián)合為村民義診和免費檢查。人民醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)非常重視健康宣教工作，每年由院防?？七M行匯總統(tǒng)計，與各科室考核掛鉤。義診和健康宣教活動不僅實實在在為百姓提供了方便就醫(yī)的機會，強化了村民衛(wèi)生健康意識，而且促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)收集群眾健康信息和對疾病的早發(fā)現(xiàn)早診治，加深了基層醫(yī)療機構(gòu)與村民的關(guān)系。

2 區(qū)域一體化醫(yī)療服務(wù)體系思考與展望

通過區(qū)域一體化醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，全面提升了高淳地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，方便了鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的就醫(yī)，也提升了區(qū)級醫(yī)院的綜合實力。但對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)危重疑難病人診療的遠程會診及基層醫(yī)療人才的早期培養(yǎng)等方面還有待進一步完善和提升。今后設(shè)想進一步通過智能醫(yī)療實現(xiàn)區(qū)、鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構(gòu)的遠程病例會診和預(yù)約掛號；開設(shè)全科醫(yī)師的臨床教學(xué)駐點班［7］；進一步建立區(qū)域檢驗中心等不斷完善區(qū)域醫(yī)療服務(wù)一體化體系構(gòu)建。

［1］ 董恒進，顧鈺璇，宋琦琳，等.紹興區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)改革實踐經(jīng)驗［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（7）：493-495.

［2］ 林振達.以人才智力扶持促山區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展［J］.中國衛(wèi)生人才，2016，17（11）：63-65.

［3］ 李仁戰(zhàn)，陳 翔，徐敬峰，等.醫(yī)學(xué)影像遠程會診中心在基層醫(yī)院中的應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（2）：156-158.

［4］ 方鵬騫，韓秋霞，謝俏麗.分級診療背景下的我國城市二級醫(yī)院發(fā)展策略分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（7）：500-502.

［5］ 蔡雁嶺，翟運開，蔡 垚，等.基于病人價值的遠程醫(yī)療體系的建立［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（9）：644-646.

［6］ 任 飛.完善區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思考——基于制度理性選擇框架［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（10）：1-5.

［7］ 周 偉，楊 東.政府主導(dǎo)市場引入 努力構(gòu)建新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，16（6）：78-79.