溫陽補氣法醫(yī)案3則

劉正華，朱志

1.騰沖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 騰沖 679100；2.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650000

筆者在臨床上常以溫陽補氣法治療沉疴痼疾，每每收到良好療效，結(jié)果報道如下。

1 竇性心動過緩

劉某，男，36歲，因心悸胸悶半年于2016年7月10日初診。診見：心悸胸悶常于活動后加重，伴頭昏、乏力、時有耳鳴，面色不華，口唇淡青，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉遲細緩無力。血壓(BP)100/65mmHg，心率54次/分，心電圖示：竇性心動過緩。中醫(yī)診斷：心悸，證屬：心腎氣虛，胸陽不振。治法：溫陽補氣，振奮心陽，養(yǎng)心安神。處方：鹿角霜黃芪五參桂枝湯。附子(先煨2 h)、太子參、甘松、威靈仙各30 g，黃芪45 g，鹿角霜、五參(黨參、明黨參、紅參、南沙參、玉竹)、桂枝、菟絲子、丹參各20g，肉桂10g，當歸、熟地黃、制首烏、香附、白芍各12g，巴戟天、女貞子、淫羊藿、茯神、酸棗仁各15 g。4劑，文火緩煎，煮開后繼續(xù)熬20min，倒出全部藥汁。一次200mL，每天3次，每劑服3天。

二診：心慌胸悶明顯改善，睡眠好轉(zhuǎn)，但仍然頭昏，時有耳鳴，心率60次/min，心率齊，無雜音，24 h動態(tài)心電圖示，竇性心動過速有時不齊，偶發(fā)房早，偶發(fā)室早，ST-T陣發(fā)性改變心率變異性(時域)增強，服藥有效，以上方去鹿角霜再加附子(先煎2 h)20 g，4劑，并服芪參膠囊，每天3次，每次3粒。

三診：癥狀均明顯減輕，動態(tài)心電圖示，竇性心率有時不齊，ST-T輕度改變，心率變異性(時域)增強?？诜a氣升陽之參仙升脈口服液1支，口服芪參膠囊，仍以鹿角霜黃芪五參桂枝湯出入化裁，斷續(xù)服藥12劑。

2017年2月26日復(fù)診，自訴無胸悶心慌，無頭昏，耳鳴時發(fā)時止，睡眠好，心率節(jié)律整齊，血壓110/60mmHg。

2018年1月再次隨訪，患者從事體力勞動，無心慌心悸，未服用任何藥物。

按：該病病理基礎(chǔ)是陽虛、氣虛，病位在心、病常及腎。胸陽不振、心氣不足則心動過緩、心悸胸悶、頭昏耳鳴乏力、舌質(zhì)淡脈沉細緩無力?！蹲C治準繩·雜病·心悸》：“心悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。氣虛者陽氣內(nèi)虛，心下空虛，……”，遵循“虛者補之”“勞者溫之”的原則，以溫陽補氣為治療總則而收功。方中鹿角霜、肉桂、桂枝溫陽，補陽，通陽，溫通心陽，后加用扶陽要藥附子，開始用20 g，逐步加至40 g；黃芪、五參大補心氣，黃芪參附相伍，有上扶心陽、中健脾陽、下暖腎陽的妙用，氣陽同扶、先天后天齊補，《刪補名醫(yī)方論》：“補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子，二藥相須，用之得當，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)”；當歸、白芍、熟地黃、何首烏補血，于血中求氣、陰中求陽，陽得陰助而生化無窮；巴戟天、菟絲子、女貞子、淫羊藿溫腎精、補腎氣；甘松、威靈仙提升心率和心力；茯神、酸棗仁健脾養(yǎng)心安神；香附行氣寬中。

2 支氣管擴張癥

段某，女，39歲，2013年6月15日初診。曾因下雨氣溫驟降而感冒，高熱39℃，咳嗽，咯血，某人民醫(yī)院診斷為支氣管擴張癥，后仍反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血。診見：咳嗽，面色無華，形態(tài)瘦弱疲倦，四肢不溫，舌質(zhì)暗夾青、苔黃微膩，脈微弱無力。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬：陽虛痰濕瘀熱。治法：溫陽燥濕化痰，涼血止血化瘀，兼清瘀熱。處方：白附子、法半夏、膽南星各20 g，細辛10 g，生石膏40 g(上5味共同先煮2 h)，生地黃、地榆、牡丹皮、水牛角、麥冬、蘆葦根、煅磁石、丹參、炒黃柏各20 g，青礞石、蒲公英各30 g。知母15 g，砂仁、五味子各10 g。水煎，共服22劑，反復(fù)咳嗽，咳血，咯痰均消失，一年半未發(fā)作。

2014年10月27日受涼而較輕微咳嗽，咯血少許，服上方3劑而告愈。

2015年5月4日陰雨寒冷，受涼而誘發(fā)咳嗽、咳痰，痰中帶血，血色鮮紅。上方加黃芪45 g，黨參、白茅根、仙鶴草各30 g，枇杷葉、杏仁、白前各10 g，2劑咳止血消。

2017年2月23日就診，患者間斷性偶爾輕微咳嗽，痰白黃兼血絲，感覺病欲復(fù)發(fā)，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈沉細，形體瘦弱?；颊咴陉幱晏旌颓锾旄稍锛竟?jié)易發(fā)病，上方繼續(xù)服用10劑，防止咳嗽復(fù)發(fā)。

2018年1月隨訪未發(fā)。

按：支氣管擴張癥，是由于呼吸道反復(fù)病變，引起支氣管壁的慢性化膿性炎癥，以慢性咳嗽、咳吐膿痰，間斷反復(fù)咯血為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)治療多以火熱傷肺、痰熱蘊肺、陰虛火旺、肺氣不足、氣陰兩虛立論，常用太子參、黨參、黃芪、麥冬、百合、熟地黃、玉竹、牡丹皮、丹參、桃仁、赤芍、川芎、桑白皮等。本案患者反復(fù)支氣管擴張咯血、痰血，究其因，支氣管受損，氣道阻塞，感染炎癥等，引起局部瘀滯，日久瘀熱，細菌繁殖，炎癥加重。由于陽氣虛，衛(wèi)外不固，常易感受外邪內(nèi)引伏痰而反復(fù)發(fā)作纏綿不愈。謹守病機，根據(jù)舌質(zhì)淡，脈沉細無力，手足不溫，口氣不蒸手背等陽虛特征，大膽應(yīng)用扶陽溫陽及補氣之品，燥溫化痰，止血活血，育陰清熱，以溫陽補氣固表護衛(wèi)。患者堅持服藥，多年痼疾得愈。

3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

韋某，女，28歲，教師。2014年7月15日住云南省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎。出院時：下眼瞼水腫，雙下肢脛前凹陷性水腫，尿蛋白+++，尿隱血+++，24 h尿總蛋白6 026mg/24 h。出院后遵醫(yī)囑服常規(guī)西藥(潑尼松片、來氟米特、甲鈷胺、羥氯喹、嗎替麥考酚酯、貝那普利、碳酸鈣維D、蘭索拉唑、白芍總甙膠囊)。

2015年3月1日。因嚴重脫發(fā)求診中醫(yī)，診見：脫發(fā)，少氣乏力，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細。證屬：腎虛不攝，腎虛不固。治法：溫腎補氣固攝、固脫。處方：制附子顆粒6袋，菟絲子、制首烏、黃精、太子參、赤芍各30 g，益智仁15 g，黃芪45 g，當歸、天麻各10 g，紅花6 g，蜈蚣2條，炒麥芽、柴胡、升麻、桃仁、川芎各15 g，荷蒂25g。2劑，服4天。

2015年3月8日。復(fù)查：尿蛋白+，尿隱血+++，腎功能正常，患者增強了治療的信心，且脫發(fā)明顯控制。2015年3月16日處方：上方去蜈蚣加黨參、炒續(xù)斷、補骨脂、狗脊各30 g，桂枝、覆盆子各15 g，5劑，囑減激素量。

2015年3月23日。感腰痛，雙下肢輕度水腫，舌淡黃微膩，脈沉細弱。證屬：脾腎陽虛，寒濕蘊結(jié)。治宜溫腎補氣，健脾滲濕。處方：黃芪60 g，白頭翁、太子參、菟絲子、狗脊、蒼術(shù)、豬苓各30 g，茯苓、澤瀉、炒續(xù)斷、炒山藥各20 g，炒白術(shù)、炒麥芽、覆盆子、柴胡、桂枝、升麻、荷蒂各15 g。水煎，服5劑，囑激素減為每天1/2片。

2015年4月8日。復(fù)查：24 h尿總蛋白定量252.0mg/24 h，尿蛋白+，尿隱血+++，肝功能正常，腎功能正常，血常規(guī)正常。加服桂附理中丸、補中益氣丸，每天各1丸，每天3次。西藥：每天早上潑尼松1/4片，貝那普利1片，麥考酚2片，第3天晚上服1顆來氟米特。

2015年6月28日。在云南省人民醫(yī)院復(fù)查：24 h尿總蛋白定量未查，尿蛋白(-)，尿隱血(+++)，尿紅細胞形態(tài)分析正常。補體C3、C4測定正常，肝功能、腎功能、血常規(guī)、血糖、血脂均正常。

6月29日國醫(yī)大師張震門診，擬處方：黃芪60 g，炒麥芽40 g，當歸、茯苓、丹參、淮山藥各15 g，白術(shù)、桑寄生、菟絲子、續(xù)斷各12 g，蓮子、薏苡仁各30 g，女貞子、旱蓮草、砂仁、澤瀉、佛手各10g，黃精20g，木香、生甘草各6g。

筆者領(lǐng)會張老處方意在行氣理氣化濕開胃，固護胃氣，留得一分胃氣，便有一分生機?；颊叻埨咸幏?劑，后在該方基礎(chǔ)上加用檳榔20 g，太子參30 g。隨后半年，患者無特殊不適，復(fù)查結(jié)果：尿蛋白(+/-)，尿隱血(++/+++)。

2016年8月3日?；颊連超見宮內(nèi)早孕約6周，8月5日張老予擬保胎方，處方：黃芪60 g，白術(shù)、杜仲、桑寄生、菟絲子、續(xù)斷各12 g，女貞子、旱蓮草、澤瀉、佛手、砂仁各10 g，黃精20 g，當歸、茯苓、淮山藥、丹參各15 g，薏苡仁、蓮子各30 g，炒麥芽40 g，木香、生甘草各6 g。

2016年10月10日。B超：宮內(nèi)單活胎孕約17周。妊娠期間，皮膚正常，關(guān)節(jié)正常，胎檢正常，化驗復(fù)查穩(wěn)定。

2016年10月23日?；颊吡鞅茄餮恢?，填塞后，仍流血不止。31日張老擬處方：生地黃、百合各30 g，桑寄生、杜仲、白芍、海螵蛸各12 g，炒茜草、炒白茅根、淮山藥、炒荊芥各15 g，炒藕節(jié)20 g，仙鶴草10 g，夏枯草、甘草各6 g。鼻血止。

2016年11月30日。B超：胎兒發(fā)育23+周，單活胎，羊水適中，胎盤功能1級。

2017年3月6日剖腹產(chǎn)一健康女嬰。

按：基于腎為先天之本、生命之根、生殖之根，腎為生命之門。脾胃為后天之本的思考，筆者認為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病過程：一是營衛(wèi)失調(diào)，感受風(fēng)寒濕邪，暴曬熱毒入里，衛(wèi)氣無力驅(qū)邪外出，邪氣稽留。二是臟腑虛損，導(dǎo)致陰陽失衡、氣血失和、氣機逆亂，邪毒內(nèi)生（因虛而實）。無論邪毒外侵入里稽留不去，還是邪毒內(nèi)生，歸根到底，毒邪（痰毒、濕毒、瘀毒、濁毒）叢生互結(jié)、蘊毒滋生蔓延、蘊結(jié)成無形之蟲毒，侵襲臟腑皮毛肢體筋骨關(guān)節(jié)而致病是其發(fā)病特征。病程日久，全身臟腑皆受其損，從而五臟皆虛、五臟皆痹。反復(fù)發(fā)作，耗氣傷陰（由實致虛），發(fā)病緩慢，病情頑固，纏綿難愈為其發(fā)病特點?！秲?nèi)經(jīng)》曰：正氣存內(nèi)，邪之可干，邪之所湊，其氣必虛。因此，①風(fēng)寒濕三邪累及筋脈肉皮骨，日久不已，內(nèi)舍于五臟，發(fā)展成五臟痹。②正虛為本，毒邪為標；本虛標實，虛實夾雜貫穿始終。③陰陽失衡、氣血失和、氣機逆亂、蟲毒襲擾貫穿始終。④本病是因虛至實、因?qū)嵍摰奶搶崐A雜證。因此，治療時，溫補腎陽，益氣固攝、固脫，健脾補腎為先（腎為先天之本、脾為后天之本，調(diào)理脾腎兩臟是治療紅斑狼瘡的第一要務(wù)），扶正與祛邪（扶先天后天之本、祛無形之蟲毒）標本兼顧貫穿始末。