論阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與卒中之共同病機

黃宏強，陳肖霖，李際強

廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院，廣東 廣州 510006

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是由于氣管解剖構(gòu)造的異常，在睡眠期間反復出現(xiàn)的完全或部分上氣道阻塞所引起的綜合征。其特點是周期性的部分或者完全的睡眠期間上呼吸道阻塞，引起間歇性的低氧血癥、反復發(fā)生的微覺醒和睡眠碎片化，表現(xiàn)為夜間睡眠中間歇性打呼、睡眠節(jié)律發(fā)生改變、夜尿增多、晨起頭暈頭痛、日間嗜睡明顯。OSAHS會引起人體間歇性低氧血癥及高碳酸血癥，進而引起機體病理及生理的改變[1]。上述事件的發(fā)生常與高音量的打鼾及白天嗜睡相關(guān)聯(lián)，多導睡眠圖(PSG)監(jiān)測對于睡眠障礙相關(guān)性疾病能夠準確診斷，并且能夠用于其分型，是確定OSAHS患者嚴重程度的金標準。OSAHS所造成的損害可累及人體多個器官，是一種包括多種代謝異常在內(nèi)的全身性疾病，此病也是腦卒中的并發(fā)癥之一。卒中是急性發(fā)作的血管源性的局灶性神經(jīng)功能缺損，是最常見的需要住院治療的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，致殘率和病死率均較高。近期研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者中超過50%會出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，尤其是OSAHS[2]；且OSAHS患者中腦卒中發(fā)生率亦顯著高于非OSAHS患者[3]，由此可見兩者之間存在著緊密的關(guān)聯(lián)。雖然現(xiàn)代醫(yī)學對兩者關(guān)系的研究已經(jīng)較為深入，但中醫(yī)界有關(guān)兩者的病因病機探討尚為數(shù)不多，筆者嘗試從中醫(yī)學之痰瘀的角度切入加以論述。

1 歷史淵源

在古醫(yī)學書籍中，卒中被稱之為中風、偏枯、類中等，而現(xiàn)代醫(yī)學則把卒中稱為腦卒中或腦血管意外。中醫(yī)學于卒中的相關(guān)研究也較多，但各家觀點不盡相同。譬如關(guān)于卒中的病因?qū)W說，在唐宋以前，醫(yī)家以“內(nèi)虛邪中”立論者眾，元代朱丹溪則認為該病因“濕痰生熱”所致[4]。丹溪曰：“半身不遂，……在左屬死血，在右屬痰有熱，……”在《癥因脈治》也認為：“半身不遂之因，或氣凝血滯……或胃熱生痰……”由此可見，歷代醫(yī)家將痰和瘀歸為卒中的重要病因[5]。近年來諸多學者的研究也將病因指向了痰和瘀，例如著名的中醫(yī)學者沈?qū)毞淌谥赋?，痰瘀互結(jié)就是腦中風的共同發(fā)病機理[6]。

中醫(yī)古籍中雖沒有OSAHS的病名，但這種疾病的其臨床表現(xiàn)類與中醫(yī)學鼾眠、嗜睡等病癥相似。在我國古代，許多的醫(yī)學者認為引起鼾癥的原因是痰濕[7]。對于該病的描述最早可見于《素問·逆調(diào)論》一書。我國隋代巢元方在他的醫(yī)學著作《諸病源候論·鼾眠候》中提出：“鼾眠者……咽喉間有聲也。入喉嚨，氣上下也……氣有不和，則沖擊咽喉而作聲也。其有肥人眠作聲者……”其認識到了鼾眠多見于“氣有不和者”與“肥人”。元代朱丹溪提出了“肥人多痰”的觀點。這些觀點足以證明痰與該病有著緊密的聯(lián)系?，F(xiàn)代中醫(yī)學者的眾多研究結(jié)果進一步表明痰、瘀均為OSAHS的重要病因。如黃穎等[8]研究了近10年的OSAHS相關(guān)文獻，提示OSAHS患者群體以痰瘀型患者占絕對數(shù)量，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥臨床對照研究文獻里排名前二的證型為痰濕血瘀證和脾虛痰濕證。

綜之，痰、瘀均為OSAHS與卒中的重要病因，討論兩者共同病因病機，可從痰和瘀入手。

2 病因病機

2.1 肥胖為OSAHS與卒中的共同病因 眾多研究表明，無論男女，肥胖的人具有更高的幾率患有卒中疾病[9]；并且患有OSAHS疾病的人當中，肥胖的人居多。眾多的醫(yī)學家認為，真正導致肥胖的原因是痰濕。朱震亨在《丹溪治法心要》中探討肥胖與痰濕之間的關(guān)系，認為肥胖的人不僅多痰，而且多濕。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在實際生活中，肥胖的人喜愛飲酒抽煙，而且經(jīng)常吃一些味道重的食物，時間久了就容易傷害到自身的脾胃，由于積累在體內(nèi)無法消化，就會產(chǎn)生痰濕，從而阻礙了血脈的暢通運行，日久則瘀血內(nèi)生，痰瘀相互膠結(jié)，導致氣機不暢，入睡時就會因為氣流出入受阻而引起鼾聲，從而引發(fā)OSAHS。而痰濁在體內(nèi)積累時間過久，導致血液流動受到阻礙，瘀血產(chǎn)生，痰濕和瘀血相互交結(jié)，阻礙機體內(nèi)氣血的正常運行，從而引發(fā)卒中疾病。

2.2 痰濕內(nèi)生為OSAHS共患卒中的關(guān)鍵病機 痰不僅是病理的產(chǎn)物，而且也是致病之因。痰隨著周身氣升降環(huán)轉(zhuǎn)，有的停留在經(jīng)脈之間，有的則殘留在臟腑之中，積累的痰不僅會阻礙氣血的運行，也會擾亂人的神志。金代劉河間指出：“人肥則腠理致密而多郁滯，……故多卒中。”由此可見，中風患者多為痰濕之體[10]。自朱丹溪首次提出中風從痰論治以來，“痰致中風”學說逐漸為中醫(yī)界所接受，治痰之法亦成為中風病的重要治法之一。張景岳亦認為中風病“痰必因病而生，非病之因痰而致也”，其對中風病及痰病的診治方面有諸多獨到見解，啟發(fā)了后世學者對中風病及痰病的研究[11]。OSAHS患者大多都素體肥胖，易生痰濕，一旦痰積累于體內(nèi)，堵塞氣道，氣流的進入與排出就受阻，進而引發(fā)鼾癥。另一方面，中醫(yī)學認為，肌肉的營養(yǎng)靠脾運化水谷精微而得，肥胖者喜愛吃甜品及重口味食物，容易損傷自身的脾胃，從而導致機體脾氣虛衰，肌肉失養(yǎng)而軟弱無力，難以維持氣道正常張力，在這種情況下，氣流的進入與排出，從而引起睡眠打鼾[12]。由此可見，痰濕內(nèi)生為兩者之關(guān)鍵病機。

2.3 痰瘀互結(jié)進一步推動OSAHS與卒中的疾病進展 痰邪是因臟腑氣血失和、水濕代謝失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，而且痰瘀互結(jié)也是致病因素。中醫(yī)學認為，瘀血積累就會引起痰的聚集，痰聚又進一步加快瘀血的積累，痰瘀互結(jié)，壅塞經(jīng)絡(luò)，發(fā)為中風偏枯、口眼歪斜等。OSAHS疾病早期表現(xiàn)為痰濕，久而久之，痰積累而堵塞氣機，氣滯血瘀，進而促使痰瘀互結(jié)，從而導致患者病情進一步加重[13]。痰濁較長時間停留在人體內(nèi)，阻礙氣機，導致血行受阻，瘀血內(nèi)生，脈絡(luò)瘀阻使得血液運行不暢，痰瘀互結(jié)于氣道之處，入睡時因為氣流出入受阻而引起鼾聲；痰瘀積累在大腦竅之處，進而引發(fā)人體困倦、嗜睡等病癥[14]。而中風的發(fā)病除與痰濕相關(guān)外，還與瘀血有較大的關(guān)系。有醫(yī)家認為，血液黏滯是導致缺血性中風重要原因，血流阻滯血脈而致瘀，而出血性中風系因血溢脈道，血液離經(jīng)而致瘀[15]。這與《內(nèi)經(jīng)》所說“血菀于上，使人薄厥”一致。清代醫(yī)家王清任曾說：“元氣既虛，必不能達于血管，……必停留而瘀?！闭龤鈨?nèi)虛，痰濁與瘀血互結(jié)，致經(jīng)絡(luò)壅塞，影響臟腑功能，終致元神失養(yǎng)，發(fā)為卒中。

3 治療原則

綜上所述，肥胖乃OSAHS與卒中之共同病因，而痰濕內(nèi)生、痰瘀互結(jié)對疾病發(fā)生和進展起至關(guān)重要的作用，為OSAHS共患卒中的核心病機。故在治療上，痰瘀并治十分關(guān)鍵。近年來國內(nèi)也有學者對此進行了研究，如王松齡教授[16]提出OSAHS合并卒中疾病主要病機為痰濁、瘀血閉塞機竅的觀點；并采用化痰祛瘀法治療，取得了較好的臨床效果。筆者認為，治療OSAHS與卒中的關(guān)鍵在于健脾。正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》所云：“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也?！狈接脺焯禍叭羽B(yǎng)親湯合方加減，可加郁金、石菖蒲等，以增強化痰的功效。當病久痰瘀并重時，痰飲和瘀血相互交結(jié)，滯留體內(nèi)，此時應痰瘀同治。如果主要表現(xiàn)為痰，就應多用祛痰的藥品；如果主要表現(xiàn)為瘀，則應先治瘀，然后再祛痰。選方可予補陽還五湯及滌痰湯合方化裁，化熱者可酌加黃芩、黃連；腑實者可酌加大黃、麻子仁；陰血虛者可酌加生地黃、玄參。

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病?！敝匾曃床∠确?、既病防變乃中醫(yī)學之特色。OSAHS與卒中的起病為多病因互相作用的結(jié)果，若發(fā)病后方開始治療，畢竟積重難返，難獲滿意療效?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“凡治消癉，仆擊，……肥貴人，則高梁之疾也?！币舱f明了肥胖之人本易生痰濕，加之嗜食膏梁厚味可誘發(fā)中，而鼾證亦如此。如有更多的人能接受健康的飲食和生活方式，有望減少全社會人群的肥胖發(fā)生率，繼而從源頭上減少該病的發(fā)生率，節(jié)省社會醫(yī)療資源，提高生活水平。

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