何廉臣臨床學(xué)術(shù)思想舉要鉤玄

鮑璽，黃蕓，劉慶生

1.杭州市丁橋醫(yī)院，浙江 杭州 310021；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

何廉臣(1861—1929)，名炳元，晚年又號(hào)“越中老朽”，浙江紹興人，清末民初著名中醫(yī)。一生致力于中醫(yī)發(fā)展事業(yè)，精通內(nèi)、婦、兒科，對(duì)外感熱病學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)尤多，因其醫(yī)學(xué)造詣精深，與裘吉生、曹炳章并稱“醫(yī)林三杰”。

何氏勤研歷代醫(yī)籍精華，博采眾長(zhǎng)，得古人之真詮而融化，其議論精辟，見(jiàn)解超群。他的主要著作有《重訂廣溫?zé)嵴摗?《感癥寶筏》 《濕溫時(shí)疫治療法》等等。其重新校勘的《增訂通俗傷寒論》，被推為“四時(shí)感證之診療全書(shū)”。何廉臣晚年向全國(guó)發(fā)起征集名家醫(yī)案活動(dòng)，匯編成《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類(lèi)編》以保存民國(guó)名醫(yī)的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)，成為治療急性熱病的重要參考書(shū)[1]。除了著作等身外，何氏也是清末民初臨床大家，無(wú)論外感內(nèi)傷，他都輕車(chē)熟駕，每有鬼斧之巧。今試將其臨床學(xué)術(shù)思想加以粗略地剖析歸納。

1 紹地濕重，治主清化

何廉臣乃紹派傷寒承前啟后的重要人物。紹派傷寒非常重視講求實(shí)際，因地制宜，針對(duì)紹興地區(qū)水鄉(xiāng)多濕，當(dāng)?shù)厝说脗飧卸嗉鎶A濕邪的臨床特點(diǎn)?！锻ㄋ讉摗分赋觯骸罢憬B卑濕，凡傷寒恒多夾濕。”何廉臣也說(shuō)：“吾紹地居卑濕，天時(shí)溫暖，人多喜飲茶酒，恣食瓜果，素稟陽(yáng)旺者，胃濕多。素體陰盛者，脾濕亦不少，一逢夏秋之間，日間受暑，夜間貪涼，故人病傷寒兼濕為獨(dú)多。又因?yàn)槟戏綔嘏谉?，不比張仲景所處北方氣候干燥寒冷，因而紹地感邪多為濕熱。故其認(rèn)為：“吾紹寒濕證少，濕熱最多。濕熱者，濕與熱互結(jié)不解也。其先受濕，后化熱，在秋、冬、春三時(shí)，但名濕熱，先受濕，后冒暑，在夏令即名暑濕，其實(shí)皆濕熱之證也?！?/p>

由此可見(jiàn)，何氏認(rèn)為紹地濕熱之邪充斥四季，感證遠(yuǎn)較寒濕為多。濕邪宜化，熱邪宜清，故其認(rèn)為紹地感證以清化為其治則。其曰：“其間因濕而蒸熱者，必化其濕而熱方退。因暑而蒸者，必清其暑而濕方行。”[2]而用藥上主張清滲宣透?！巴ㄓ萌甾⑷?、藿香、佩蘭、滑石、通草、豬苓、茯苓、茵陳、澤瀉。重者五苓、三石亦可暫用以通瀉之，所謂辛芳疏氣，甘淡滲濕也?！?/p>

2 六經(jīng)三焦，辨證并重

何廉臣尊古而不泥古，崇經(jīng)而不膠柱。這在對(duì)待仲景《傷寒論》上表現(xiàn)得十分明確。一方面他十分推崇《傷寒論》的臨床意義，他說(shuō)：“傷寒為外感之總名，仲景《傷寒論》統(tǒng)論外感之祖書(shū)?！笨梢?jiàn)他反對(duì)將《傷寒論》僅僅作為針對(duì)寒邪而作的狹隘的觀點(diǎn)，而主張仲景傷寒之法可以通治外感。故其還說(shuō)：“定六經(jīng)以治百病，乃古來(lái)歷圣相傳之定法?！?/p>

另一方面他又不同意衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證專(zhuān)用于溫病的觀點(diǎn)，他說(shuō)：“溫?zé)岵≈痪咳?，不講六經(jīng)，故屬妄言。仲景之六經(jīng)，百病不出其范圍，豈以傷寒之類(lèi)，反于傷寒截然兩途乎？葉案云溫邪吸自口鼻，此亦未確?！?/p>

由此可見(jiàn)，他十分贊同俞根初在《通俗傷寒論》中所提出的“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣；以三焦賅疫證，為變通之捷徑”的觀點(diǎn)，主張外感辨證既要推崇《傷寒論》的六經(jīng)辨證，又要結(jié)合溫病學(xué)的三焦辨證，二者結(jié)合，方為完整[3]。他指出：“張長(zhǎng)沙治傷寒法，雖分六經(jīng)，亦不外三焦。言六經(jīng)者，明邪所從之門(mén)，經(jīng)行之徑，病之所由起所由傳也；不外三焦者，以有形之痰涎、水飲、瘀血、渣滓，為邪之搏結(jié)，病之所由成，所由變也。竊謂病在軀殼，當(dāng)分六經(jīng)形層；病入內(nèi)臟，當(dāng)辨三焦部分，詳審其所夾何邪，分際清析，庶免顢頇之弊?！?/p>

3 治溫八法，全面發(fā)揮

針對(duì)伏氣溫病與新感溫病傳變規(guī)律的不同，何廉臣指出了二者在治療上的區(qū)別?！靶赂袦?zé)幔皬纳鲜?，必先由氣分陷入血分，里癥皆表癥侵入于內(nèi)也；伏氣溫?zé)幔皬睦锇l(fā)，必先由血分轉(zhuǎn)出氣分，表癥皆里癥浮越于外也。新感輕而易治，伏氣重而難療，此其大要也”(《重訂廣溫?zé)嵴摗ふ摐責(zé)岱鼩馀c新感不同》)。

由此可見(jiàn)，伏氣溫病與新感溫病在治療上最大的區(qū)別是著眼點(diǎn)的不同，與新感溫病按照衛(wèi)氣營(yíng)血“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血猶恐耗血?jiǎng)友?，亟需涼血散血?《溫?zé)嵴摗?的層層設(shè)防不同，伏氣溫病要緊緊抓住血分，一方面要清解血分的邪熱，另一方面則要靈轉(zhuǎn)氣機(jī)，透邪外出。所以何氏一針見(jiàn)血地指出伏氣溫病治療的關(guān)鍵?！靶胺染茫?dú)獗貍?，故治法與傷寒、傷暑正法大異。且其氣血亦鈍而不靈，故靈其氣機(jī)，清其血熱，為治伏邪第一要義”(《溫?zé)嵴摗?。

然而，由于伏氣溫病在臨床上的復(fù)雜性，認(rèn)識(shí)并把握住伏氣溫病的治療關(guān)鍵，并不等于能夠掌握和靈活運(yùn)用具體的治療方法。故何氏說(shuō)：“溫?zé)岵?，首用辛涼以解表，次用苦寒以清里，終用甘寒以救液，此治溫?zé)岜景Y初、中、末之三法也。然有兼癥、夾癥、復(fù)癥、遺癥及婦人、小兒種種之不同，不得不多備方法以施治，庶免醫(yī)家道少之患”(《重訂廣溫?zé)嵴摗を?yàn)方妙用》)。

有鑒于此，何廉臣根據(jù)自己一生的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合其師樊開(kāi)周的用藥心得，在戴天章治療五法(汗、下、清、和、補(bǔ))的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了自己的治療八法，即發(fā)表、攻里、和解、開(kāi)透、清涼、溫燥、消化、補(bǔ)益，載入《重訂廣溫?zé)嵴摗返诙怼膀?yàn)方妙用”之中，將戴氏原先收集的83首方劑，擴(kuò)充到320多首。不僅內(nèi)容得到了極大的豐富，而且各法內(nèi)含真知灼見(jiàn)，回春妙招，確實(shí)可以說(shuō)使伏氣溫病的治療得到了深刻而全面的發(fā)揮[4]。

例如發(fā)表法，他打破了發(fā)汗解表之常規(guī)而給以正名。認(rèn)為“凡能發(fā)汗、發(fā)、發(fā)疹、發(fā)斑、發(fā)丹、發(fā)痧、發(fā)瘄、發(fā)痘等方，皆謂之發(fā)表法”(《重訂廣溫?zé)嵴摗を?yàn)方妙用》)。它所針對(duì)的是伏邪在皮肉肌腠部位之時(shí)，其關(guān)鍵有兩點(diǎn)，一是宣發(fā)氣機(jī)，“其大要不專(zhuān)在乎發(fā)汗，而在乎開(kāi)其郁閉，宣其氣血。郁閉在表，辛涼芳淡以發(fā)之；郁閉在半表半里，苦辛和解以發(fā)之”(《重訂廣溫?zé)嵴摗を?yàn)方妙用》)。二是還要針對(duì)溫病的性質(zhì)時(shí)刻注意補(bǔ)充津液。“陽(yáng)亢者飲水以濟(jì)其液，陰虛者生津以潤(rùn)其燥”(《重訂廣溫?zé)嵴摗を?yàn)方妙用》)。在明確了發(fā)表法的要點(diǎn)之后，又圍繞發(fā)汗、發(fā)、發(fā)疹、發(fā)斑、發(fā)丹、發(fā)痧、發(fā)瘄、發(fā)痘等八個(gè)方面詳盡地加以闡述，可謂有綱有目，無(wú)微不至。八法其詳，大略如此。

4 論治血證，獨(dú)到中肯

何氏論治血證崇尚繆仲淳、王清任、唐容川諸家，并融合自己治血證之經(jīng)驗(yàn)而成一家言，誠(chéng)如徐榮齋先生在《重訂通俗傷寒論》中按曰：“關(guān)于傷寒兼‘失血’，廉臣先生已作了詳細(xì)介紹，分衄血、咳血、嘔血、齒血、便血、溺血六種，論證清楚，治法都是他一生經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶?！?/p>

4.1 治瘀血強(qiáng)調(diào)按經(jīng)分部 何氏崇尚王清任“瘀血之證治主張按經(jīng)分部進(jìn)行定位治療”之說(shuō)，并較王氏舍脈、舌主證候更有闡發(fā)，強(qiáng)調(diào)按經(jīng)分部進(jìn)行消瘀，在辨證上強(qiáng)調(diào)四診合參，如在舌診上何氏認(rèn)為“舌色紫暗的，捫之濕，乃其人胸膈中素有宿瘀”，“舌紫而腫大，乃酒毒沖心”之瘀熱為患。在問(wèn)診上如“太陽(yáng)蓄血，在膀胱，驗(yàn)其小便之利與不利；陽(yáng)明蓄血，在腸胃，驗(yàn)其大便黑與不黑”，“大便紅如桃醬為血熱，黑如膠漆者為瘀熱”。在按診上“須細(xì)詢其胸腹脅肋四肢，有痛不可按而拒手者即為瘀血”。并說(shuō)“若宿瘀與邪熱并結(jié)者，必胸腹脅肋結(jié)痛，甚則神思如狂”。在脈診的辨別上，他說(shuō)：“確知其非陽(yáng)癥而見(jiàn)陰脈，則是表證見(jiàn)里脈矣，治法必兼消瘀。”由此可知，何氏對(duì)血瘀辨證是以四診確定病位，繼以據(jù)此立法處方。

在按經(jīng)分部的辨治中，何氏尤重視八綱辨證，他指出：“先要虛實(shí)寒熱認(rèn)得清，始能補(bǔ)瀉溫涼用得當(dāng)?！睘榇藢?duì)王清任的諸祛瘀方進(jìn)行了認(rèn)真的篩選，取其切實(shí)可用者用之。如消一身經(jīng)絡(luò)之瘀，選用身痛逐瘀湯；消上焦血府之瘀，取血府逐瘀湯；消中焦膈下之瘀，用膈下逐瘀湯；消下焦少腹之瘀，用少腹逐瘀湯；消一切竅隧之瘀，用通竅活血湯[5]。何氏又博采驗(yàn)方，靈活運(yùn)用，如消上焦肺絡(luò)之瘀，用仁伯清宣瘀熱湯，并說(shuō)：“上焦之瘀多屬陽(yáng)熱，五汁一枝煎加陳酒、童便最為輕穩(wěn)，重則用俞氏桃仁承氣湯加減；下焦之瘀多屬陰凝，少腹逐瘀湯加減；若血室熱瘀，則乃是桃仁承氣湯證。”

4.2 治出血首尚四大要旨 何氏對(duì)唐容川《血證論·吐血》篇“止血為第一要法，消瘀為第二法，寧絡(luò)為第三法，補(bǔ)虛為收功之法”推崇備至。認(rèn)為“此四法者，乃通治血證之大綱也”，并將此四法加以具體化，再配以行之有效的經(jīng)驗(yàn)方，以裨后學(xué)借鑒選用。

何氏云：“血尚不止者，則以止血為第一法，庶血復(fù)其道，不致奔脫，輕則四生地黃湯最穩(wěn)而有效，重則犀地清絡(luò)飲去桃仁，以姜汁、竹瀝沖下立止吐血膏?！逼渲辛⒅雇卵嘁环较岛问辖?jīng)驗(yàn)方，既能引血下行，又能止血逐瘀，凡治血來(lái)洶涌，屢投輒驗(yàn)，但宜下瘀妄行之初，不宜下瘀脫血之后。方中有大黃一味，亦何氏用藥之匠心所在，謂“行血之藥，首推大黃”。

血止之后，離經(jīng)之血為瘀血，瘀血內(nèi)留則變證百出。何氏指出：“若不嘔泄而出，多變呃逆，甚發(fā)血厥，但用活血消瘀”。因此，認(rèn)為“必亟為消除，以免后遺，故消瘀為第二法”，而治瘀之法宗尚清任，前已所述。

血止瘀消之后“仍恐血再潮動(dòng)，則須用藥安之，故以寧絡(luò)為第三法，連茹絳復(fù)湯加茅根、藕汁；肝旺氣沖者，輕則桑丹瀉白湯去桔、棗加白芍、白薇、鮮茅根，重則新加玉女煎尤為鎮(zhèn)肝納沖之要?jiǎng)?，其火如不歸根即為龍雷之火，用滋任益陰煎加龍骨、牡蠣以育陰潛陽(yáng)，此尤治沖逆更進(jìn)一層之法?！睂幗j(luò)之法，何氏強(qiáng)調(diào)平肝鎮(zhèn)沖，實(shí)為繆仲淳治吐血三訣之活法運(yùn)用。肝為剛臟，沖為血海，要使血海不致潮動(dòng)、肝氣不致橫逆，則需寧絡(luò)平肝。誠(chéng)如繆氏所云“宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火”，同時(shí)，在平肝寧絡(luò)中處處注意繆氏“宜行血不宜止血”之大旨。當(dāng)然這個(gè)行血止血的止血觀不僅于此，在止血、消瘀二法中亦體現(xiàn)了該原則。補(bǔ)虛為善后收功之法，何氏補(bǔ)虛之法羅列詳盡，以五臟為綱，列舉方藥。如補(bǔ)肺用辛字潤(rùn)肺膏，補(bǔ)心用麥冬養(yǎng)榮飲，補(bǔ)腎用張氏左歸飲。如此詳備，足堪取法。

上述止血四法，何氏取用唐容川之論，結(jié)合臨床加以充實(shí)，并予靈活變通。第一法的運(yùn)用范圍有所擴(kuò)充。如寧絡(luò)一法，對(duì)舊有閃挫之胸膈脅肋間之宿瘀，何氏認(rèn)為：“沖動(dòng)宿瘀，瘀血從上或從下出者，乃宿疾乘勢(shì)欲除之機(jī)，慎勿止?jié)?，猶需行血和絡(luò)之藥?！睂?duì)勞傷失血，氣逆于上，胸脅悶痛，甚則呼吸亦痛，咳嗽帶紅之征，何氏認(rèn)為：“初用降氣和絡(luò)，繼用和血寧絡(luò)以除根”。因此血證四法，何氏非硬性套用，而是隨證變通。其他如消瘀、補(bǔ)虛之運(yùn)用亦然。

4.3 遣方藥推崇臟腑辨證 何氏選方立法注意臟腑經(jīng)絡(luò)的辨證，并結(jié)合發(fā)病機(jī)理，隨證施用。如衄血一證，“太陽(yáng)失表，熱瘀在經(jīng)，治用桑杏蔞貝湯去甘桔，加鮮茅根、鮮竹茹、鮮生地清降之；陽(yáng)明失下，熱瘀于里，治用養(yǎng)榮承氣湯去歸、樸，加茅根、牡丹皮、川牛膝等，釜底抽薪?？妊?，血從咳嗽而出，雖病因種種，治均在肺。如風(fēng)寒犯肺，用吳氏泄胃安營(yíng)湯加減；肺中伏火，用銀翹麻黃湯去麻黃、桔梗，加桑葉、牡丹皮、藕汁、童便；風(fēng)燥犯肺，用清燥救肺湯、桑杏蔞貝湯二方增減。齒血，血從牙齦流出，治重在胃，胃中實(shí)火治以咸苦泄降，犀連承氣湯加藕節(jié)、童便；胃中虛火，用新加玉女煎去石英、磁石，加骨碎補(bǔ)、黑蒲黃。便血分遠(yuǎn)血、近血，遠(yuǎn)血屬小腸寒濕，用黃土湯；近血屬大腸濕熱，用赤小豆當(dāng)歸散。但何氏更強(qiáng)調(diào)臟腑辨證，他指出：“便血一證，外感六淫皆能致病，非黃土湯、當(dāng)歸散二方所能統(tǒng)治。必先治腸以去其標(biāo)，后治各臟以清其源?！彼谥闻K清源方面還詳列數(shù)方，以供醫(yī)者臨床運(yùn)用參考。于溺血證，認(rèn)為“心經(jīng)遺熱于膀胱，膀胱熱結(jié)則尿血”，具體治法有清心、清肝、清肺、益腎及清利小腸與膀胱諸法，方法詳備，足資運(yùn)用矣[6]。

何氏論出血證凡六種，立方數(shù)十則，并將古方加減增刪，使益切用。其中以論治吐血、嘔血最為精辟詳盡。他說(shuō)：“嘔血吐血，同出口中。嘔則血出有聲，吐則血出無(wú)聲；吐則其氣尚順，嘔則其氣更逆；嘔血病在于肝，吐血病在于肺，故嘔血重而吐血輕。”參勘《血證論》，雖大義雷同，但何氏立論施治明白通曉。結(jié)合近代對(duì)嘔血、吐血之分辨，頗為切實(shí)。

5 用藥組方，輕靈平穩(wěn)

何廉臣一生十分崇拜葉天士，其號(hào)“印巖”，即為印證葉香巖之意。葉天士用藥具有兩大特色，一是寒溫并用，二是方簡(jiǎn)藥輕。何廉臣用藥也頗受葉天士影響，除了寒溫并用之外，他還說(shuō)：“余素心謹(jǐn)慎，制方選藥，大旨以輕清靈穩(wěn)為主。”因而“清輕靈穩(wěn)”也成為他一生用藥的一大特色。比如熱入氣分，陽(yáng)明熱盛，何廉臣還是主張用藥清輕芳淡，使邪熱透達(dá)轉(zhuǎn)出。他在《通俗傷寒論·傷寒要訣》中說(shuō)：“其中每有表邪未解，里熱先結(jié)者，或氣分郁熱，或濕遏熱伏。雖胸脘痞悶，宜從開(kāi)泄，宣暢氣機(jī)以達(dá)表。即黃薄而滑，亦為無(wú)形濕熱中有虛象，尤宜芳淡輕化，泄熱透表?！?/p>

即便轉(zhuǎn)入腑實(shí)，何氏也不主張峻投攻下，還是主張頻頻清潤(rùn)，突出穩(wěn)字。其曰：“張長(zhǎng)沙承氣諸方，皆急下之以存津液，不使胃中津液，為實(shí)火燔灼枯槁而死，此攻里時(shí)存津液之法也。但今人腸胃脆薄者多，血?dú)獬鋵?shí)者少。故后賢又制白虎承氣、養(yǎng)榮承氣、增液承氣，參入潤(rùn)燥濡液之劑，頻頻而進(jìn)，令胃中津液充足，實(shí)邪自解。陰氣外溢則得汗，陰液下潤(rùn)則便通，奏效雖遲，立法尤穩(wěn)?！?/p>

何氏用藥擅長(zhǎng)四兩撥千鈞，一般而言，每味藥物不超過(guò)三錢(qián)。我們?cè)谟伤骶幍摹懂?dāng)代全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類(lèi)編》中經(jīng)?？梢钥吹狡湓嵅∫恍┽t(yī)家用藥過(guò)于生猛。如有位醫(yī)家以大半夏湯治療受孕惡阻，風(fēng)寒咳嗽，療效迅捷。其中半夏一味僅用錢(qián)半，何氏還是認(rèn)為量過(guò)其當(dāng)，提出了批評(píng)[7]。其云：“風(fēng)寒咳嗽，必先辛散輕開(kāi)，宣肺豁痰，使病從表入者仍從表出，則肺氣自復(fù)清肅之常，而咳嗽自痊。乃病家誤服貝母蒸梨，醫(yī)又不究病源，誤用滋陰清補(bǔ)，釀成實(shí)癥似虛。幸而病人中氣尚實(shí)，故大便干燥，陰精未損，故受孕惡阻，猶可用大半夏湯救誤。一擊而中，應(yīng)手取功。惟用量究嫌太重，尚可酌減?！?/p>

總之，何廉臣勤求古訓(xùn)，師古而不泥古，勇于探求新知不僅為后世留下一批較有影響的學(xué)術(shù)著作，而且他為國(guó)為民之赤誠(chéng)，捍衛(wèi)中醫(yī)之恒心，堪稱中醫(yī)學(xué)界楷模。更為可貴的是，他那豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的其學(xué)術(shù)思想極具參考價(jià)值，值得后世學(xué)習(xí)和借鑒。

[1] 鐘有添．何廉臣伏氣溫病學(xué)術(shù)思想研究[D]．廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014．

[2] 王劍發(fā)，龐曉鐘．“濕熱治肺”臨床理論闡釋[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29(4)：228-230．

[3] 金麗，何廉臣.“溫病治法不如傷寒”說(shuō)辨析[J]．中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004，19(4)：203-205．

[4] 彭懷晴，張明月．《重訂廣溫?zé)嵴摗分小皽責(zé)徇z癥療法”的貢獻(xiàn)[J]．四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，27(1)：58-59．

[5] 沈元良．何廉臣學(xué)術(shù)思想探析[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28(2)：256-257．

[6] 范永升，謝冠群．浙江中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的啟迪[J]．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(11)：1157-1160．

[7] 屠燕捷，郭永潔．清末民國(guó)名醫(yī)何廉臣學(xué)術(shù)思想略談[C]//第九次全國(guó)中醫(yī)藥防治感染病學(xué)術(shù)交流大會(huì)論文集，武漢，2009：26-28．