骶髂關(guān)節(jié)炎診療研究進(jìn)展

寇趙淅，張向東，廉杰

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 鄭州 450008

骶髂關(guān)節(jié)炎是一種結(jié)締組織病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎的形成與發(fā)展往往受年齡、體質(zhì)、遺傳等因素影響[1]，加之骶髂關(guān)節(jié)韌帶的松弛、外力的過分牽拉、關(guān)節(jié)面的錯(cuò)位，骶髂關(guān)節(jié)更易發(fā)生損傷。繼發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎并非一個(gè)單純的疾病，強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位、半脫位、紊亂最終都可能演化為骶髂關(guān)節(jié)炎。骶髂關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)診斷以電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)、核磁磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)為主，同時(shí)應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。在骶髂關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，以非手術(shù)治療為主，特別以非甾體抗炎藥物的應(yīng)用為主；其次，輔助性治療如中藥、理療、針灸、功能鍛煉等也對(duì)其治療有一定療效，但嚴(yán)重者需手術(shù)治療。筆者現(xiàn)將骶髂關(guān)節(jié)炎近年來診療研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

骶髂關(guān)節(jié)炎患者往往有全身乏力、腰背部疼痛、骶髂關(guān)節(jié)處疼痛等癥狀。下腰痛是骶髂關(guān)節(jié)炎常見的臨床表現(xiàn)，可伴隨骶髂關(guān)節(jié)處疼痛、晨僵、黏著感等[1]。隨著病情進(jìn)行性加重，患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痙攣，強(qiáng)直性脊柱炎患者的骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、跟骨結(jié)節(jié)、脛骨結(jié)節(jié)等處壓痛明顯加重的癥狀[2]。骶髂關(guān)節(jié)炎晚期容易得到準(zhǔn)確診斷，但早期因癥狀較輕、不具特異性而被漏診、誤診，延治誤治，給患者帶來極大痛苦[3]。

2 診斷

2.1 影像學(xué)診斷 李海燕[4]將90例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者及90例體檢健康人群分為研究組和對(duì)照組，比較兩組患者骨盆X線片骶髂關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)表現(xiàn)及發(fā)生率。結(jié)果骶髂關(guān)節(jié)研究組炎性反應(yīng)發(fā)生率(78.9%)明顯高于對(duì)照組(0)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究證明，以II期為主的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，X線顯示以I～I(xiàn)I級(jí)為主，常規(guī)X線能夠提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷。X線雖然在臨床上可用來檢查骶髂關(guān)節(jié)可能存在的內(nèi)部病變，但因自身局限，其僅用于初步篩查[5]。

在骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷中，CT的應(yīng)用最為普遍[6]。沙啟美等[2]采用16層螺旋CT對(duì)36例臨床確診的強(qiáng)直性脊柱炎(AS)骶髂關(guān)節(jié)炎患者，進(jìn)行自骶髂關(guān)節(jié)上緣向下連續(xù)掃描至骶髂關(guān)節(jié)下緣的診斷。發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有無(wú)破壞是CT診斷AS骶髂關(guān)節(jié)病變的核心觀察指標(biāo)，同時(shí)是否存在關(guān)節(jié)面硬化及關(guān)節(jié)間隙的改變，也是其關(guān)鍵診斷點(diǎn)。CT對(duì)AS骶髂關(guān)節(jié)炎的正確分級(jí)、明確診斷、療效觀察都有重要的臨床價(jià)值。無(wú)獨(dú)有偶，李進(jìn)勝[6]也認(rèn)為，CT因其清楚顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，是目前診斷骶髂關(guān)節(jié)病變首選的檢查手段。但李振恒等[7]分別采用X線與CT對(duì)80例強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行檢查，通過比較2種方法的分級(jí)診斷結(jié)果及對(duì)病變征象的檢出率發(fā)現(xiàn)，在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎的早期診斷中，CT掃描的效果要明顯優(yōu)于X線，而在其晚期診斷中，二者無(wú)顯著差異。因此，筆者認(rèn)為CT可更好地協(xié)助強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎的早期診斷。

李韶平等[8]和Murphey MD等[9]分別用CT和MRI對(duì)65例急性骶髂關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)MRI不僅可以不同程度地反映該病基本的CT線異常征象，還能顯示CT無(wú)法顯示的軟骨異常和關(guān)節(jié)旁骨髓水腫或脂肪沉積等改變。連晉豐等[10]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CT的空間分辨力比MRI高，因此對(duì)骨皮質(zhì)受侵蝕程度、骨缺損程度的檢查準(zhǔn)確性方面比MRI更有優(yōu)勢(shì)，可用于骶髂關(guān)節(jié)炎的分級(jí)，但MRI能清晰顯示CT檢查不敏感的軟組織，且準(zhǔn)確性更高，而這正是炎癥存在和活動(dòng)的證據(jù)。臨床診療指南(風(fēng)濕病分冊(cè))指出，MRI在軟骨病診斷方面優(yōu)于CT，但MRI在診斷本病時(shí)容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，加之價(jià)格昂貴，目前較難作為常規(guī)檢查項(xiàng)目[11]。

綜上，在骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)診斷中，X線可以用于初步篩查，并據(jù)關(guān)節(jié)表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)；CT能清楚顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，可作為骶髂關(guān)節(jié)炎早期最常用的檢查手段；MRI在骨皮質(zhì)受侵蝕程度、骨缺損程度方面的檢查中雖不及CT，但能更好顯示其軟組織損傷、變性、水腫等，故可輔助檢查骶髂關(guān)節(jié)炎炎癥的存在和活動(dòng)狀況。

2.2 其他診斷 除影像學(xué)常用檢查外，活檢與遠(yuǎn)紅外熱成像也可用于該病的診斷。龔瑤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在CT引導(dǎo)下進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)細(xì)針活檢對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷要優(yōu)于MRI，認(rèn)為雖然MRI對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎診斷特性很高，但敏感性較差，而細(xì)針活檢可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。郭靜波等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)的紅外增溫溫差與ERS增高呈正相關(guān)，認(rèn)為紅外熱圖對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎診斷具有優(yōu)勢(shì)?；顧z雖有一定創(chuàng)傷，但檢出率高，準(zhǔn)確可靠；隨著高科技越來越多被運(yùn)用于臨床診療，遠(yuǎn)紅外熱成像將對(duì)本病診斷提供更好的思路。

2.3 鑒別診斷 本病應(yīng)與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、髂骨致密性骨炎、骶髂關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎、腰椎椎間盤突出等相鑒別[14]。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核多累及單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面和骨質(zhì)破壞，但骨質(zhì)硬化不明顯，而關(guān)節(jié)間隙增寬，嚴(yán)重骨破壞至晚期可見骨硬化，癥狀上也多見一側(cè)鈍痛。髂骨致密性骨炎男性發(fā)病率極低，影像上只有雙側(cè)髂骨耳狀面呈尖端向上、邊界清晰且較均勻的類三角形骨質(zhì)硬化區(qū)，一般不伴骨質(zhì)破壞，而關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯增寬或變窄。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于女性，較少侵襲骶髂關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的骶髂關(guān)節(jié)病變多見病程長(zhǎng)且嚴(yán)重者，骨質(zhì)硬化少見且輕微，關(guān)節(jié)間隙變窄亦較少?；撔憎诀年P(guān)節(jié)炎發(fā)病急驟，多侵及單側(cè)且局部疼痛較重，關(guān)節(jié)軟骨因肉芽組織破壞而見局部腫脹，2～3周后關(guān)節(jié)面因侵蝕而模糊，間隙增寬，甚則軟組織鈣化、骨性強(qiáng)直。以上影像學(xué)表現(xiàn)可供鑒別，同時(shí)需與臨床癥狀緊密結(jié)合[15]。

3 治療

3.1 藥物治療

3.1.1 中醫(yī)藥治療，內(nèi)外合治 古代醫(yī)家認(rèn)為“久痛入絡(luò)、久必及腎”是腰腿臀痛疾病的基本病變規(guī)律，但在臨床中需依據(jù)骼關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)及舌苔脈象等臨床證候綜合考慮、隨證加減。吳昊旻[5]以滋補(bǔ)肝腎和溫經(jīng)活血除痹止痛為治則，以獨(dú)活寄生湯、桃紅四物湯加減為主治療骶髂關(guān)節(jié)炎。劉睿[16]用補(bǔ)中益氣湯加減治療產(chǎn)后氣血兩虛型骶髂關(guān)節(jié)炎，療效確切。

臨床研究表明，中藥熏蒸(洗)、藥浴、熱敷、熱熨、貼敷、涂擦及揉藥等多樣化的中醫(yī)藥外治法，能使藥物與患處局部皮膚直接接觸，起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡的作用，從而達(dá)到治療疾病的目的[17]。陳貴全等[18]對(duì)38例骶髂關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行局部金黃散外敷和紅外線燈照射的治療結(jié)果總有效率為92.1%，且未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。中藥外治法不僅讓藥液外達(dá)肌膚，還能滲透到體內(nèi)，使局部乃至全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部新陳代謝，抑制疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)，故而具有抗炎鎮(zhèn)靜、消腫止痛等功能[19～20]。

3.1.2 西藥治療 針對(duì)急性骶髂關(guān)節(jié)炎疼痛患者的治療藥物主要有抗炎藥物、肌肉松弛藥和鎮(zhèn)痛藥等。目前，非甾體類抗炎藥(NSAIDS)是臨床常用的抗炎藥物，不僅能減輕炎癥反應(yīng)，還具有鎮(zhèn)痛作用。臨床研究結(jié)果表明，NSAIDS對(duì)急性發(fā)作的骶髂關(guān)節(jié)炎所致下腰痛的療效最佳[21～22]。但NSAIDS靶點(diǎn)主要針對(duì)急、慢性腰臀部疼痛組成中的傷害性疼痛成分，并不直接參與神經(jīng)性疼痛的病理機(jī)制[23]。在運(yùn)用NSAIDS治療急、慢性腰腿臀部痛時(shí)，要特別注意其副作用，尤其對(duì)于長(zhǎng)期服用此藥的患者，要加強(qiáng)對(duì)胃腸道、腎臟的監(jiān)測(cè)與防護(hù)[21～22]。肌松藥主要放松骶髂關(guān)節(jié)周圍緊張收縮的肌肉，因而能緩解急性骶髂關(guān)節(jié)炎造成的疼痛。鎮(zhèn)痛藥是急性骶髂關(guān)節(jié)炎疼痛患者常用的另一種藥物，尤以阿片類鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)。然而，Webster BS等[24]認(rèn)為，早期就服用阿片類鎮(zhèn)痛藥并不利于本病的恢復(fù)。

3.2 注射療法 就骶髂關(guān)節(jié)炎的病理特性而言，在骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物治療可以迅速緩解疼痛。臨床常用的藥物主要有類固醇類激素及局麻藥，因簡(jiǎn)單安全、療效迅速、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，常為臨床骨傷科所用。李明等[25]在骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別注射皮質(zhì)類固醇激素和常規(guī)局麻藥治療髂關(guān)節(jié)炎，療效確切，但此操作需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。雖然傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素局部痛點(diǎn)封閉療效肯定，但其副作用在一定程度上限制了它的應(yīng)用。在骶髂關(guān)節(jié)周圍注射合適濃度的臭氧，是通過其強(qiáng)氧化性能迅速使機(jī)體炎性化學(xué)物質(zhì)失活而起到鎮(zhèn)痛作用。在以髖部疼痛為主要癥狀的強(qiáng)直性脊柱炎中，蔣軍輝等[26]對(duì)由強(qiáng)直性脊柱炎所致髖痛患者采用臭氧注射療法，治療前后的數(shù)據(jù)對(duì)比顯示臭氧注射療法具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 針灸及針刀治療 針灸治療疾病的效果顯著、作用迅速，具有平衡陰陽(yáng)、提高人體免疫力等作用；因其簡(jiǎn)、便、效、廉，又可聯(lián)合其他療法進(jìn)行綜合治療，因而骨科臨床應(yīng)用針灸較多。麥鳳香等[27]在骶髂關(guān)節(jié)局部選穴的基礎(chǔ)上，給予32例骶髂關(guān)節(jié)炎患者溫針灸治療3個(gè)療程，通過治療前后的數(shù)據(jù)分析對(duì)比，總有效率高達(dá)93.75%，療效顯著。針刀是在“九針”基礎(chǔ)上研制的，朱漢章教授[28]依據(jù)慢性軟組織損傷病理構(gòu)架的網(wǎng)眼理論，通過切開、分離弓弦結(jié)合部及弦的行經(jīng)路線的粘連、瘢痕和攣縮來調(diào)節(jié)異常應(yīng)力，以恢復(fù)人體軟組織的力學(xué)平衡為目的。蔣志剛[29]對(duì)產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎患者采用俯臥位，在下腰部、臂中肌部位結(jié)節(jié)壓痛點(diǎn)明顯處，無(wú)菌術(shù)下行針刀松解手法后再輔助手法松解以緩解患者疼痛。針刀療法可松解解除局部軟組織黏連，緩解肌肉緊痙，達(dá)到松筋止痛的目的，配合手法松解、調(diào)整骶骼關(guān)節(jié)異常位置，使骼骼關(guān)節(jié)、腰骼部達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。梁杰群[30]對(duì)28例強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行小針刀治療，俯臥位下選取骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛顯著的痛點(diǎn)進(jìn)行針刀松解術(shù)，極大減輕了患者的痛苦。

4 結(jié)論

綜上，骶髂關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)復(fù)雜，而研究甚少，進(jìn)一步深入探究其病因病機(jī)是我們努力的方向。本病臨床表現(xiàn)各異，早期癥狀較為隱匿，極易被誤診、誤治。骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷以CT和MRI為主且各有側(cè)重，但以CT為首選，X線僅作為初步篩查項(xiàng)目；治療以藥物應(yīng)用為主，特別是非甾體抗炎藥物的應(yīng)用，同時(shí)可輔以中藥、理療、針灸等，在臨床治療中，還應(yīng)結(jié)合患者的具體情況加以辨析運(yùn)用。目前對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的研究還存在諸多不足，如①骶髂關(guān)節(jié)炎尚無(wú)規(guī)范化的診斷和客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；②由于條件限制，很多治療方法尚缺少多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究；③非手術(shù)治療雖有臨床顯著療效，但必要時(shí)仍需手術(shù)治療。

骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程，今后我們應(yīng)在本病的發(fā)病機(jī)制、統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立、療效評(píng)價(jià)及量化指標(biāo)上作進(jìn)一步深入研究。不斷完善相關(guān)的診療技術(shù)，積極探索新的治療方法，把骶髂關(guān)節(jié)炎的治療提升到一個(gè)安全高效、復(fù)發(fā)性低、花費(fèi)少的新階段。同時(shí)要依據(jù)個(gè)體差異，把辨證施治深入貫徹到治療中去。

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