糖尿病中醫(yī)四診客觀化研究現(xiàn)狀

謝晟潔，李福鳳

上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)四診信息化綜合實(shí)驗(yàn)室，上海 201203

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是多基因遺傳和環(huán)境因素致使機(jī)體胰島素分泌缺陷、或胰島素作用障礙，是糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，最后引起多系統(tǒng)、多臟器功能損害以至衰竭的內(nèi)分泌代謝性疾病[1]。DM是一種慢性病，疾病過(guò)程中容易出現(xiàn)酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等急性病變，同時(shí)易并發(fā)心血管、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等慢性病變。2型糖尿病(T2DM)屬中醫(yī)學(xué)消渴病的范疇。隨著社會(huì)的迅速發(fā)展，DM已經(jīng)成為危害人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手，西醫(yī)治療技術(shù)雖然不斷提高，但其帶來(lái)的副作用也不容小覷。而中醫(yī)學(xué)對(duì)于治療慢性疾病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此，確立準(zhǔn)確、規(guī)范、客觀的診斷方法是關(guān)鍵。在近幾年來(lái)，不少醫(yī)學(xué)界的專(zhuān)家、學(xué)者對(duì)DM客觀化進(jìn)行了研究，筆者將DM在中醫(yī)四診客觀化的相關(guān)研究綜述如下。

1 DM病因病機(jī)探討

DM多發(fā)于中老年人，本病的病機(jī)特點(diǎn)在于本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛熱淫，久則氣陰兩傷，陰陽(yáng)俱虛，血瘀脈絡(luò)，氣血陰陽(yáng)失衡，變證百出。近10年來(lái)，中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病發(fā)病原因認(rèn)識(shí)漸趨一致，主要有稟賦不足、過(guò)食肥甘、五志過(guò)極、房事不節(jié)、熱病火燥等。病位上焦在肺、中焦在胃、下焦在腎，多種病因之間相互作用，導(dǎo)致陰虛燥熱，其中陰虛為本，燥熱為標(biāo)。在發(fā)病機(jī)理方面近年來(lái)又提出了脾氣虛弱、肝郁氣滯、痰濁瘀血阻滯等新論[2～5]。古代醫(yī)家對(duì)消渴的病因病機(jī)各抒己見(jiàn)。早在《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》就有“凡治消癉，仆擊，……甘肥貴人，則高粱之疾也”的論述?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”文中指出消渴的病因?yàn)椤胺矢矢吡弧?，病理基礎(chǔ)為“臟真不足”。同時(shí)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)結(jié)謂之消?！敝赋鑫富鹗窍实牟C(jī)。晉唐之后，病因上除認(rèn)為有肥甘中熱、服石腎燥、房事不節(jié)等因素外，《備急千金藥方》還指出飲酒之害：“凡積久飲酒，未有不成消渴?！痹诓C(jī)上再次強(qiáng)調(diào)了“當(dāng)此病者皆虛熱所致也”“內(nèi)有熱則渴”等，肯定了本病的病機(jī)特點(diǎn)為虛熱。

2 DM舌象信息研究

舌診是望診的重要組成部分，舌質(zhì)、舌苔的變化與臟腑虛實(shí)、氣血盛衰及邪氣深淺、輕重有密切的聯(lián)系。《內(nèi)經(jīng)》云：“心氣通于舌?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》記載手少陰之別循經(jīng)入于心，系舌本，心經(jīng)的別絡(luò)上行于舌，因而心的氣血上通于舌?！靶拈_(kāi)竅于舌，舌為心之苗”，旨在說(shuō)明心臟的各種生理活動(dòng)和病理變化可通過(guò)舌象的各種細(xì)微變化得到反映。

2.1 DM舌象信息觀察 舌診是最富有中醫(yī)特色的診法之一，是以舌質(zhì)和舌苔狀態(tài)來(lái)探究體內(nèi)氣血陰陽(yáng)運(yùn)行、臟腑功能變化的常用診察手段。在現(xiàn)代臨床中有不少醫(yī)家對(duì)DM的舌象進(jìn)行仔細(xì)的觀察和總結(jié)歸納。如付貴基[6]發(fā)現(xiàn)，紅、絳舌為DM最常見(jiàn)的舌色，常伴有裂紋舌或瘦薄舌、點(diǎn)刺舌、鏡面舌。這與傳統(tǒng)理論認(rèn)為肺胃熱盛、陰虛內(nèi)熱為常見(jiàn)證型的看法相吻合。陳澤霖[7]則認(rèn)為，DM患者舌象除了紅、絳舌占多數(shù)以外，提示血瘀的青紫舌是出現(xiàn)最多。而武曦藹等[8]發(fā)現(xiàn)，T2DM繼發(fā)糖尿病腎病(DN)中，提示瘀熱、痰濕證候的暗紅舌、紫暗舌、胖大舌和提示氣血虛的淡舌、淡紅舌均廣泛存在。張曉輝等[9]認(rèn)為，青壯年氣血旺盛，故紅舌居多；老年人五臟皆衰，或氣不運(yùn)血、血行瘀滯，舌質(zhì)暗紅，或陰損及陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛而舌質(zhì)淡白。侯永茂等[10]對(duì)100例DM患者進(jìn)行的觀察發(fā)現(xiàn)，在治療過(guò)程中，隨著血糖、尿糖的降低以及“三多一少”癥狀的消失，病人的舌象會(huì)由白腐荅胖大暗舌逐漸變?yōu)楸“赘虮“滋Γ导t舌或正常舌，可見(jiàn)舌象的變化與病情變化具有正相關(guān)。在舌苔方面，武曦藹等[8]發(fā)現(xiàn)，在DMⅢ期時(shí)，患者出現(xiàn)津傷、陰虛的少苔、花剝苔較多，隨著病程的進(jìn)展逐漸減少；當(dāng)病情發(fā)展至Ⅳ、Ⅴ期時(shí)，患者出現(xiàn)濕濁證的膩苔則出現(xiàn)較多。侯永茂等[10]也發(fā)現(xiàn)，DM患者血糖11mmol/L以上，尿糖在(+++)以上，85%以上顯白腐苔，為濕濁證。

舌下絡(luò)脈診法是舌診的重要組成部分，主要從舌腹面觀察舌下絡(luò)脈和細(xì)脈等的變化，側(cè)重表現(xiàn)氣血津液在人體內(nèi)的運(yùn)行情況，與傳統(tǒng)舌診相輔相成，為DM的確診和辨證分型提供有效的信息。如楊亞平等[11]觀察300例DM患者舌下絡(luò)脈，除12例外其余患者多出現(xiàn)程度不同的紫紅、絳紫、紫黑，或舌下細(xì)小脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)狀，或舌下絡(luò)脈曲張，甚至有如紫珠狀瘀血結(jié)節(jié)。施賽珠等[12]觀察76例DM患者發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈異常為52%，以脈形充盈明顯，脈形呈柱狀枝、囊狀枝異常為常見(jiàn)，甚則葡萄球狀；舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度的增長(zhǎng)或管狀增粗亦很突出，脈色改變，舌下脈分支多也很明顯。一系列研究充分表明，舌質(zhì)和舌下絡(luò)脈的變化主要反映血液循環(huán)系統(tǒng)的變化，借助此診斷方法進(jìn)行相應(yīng)治療，有助于提高DM的臨床療效。

2.2 DM舌象信息客觀化研究 舌象的變化能客觀的反映人體氣血的盛衰、病邪的性質(zhì)、病位的深淺、病情的進(jìn)展以及判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，它是中醫(yī)辨證論治不可缺少的客觀依據(jù)。許多學(xué)者應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)DM舌診進(jìn)行了客觀化、定量化研究，取得了可喜的成績(jī)。

2.2.1 DM舌象與生化檢查相關(guān)性研究 DM是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，中醫(yī)臨床對(duì)DM舌象與生化檢查的關(guān)系進(jìn)行研究。如周建揚(yáng)[13]觀察56例DM患者的舌下脈絡(luò)血瘀嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)其與空腹血糖(FPG)，餐后2h血糖(P2hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)存在一定的正相關(guān)性。蘇麗等[14]通過(guò)觀察100例T2DM患者，研究其舌質(zhì)顏色與血液流變學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)顏色的淺深與血黏度呈正相關(guān)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)暗紅色占44%，其血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)顯著高于紅舌、淡紅舌、胖淡舌，存在顯著差異(P＜0.01)。李乃明[15]通過(guò)研究DM患者的血小板高聚集性與舌質(zhì)紫暗程度是否相關(guān)，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)青紫的患者血小板聚集性最高，隨著舌質(zhì)紫暗程度的減輕，血小板聚集性也相應(yīng)減低。蘇麗等[14]亦對(duì)膽固醇、甘油三酯與舌苔進(jìn)行研究，結(jié)果表明白膩苔患者的膽固醇、甘油三酯明顯高于少苔、薄苔者(P＜0.05)，認(rèn)為中醫(yī)辨證的濕濁與血脂的升高有一定相關(guān)性。

2.2.2 DM舌象計(jì)算機(jī)客觀識(shí)別研究 中醫(yī)舌診計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別的研究涉及的關(guān)鍵技術(shù)有：舌象的采集環(huán)境和方法的標(biāo)準(zhǔn)化、舌圖像的分割、舌象指標(biāo)(舌體的顏色、形態(tài)及舌苔的顏色、質(zhì)地等)的自動(dòng)定量分析及舌象數(shù)據(jù)庫(kù)的建立等[16]。如王露等[17]應(yīng)用由上海中醫(yī)藥大學(xué)和上海交通大學(xué)研制的ZBOX-I型中醫(yī)舌象數(shù)字化分析儀采集患者舌象，辨析生成量化舌象數(shù)據(jù)(舌色：R、G、B、S、H、V指數(shù)，苔色：R、G、B、S、H、V指數(shù)，潤(rùn)燥指數(shù)，厚薄指數(shù)，裂紋指數(shù)，剝苔指數(shù)，胖瘦指數(shù)，腐膩指數(shù))后錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，觀察中醫(yī)舌診對(duì)T2DM患者血糖控制、營(yíng)養(yǎng)狀況及膳食結(jié)構(gòu)的評(píng)估價(jià)值。發(fā)現(xiàn)FPG、P2hBG異常組的舌苔厚薄、腐膩和舌色R指數(shù)明顯高于正常組，HbA1c異常組的舌苔潤(rùn)燥、厚薄、腐膩和剝苔及舌色R指數(shù)明顯高于正常組；超重肥胖組舌苔潤(rùn)燥、厚薄、腐膩及裂紋指數(shù)高于正常組，蛋白質(zhì)和脂肪攝入過(guò)高組的舌苔厚薄、腐膩和舌色R指數(shù)明顯高于正常組，碳水化合物攝入過(guò)少組的舌色R指數(shù)明顯高于正常組。說(shuō)明DM患者的舌象能客觀反映其血糖控制、營(yíng)養(yǎng)狀況以及膳食結(jié)構(gòu)狀況。該儀器的分析能力較以往研究成果有很大的突破，并且隨著研究的深入及完成必將給中醫(yī)舌診客觀化研究帶來(lái)新的起點(diǎn)。

2.2.3 DM舌象的其它研究 臨床中的DM患者癥狀復(fù)雜，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，如何能得出行之有效的診斷手法，需要對(duì)舌象的微循環(huán)進(jìn)行深入的研究。如劉黎青等[18]采用紅外熱象技術(shù)觀察42例DM患者的舌象，同時(shí)施以冷熱溫度負(fù)荷，結(jié)果顯示DM患者的紅外舌圖舌溫普遍低于正常人，考慮這是因?yàn)榛颊哐?、血黏度較高，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，使舌體局部小血管血流量降低，最終出現(xiàn)舌體溫度偏低。嚴(yán)文娟等[19]采集健康人和DM患者舌診光譜樣本各39例，分別利用計(jì)算機(jī)所建的3種模型對(duì)舌診光譜樣本進(jìn)行訓(xùn)練和預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其中PCA-GRNN模型可以應(yīng)用于舌診光譜法的分析，并取得較好的分析結(jié)果，對(duì)中醫(yī)舌診的客觀化起到了一定的推動(dòng)作用。

3 DM脈象信息研究

《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！薄毒霸廊珪?shū)·傳忠錄·十問(wèn)篇》曰：“脈色者，血?dú)庵耙?，形正則影正，形斜則影斜。病生于內(nèi)，則脈色必見(jiàn)于外。故凡察病者，須先明脈色?！苯陙?lái)，許多學(xué)者用現(xiàn)代科學(xué)的技術(shù)與方法對(duì)中醫(yī)病證脈象、脈圖進(jìn)行了客觀化研究，取得了可喜的成果，這些研究成果為DM脈象研究的客觀化奠定了基礎(chǔ)。

3.1 DM脈象信息的觀察 《內(nèi)經(jīng)》云：“微妙在脈，不可不察?！泵}診是中醫(yī)診斷學(xué)的精華之一，在中醫(yī)辨證論治中起著重要的作用。經(jīng)過(guò)兩千多年醫(yī)療實(shí)踐和不斷總結(jié)，中醫(yī)學(xué)已形成脈學(xué)理論體系和獨(dú)特的脈象診斷技術(shù)。現(xiàn)代醫(yī)家、學(xué)者對(duì)DM患者的脈象研究更加深入，并探討其脈象規(guī)律。如郝一鳴等[20]觀察DM患者60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DM患者以弦脈、滑脈多見(jiàn)，亦見(jiàn)弦滑脈、細(xì)脈；陰虛熱盛證脈細(xì)滑數(shù)或細(xì)弦數(shù)；濕熱困脾證脈滑數(shù)；氣陰兩虛證脈細(xì)數(shù)無(wú)力或細(xì)弦；陰陽(yáng)兩虛證脈沉細(xì)無(wú)力；血瘀脈絡(luò)證脈弦或沉澀。曾鳳等[21]觀察213例T2DM繼發(fā)DN各期的主要脈象分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)213病例中共出現(xiàn)31種脈象表現(xiàn)，由此可見(jiàn)T2DM的脈象分布無(wú)明顯的特點(diǎn)和規(guī)律，脈沉細(xì)、脈弦細(xì)、脈弦滑為出現(xiàn)概率最高的三種脈象；提示其病機(jī)復(fù)雜、虛實(shí)夾雜，兼夾證較多，存在一定程度的個(gè)體差異。

3.2 DM脈象信息客觀化研究

3.2.1 DM脈象與DM辨證分型相關(guān)性研究 脈象的變化能客觀的反映人體氣血的盛衰、病邪的性質(zhì)、病位的深淺、病情的進(jìn)展以及判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，它是中醫(yī)辨證論治不可缺少的客觀依據(jù)。許多學(xué)者應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)DM脈診進(jìn)行了客觀化、定量化研究，取得了一定的成果。如郝一鳴等[20]研究了DM患者的脈象特征，發(fā)現(xiàn)DM患者中多為滑脈和弦脈，亦有細(xì)脈出現(xiàn)；認(rèn)為若陰虛熱盛證患者脈象細(xì)滑數(shù)或細(xì)弦數(shù)；若為濕熱困脾證則脈現(xiàn)滑數(shù)；若為氣陰兩虛證則脈象細(xì)數(shù)無(wú)力或細(xì)弦；若為陰陽(yáng)兩虛證則脈象沉細(xì)而無(wú)力；若為血瘀脈絡(luò)證則脈象現(xiàn)弦或沉澀；其中以痰濕困脾和血瘀絡(luò)脈證較為多見(jiàn)。曾鳳等[21]在實(shí)驗(yàn)中指出，T2DM不同的中醫(yī)證型其脈圖參數(shù)h 1、h 3/h 1、h 4/h 1、h 5/h 1、t、w1/t等存在顯著差異，初步證實(shí)了脈圖參數(shù)可以為中老年T2DM辨證分型提供客觀化指標(biāo)。

3.2.2 DM脈圖客觀識(shí)別研究 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用以及物理學(xué)、生物工程、電子工程、流變力學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、系統(tǒng)工程等多學(xué)科的滲透，中醫(yī)脈診的客觀化研究取得了一定進(jìn)展。如謝皛等[22]總結(jié)患者脈圖認(rèn)為，虛證組脈圖主波波幅降低，脈力也減弱；濕熱困脾組比血瘀脈絡(luò)組、氣陰兩虛組動(dòng)脈彈性減小、外周阻力降低、順應(yīng)性提高，動(dòng)脈處于高壓和高張的時(shí)間縮短，脈率也加快。李慧等[23]應(yīng)用四診合參輔助治療儀，采集35例T2DM患者四診信息，并對(duì)采集到的四診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；脈診結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組脈搏波傳導(dǎo)速度和脈的弦緊度較對(duì)照組顯著升高，變異系數(shù)則較對(duì)照組下降。

4 DM問(wèn)診信息、聞診信息研究

問(wèn)診被視為“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”，在四診中占有重要地位。通過(guò)問(wèn)診可以充分收集其他三診無(wú)法獲取的診斷資料，是中醫(yī)診察疾病的重要方法。傳統(tǒng)中醫(yī)問(wèn)診是耳聞口述，但采集人員的主觀判斷會(huì)受到周?chē)h(huán)境的影響，不能對(duì)患者進(jìn)行精確、客觀的問(wèn)診。因此，中醫(yī)問(wèn)診的規(guī)范化、系統(tǒng)化和客觀化已經(jīng)成為中醫(yī)四診發(fā)展中首要解決的任務(wù)。例如楊易等[24]制定統(tǒng)一的T2DM中醫(yī)證候診斷量表，采集136例患者的問(wèn)診信息，探討出T2DM的中醫(yī)問(wèn)診信息組合有一定的規(guī)律可循。李慧等[23]應(yīng)用四診合參輔助診療儀，獲取DM患者的重要數(shù)字化、量化四診信息，有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)DM中醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而通過(guò)主客觀聯(lián)合辨證進(jìn)行中醫(yī)辨證施治。

《內(nèi)經(jīng)》明確提出“五音、五聲與五臟相配”的理論，其說(shuō)明憑患者的聲音，可辨五臟之癥，辨陰陽(yáng)虛實(shí)。聲診是中醫(yī)診斷學(xué)中聞診的重要內(nèi)容之一。但由于患者的聲音和醫(yī)者的聽(tīng)力受生理因素、社會(huì)因素以及環(huán)境因素影響，往往造成聲診的漏診或誤診。那么，如何將聲診實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化和客觀化已經(jīng)成為一個(gè)重要的課題。目前國(guó)內(nèi)外中醫(yī)聲診客觀化研究較少，且研究方式不一致，主要對(duì)語(yǔ)音、咳聲以及五音進(jìn)行分析。如王憶勤等[25]根據(jù)聲診原理制定了聲診判讀表，構(gòu)建了采集的硬件平臺(tái)，并且研發(fā)了采集軟件，用線性方法、非線性方法以及基于五臟相應(yīng)的原理對(duì)語(yǔ)音聲診進(jìn)行了研究。高也陶[26]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“五臟相音”原理，通過(guò)五音頻率的范圍，自己創(chuàng)制二十五音分析儀，并對(duì)健康人群的二十五音規(guī)律進(jìn)行研究。

5 問(wèn)題與展望

由上述的總結(jié)歸納來(lái)看，DM中醫(yī)四診客觀化研究在舌象、脈象領(lǐng)域中取得了不少成果，但舌象研究尚無(wú)法包涵中醫(yī)舌診的所有內(nèi)容，其精確性有待于進(jìn)一步提高；脈象檢測(cè)儀器仍無(wú)通用的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)標(biāo)準(zhǔn)脈象圖譜，并且病種多集中在心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系疾病[27～28]，在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病領(lǐng)域尚為數(shù)不多，涉及DM者更為少見(jiàn)，以致影響了脈象客觀化的教學(xué)與臨床應(yīng)。而面診、聞診僅僅是探索性的研究，與DM診療有關(guān)的臨床報(bào)道鮮見(jiàn)。

面色診病是中醫(yī)獨(dú)特的診病方法之一，根據(jù)五臟配五色的理論，觀察患者面部色澤的變化對(duì)臟腑病證的診斷以及治療具有重要價(jià)值。面色診的客觀化研究在DM的個(gè)別證候有一定的進(jìn)展，但由于受面色采集環(huán)境以及其他因素的限制，DM面色診的客觀化研究尚未開(kāi)展，因此，以中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐為指導(dǎo)，與計(jì)算機(jī)、圖像分析技術(shù)、人工智能等其他學(xué)科結(jié)合，對(duì)DM常見(jiàn)證候的面色進(jìn)行分析歸納，探討出DM患者常見(jiàn)的面色，指導(dǎo)DM的診斷、治療及預(yù)后預(yù)測(cè)。

總而言之，結(jié)合人工智能、圖像理解、數(shù)字分析等信息處理技術(shù)，對(duì)DM中醫(yī)四診作進(jìn)一步的定性、定量分析，建立統(tǒng)一、有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)四診合參，達(dá)到智能診斷，為DM的臨床診斷提供有效的輔助，推動(dòng)中醫(yī)現(xiàn)代化、客觀化有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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