EUS經(jīng)胃、十二指腸乳頭引流治療PPC臨床分析

陳備金，張 勇

胰腺假性囊腫（PPC）大多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎，少部分亦可由胰腺外傷、胰腺癌并發(fā)，各種因素作用下，胰腺受損，胰液外滲、出血及壞死物質(zhì)局限包裹形成囊腫，因此，囊腫病理上無胰腺上皮層組織，故臨床上稱之為假性囊腫。治療方面，內(nèi)科一般保守治療，外科手術(shù)則包括開放手術(shù)內(nèi)外引流或囊腫直接切除。近年來，隨著超聲內(nèi)鏡（EUS）技術(shù)的日臻成熟，因其既可以置管引流，又可以放置支架進(jìn)而持續(xù)引流等優(yōu)點，在治療方面取得重大進(jìn)展，現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。筆者回顧性分析45例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃、十二指腸乳頭引流治療PPC的臨床資料，為臨床非手術(shù)治療PPC提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年1月～2017年9月醫(yī)院治療的PPC患者45例，其中男25例，女20例；年齡18～74歲，平均42.6歲；42例繼發(fā)于急慢性胰腺炎，3例繼發(fā)于胰腺損傷；惡心、嘔吐26例，腹痛、腹脹40例，黃疸6例；PPC位于胰頭部12例，胰體、尾33例；囊腫直徑≤5 cm的3例，5～10 cm的40例，＞10 cm的2例；單發(fā)囊腫41例，囊腫壁與胃壁之間的距離≤1 cm，多發(fā)囊腫（交通性分隔）4例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）繼發(fā)于急慢性胰腺炎、胰腺外傷后的 PPC；（2）經(jīng)超聲、腹部 CT、MRI檢查，明確診斷為PPC，囊腫與胰膽管不交通時采用經(jīng)胃穿刺置管引流，交通時采用十二指腸乳頭穿刺置管引流治療；（3）囊腫經(jīng)過保守治療6 w未吸收或無法保守治療；（4）所有患者均簽署治療前知情同意書。

1.3 治療方法 治療前均通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查明確胰膽管與囊腫的位置關(guān)系：囊腫與主胰管均不相通，經(jīng)胃引流置入胰管支架如相交通，則選擇經(jīng)十二指腸乳頭穿刺引流。經(jīng)胃引流治療PPC：通過線陣掃描型超聲內(nèi)鏡進(jìn)入胃內(nèi)后，在胃內(nèi)隆起部分尋找距離PPC最近、囊腫壁最薄、血管少的胃壁區(qū)域作為突破點，采用針刀電凝、電切胃壁，可見有囊液流至胃腔，吸凈胃內(nèi)容物后，緩慢放入導(dǎo)絲。采用弓形刀擴(kuò)大胃壁切口直徑至1.0 cm，沿導(dǎo)絲放入至少2枚長5 cm的10F雙豬尾塑料支架，在腔內(nèi)盤繞1周放置支架后輕輕滑出，隨后退出內(nèi)鏡，緩慢抽出導(dǎo)絲，經(jīng)鼻腔引出鼻囊管外固定，外接引流袋，后改為負(fù)壓引流。

經(jīng)十二指腸乳頭治療PPC：超聲內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸降段后，予以胰管選擇性插管造影，明確胰管狹窄部位、程度及長度和囊腫的大小、位置，可直接將導(dǎo)絲經(jīng)主胰管插至囊腔內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入10F雙豬尾塑料支架，后拔出導(dǎo)絲、固定。若囊腫繼發(fā)出血、感染或囊液黏稠含有較多壞死物質(zhì)，可同時置入鼻胰管，通過反復(fù)沖洗、吸引，減少支架堵塞。若進(jìn)行中發(fā)現(xiàn)囊腫并發(fā)出血、感染或囊液黏稠含有較多固體壞死物質(zhì)，可同時置入鼻胰管，反復(fù)沖洗、吸引，以免引起支架堵塞，影響治療效果。

術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫、呼吸、心率、血壓變化，注意有無消化道出血、穿孔、感染等相關(guān)并發(fā)癥，同時常規(guī)應(yīng)用抗感染、抑酸、質(zhì)子泵抑制劑及止血等藥物治療。術(shù)后3～5 d復(fù)查腹部CT、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血淀粉酶等指標(biāo)；出院后連續(xù)隨訪半年，復(fù)查腹部CT（每2月1次）或超聲（每月1次），發(fā)現(xiàn)囊腫徹底消失后，逐漸經(jīng)內(nèi)鏡取出內(nèi)引流管[4]。如隨訪期間發(fā)現(xiàn)臨床癥狀再次出現(xiàn)、超聲或CT提示再次出現(xiàn)囊腫考慮為囊腫再發(fā)[5]，根據(jù)具體情況考慮再次置管引流或外科手術(shù)治療。支架移除3～6個月后再次隨訪腹部CT。

2 結(jié)果

所有患者的囊液均送檢培養(yǎng)，其中32例陰性，13例陽性，病原菌為大腸埃希菌10例，肺炎克雷伯1例，溶血性鏈球菌1例，糞腸球菌1例。45例中，經(jīng)超聲引導(dǎo)經(jīng)胃穿刺置管引流31例，經(jīng)十二指腸乳頭穿刺置管引流14例，成功42例（成功率93.3%）。其中3例經(jīng)胃引流術(shù)后支架移位，經(jīng)過調(diào)整胃-囊腫引流支架后引流成功；經(jīng)十二指腸乳頭置管引流術(shù)后因支架堵塞繼發(fā)感染3例，經(jīng)ERCP置管引流反復(fù)沖洗后治愈，其中1例還經(jīng)甲硝唑囊內(nèi)沖洗；2例術(shù)中并發(fā)出血，予以內(nèi)鏡下噴灑止血藥物后未再出血。術(shù)后8 w拔出支架30例，囊腫均完全消失；術(shù)后12 w拔管13例，殘余囊腫6例，拔管后隨訪半年，臨床癥狀消失，囊腫逐漸減小，1例因囊內(nèi)分隔引流不暢而進(jìn)行第2次超聲引導(dǎo)下重新穿刺引流；僅有2例因再次囊腫復(fù)發(fā)予以外科手術(shù)行PPC空腸吻合術(shù)，目前所有患者未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

PPC是胰腺最常見的胰腺疾病，其發(fā)病率約占胰腺囊性病變的75%[6]。其發(fā)病機(jī)制為各種原因引起胰液外漏、出血、炎癥后壞死組織等包裹在胰腺周圍或者聚集胰腺內(nèi)形成囊腔，故囊壁無上皮細(xì)胞，由網(wǎng)膜、腹膜、肉芽組織、炎性纖維結(jié)締組織等物質(zhì)構(gòu)成。PPC的治療包括內(nèi)科保守治療、經(jīng)皮穿刺引流、外科手術(shù)治療、腹腔鏡手術(shù)治療、內(nèi)鏡下引流。

內(nèi)科保守治療主要適用于臨床癥狀較輕，囊腫直徑＜6 cm、囊腫形成＜6 w，囊壁尚未成熟，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無法耐受手術(shù)或穿刺治療的患者[7]；全身癥狀較輕的患者可自行吸收，而病情較重的則不能吸收，甚至可能出現(xiàn)囊腫增大、感染、膿腫形成、黃疸、胰瘺等并發(fā)癥。經(jīng)皮穿刺引流針對有外科手術(shù)及內(nèi)鏡禁忌、囊腫短期內(nèi)突然增大或壓迫相鄰臟器、合并感染、囊壁未成熟的患者，但一方面術(shù)中可引起滲漏、出血、腸管及肝脾損傷[8]，術(shù)后帶管時間長，引流管易感染，拔管后易形成竇道，因護(hù)理困難影響患者生存質(zhì)量；另一方面由于囊液比較黏稠，往往會引起導(dǎo)管阻塞導(dǎo)致引流失敗[9]。一直以來外科手術(shù)（根據(jù)部位選擇囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、囊腫-胃或囊腫-十二指腸吻合內(nèi)引流術(shù)等）因為手術(shù)范圍廣，是PPC治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、患者住院時間長，特別是并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，目前逐漸被內(nèi)鏡介入治療和經(jīng)皮穿刺外引流等微創(chuàng)治療取代[10]。

普通的內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃、腸道壁穿刺置管內(nèi)引流術(shù)成功率也比較高，但僅僅適用于在內(nèi)鏡下胃和十二指腸可見明顯的PPC凸起，有明顯的壓跡，囊腫與胃腸道壁的間距＜1 cm[11]，根據(jù)穿刺人的經(jīng)驗進(jìn)行盲穿，故操作上極易引起穿刺部位出血、穿孔等并發(fā)癥；再則支架堵塞可能需反復(fù)內(nèi)鏡下調(diào)整支架、處理繼發(fā)感染等問題。而超聲內(nèi)鏡則可解決這一難題，超聲下可準(zhǔn)確判定囊壁與胃、十二指腸壁間的距離，輕松地避開大血管，選擇最佳穿刺點完成穿刺及放置支架。對于PPC超聲內(nèi)鏡治療時機(jī)的選擇，以前大家認(rèn)為囊腫直徑需超過6 cm，持續(xù)時間＞6 w，囊壁達(dá)到一定的成熟程度，胃及十二指腸受壓明顯，方可進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺置管引流?，F(xiàn)大部分學(xué)者認(rèn)為[12]，囊腫增長速度快，或引起明顯的臨床癥狀、胃腸道壓迫、膽道梗阻或出現(xiàn)出血或感染等并發(fā)癥時，均可及時予以治療。

2014年溫靜等[13]檢索 1994～2012年 118例患者經(jīng)胃穿刺置管引流94例，經(jīng)十二指腸乳頭穿刺置管引流 24例，成功率為94.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為19.5%，囊腫完全消失率為83.9%。本研究45例PPC患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流治療，成功率為93.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%，囊腫完全消失率為86.7%，與其大致一致。對于感染，有些學(xué)者認(rèn)為，是由于術(shù)中殘留物阻塞胰膽管引起引流不暢而引起[14]；但也有人認(rèn)為，術(shù)中放置的支架本身也可阻塞胰膽管引起膽汁淤積而引起感染[15]。本研究中有3例發(fā)生支架堵塞導(dǎo)致繼發(fā)感染，但經(jīng)ERCP置管引流反復(fù)沖洗后治愈，其中1例還經(jīng)甲硝唑囊內(nèi)沖洗后好轉(zhuǎn)。因此，當(dāng)懷疑假性囊腫感染時，可根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素,還可以用抗菌藥物反復(fù)沖洗囊腫，防止繼發(fā)感染。

關(guān)于支架拔除時間，有人認(rèn)為，PPC囊腔消失以及腹痛、腹脹等臨床癥狀緩解后就可以拔管，一般支架放置時間3個月[16]。有研究顯示，過早地拔出支架可能增加PPC的復(fù)發(fā)率，＜6 w是PPC治療失敗的獨立危險因素[17]。Weckman等[18]報道，支架移除后復(fù)發(fā)率為4.8%，故認(rèn)為可不拔除支架。在本組病例中，考慮到感染的問題，待復(fù)查臨床癥狀消失后即予以拔出支架，均為術(shù)后2～3個月全部拔除，未等到其自然脫落。以后可擴(kuò)大臨床病例，觀察支架自行脫落與拔出的安全性研究。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)胃、十二指腸乳頭穿刺置管引流PPC因為安全、療效顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，逐漸成為治療PPC的重要手段。