《臨證指南醫(yī)案》汗證診療思路探析

★ 郭艷紅 陳寶國（.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院07級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

汗出為臨床常見的癥狀之一，汗液是由水谷精微所化生的津液，通過人體陽氣的蒸發(fā)作用，從腠理毛竅排泄而出所成，《素問·評熱病論》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，吳鞠通也指出：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也”［3］165。正常人在外界溫度升高、精神緊張、食用辛辣食物或運動后出汗屬于正常生理現(xiàn)象，臨床汗證則表現(xiàn)為全身或局部異常出汗。葉氏治療的汗證醫(yī)案很多，散見于中風、汗、瘧、木乘土、產(chǎn)后等篇章中，現(xiàn)基于《臨證指南醫(yī)案》中汗證病案的分析，探析葉天士辨治汗證的思路。

1 汗證病因病機

關(guān)于汗出的機理，最早可見于《素問·陰陽別論》之“陽加于陰謂之汗”。其含義主要有兩個方面：一是汗為陰液，靠陽氣的蒸騰與宣發(fā)，陽加于陰則汗出；二是脈來為陽，脈去為陰，陽加于陰即來者盛，去者衰，指脈象與汗出的關(guān)系［1］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·汗》中也指出：“經(jīng)云陽之汗以天地之雨名之，又云陽加于陰謂之汗。由是推之，是陽熱加于陰，津散于外而為汗也”［2］115。故陰陽失調(diào)是汗出的根本原因，陰陽的失調(diào)包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等相互關(guān)系的失調(diào)，以及表里出入、上下升降等氣機運動的失常。比如肺氣不足、脾胃虛弱、下焦陽虛都可致衛(wèi)氣不足，使營衛(wèi)不和而自汗；肝木犯胃，肝陽上亢，胃陽損傷，致津液隨陽氣外泄為汗；久病損傷絡(luò)脈，絡(luò)脈不通，陰陽不和而汗出；久病重病或失血后氣血虛損，營衛(wèi)兼虛則可見汗出伴身痛；陰虛內(nèi)熱或邪熱內(nèi)蘊可迫津外泄為汗；素體陽虛或陽氣不藏，不能衛(wèi)外，使津液失于固護而汗出等。總之，汗出不離陰陽失調(diào)，且以虛證為多，葉氏辨治汗證不拘于常規(guī)的固表止汗，而是以補為主，以和為用，并且重視病人自身體質(zhì)與外界氣候的影響。

2 汗證治法方藥

2.1 補氣固表法中風門周某案 “大寒土旺節(jié)候，中年勞倦，陽氣不藏，內(nèi)風動越，令人麻痹，肉瞤心悸，汗泄煩躁。乃里虛欲暴中之象，議用封固護陽為主，無暇論及痰飲他歧。人參、黃芪、附子、熟術(shù)?！?/p>

按：案中為陽虛表疏，葉氏治以封固護陽，固表止汗。藥用人參味甘性溫，元素言其“氣味俱薄，浮而升，陽中之陽也”，時珍言其“治男婦一切虛證，發(fā)熱自汗，勞倦內(nèi)傷，中風中暑”。陽氣不藏，肺衛(wèi)不固，用人參一味甘溫補肺中元氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺；黃芪味甘性溫，主補肺，能實衛(wèi)斂汗，其性溫能升陽，且味輕，故專于氣分而達表，以上兩味合用可補元陽，充腠理，正合葉天士“封固護陽”之義。附子大辛大熱，助陽散寒，為回陽救逆第一品藥，陽氣不足，大汗、中風等癥，必仗此大氣大力之品方可挽回，且附子可助參、芪之功。熟術(shù)味甘、微苦，性溫，有止汗之功，且合人參內(nèi)補中氣，與葉氏所說“陽虛自汗，治宜補氣以衛(wèi)外”相合。四藥合用，正對陽虛衛(wèi)疏的病機，服之肺氣得補，衛(wèi)表得固，陽氣內(nèi)藏，則汗自止。

葉氏提及陽虛汗出時有“衛(wèi)陽式微使然”“此陽氣大傷，衛(wèi)不擁護”“蓋陽虛之體，為多濕多痰，肌疏汗淋”等描述，治法以補氣固表為原則，常用黃芪、白術(shù)補氣固表，附子溫陽；脾陽虛者加炙甘草、煨姜、南棗；若陽氣大傷，加人參大補元氣；氣虛表弱者用玉屏風散益氣固表止汗；陽虛失護導(dǎo)致的心悸汗出則用真武湯溫腎助陽。

2.2 甘溫建中法產(chǎn)后門馮某案 “產(chǎn)后兩月，汗出身痛。歸芪建中湯。”

按：此案為營衛(wèi)兼虛，氣血兩虧，葉氏謂“當建立中氣，以維營衛(wèi)”。用歸芪建中湯溫中補虛，調(diào)和氣血。當歸味甘而重，故專能補血，為補血第一藥，其氣輕而辛，故又能行血，用之可補血和營，并防血滯，《本草綱目》言其“凡氣血昏亂者，服之即定?？梢匝a虛，備產(chǎn)后要藥也?！秉S芪既善達表而實衛(wèi)氣，又能行三焦而內(nèi)補中氣，與當歸同用，則能補氣而生血，以助營衛(wèi)之氣。飴糖之甘能補脾之不足，益脾氣而善補脾陰，脾健則營血得以化生；芍藥苦、酸、微寒，可養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，桂枝辛、甘、溫，可溫陽散寒，兩藥一散一收，可調(diào)和陰陽；炙甘草甘溫益氣，可助當歸、飴糖補虛，又合桂枝辛甘化陽以養(yǎng)陽氣，合芍藥酸甘化陰以和營；生姜溫胃，大棗補脾，兩藥相合可升中焦升發(fā)之氣以調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，甘溫益脾，中氣得建，氣血自生，則營衛(wèi)自和，疾病乃愈。

汗證的病案多處有營衛(wèi)虛損而汗出的描述，如“良由勞傷營衛(wèi)所致”“病在營衛(wèi)”“郁損營陰”“營絡(luò)虛寒”“營衛(wèi)兼虛”等，治以甘溫建中法為主。邵新甫評《臨證指南醫(yī)案·虛勞》說：“大凡因煩勞傷氣者，先生用治上治中，所以有甘涼補肺胃之清津，柔劑養(yǎng)心脾之營液，或甘溫氣味建立中宮，不使二氣日偏，營衛(wèi)得循行之義”［2］41。葉氏常用黃芪建中湯益氣建中，形瘦食減者加人參、五味子，或用小建中湯加人參。

2.3 育陰清熱法瘧門鄭某案 “自來陰虛有遺泄，瘧邪更傷其陰，寐多盜汗，身動氣促，總是根本積弱，不主斂攝。此養(yǎng)陰一定成法。熟地、生白芍、五味、炒山藥、茯神、芡實、湖蓮肉?！?/p>

此案為陰虛熱伏血分，治以育陰以清其熱?；颊弑緸殛幪擉w質(zhì)，遺泄損陰，瘧熱再傷其陰，陰虛生內(nèi)熱，熱迫津泄為汗。藥用熟地性甘味微溫，為補腎陰之要藥，腎為先天之本，患者“根本積弱”，故葉氏用熟地滋補腎陰，兼補肝血，腎水與肝血充足則遺泄自止；生白芍苦、酸、微寒，用之養(yǎng)血斂陰以止汗；五味子甘、酸、溫，《名醫(yī)別錄》言其“養(yǎng)五臟，除熱，生陰中肌”，專補腎臟，兼補五臟，用之固精止汗，并除虛熱；山藥甘、溫、平，入脾、肺、腎經(jīng)，平補三焦，《本草求真》言其“入補脾肺藥以炒黃用”，用以補脾之不足，且益肺生津；茯神甘、淡、平，其體沉重，其性溫補，重可去怯，補可去弱，用之補心以治心虛氣短；芡實、湖蓮肉性平味甘澀，取兩藥澀性以固精，兼可補腎，且蓮肉有養(yǎng)心安神之功效。諸藥合用，能補陰液之不足，則內(nèi)熱可去，盜汗自止。

陰虛可致汗出過多，也可致汗出過少，例如葉氏記載同是瘧門中某氏“瘧已半年，今但微熱無汗，身弱自乳，血去傷陰”［2］282，患者瘧已半年，瘧邪傷陰，體質(zhì)虛弱，但并未斷乳，人乳乃陰血所化，自乳則更傷陰血，內(nèi)里陰虛至極，雖熱卻無余液以為汗，故“但微熱無汗”，治療上葉氏仍是治以育陰清熱，同時囑咐患者斷乳。葉氏治療陰虛所致的汗出多用甘味藥，取“甘以緩熱，充養(yǎng)五液”之義，津虧甚者加新鮮汁液育陰止汗，加強養(yǎng)陰作用。

2.4 和陽益胃法木乘土門朱氏案 “上冬用溫通奇經(jīng)，帶止經(jīng)轉(zhuǎn)，兩月間納谷神安。今二月初二日偶涉嗔忿，即麻痹干嘔耳聾，隨即昏迷如厥。診脈寸強尺弱，食減少，口味淡，微汗。此厥陰之陽化風，乘陽明上犯，蒙昧清空。法當和陽益胃治之。人參、茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生姜、廣白皮?！?/p>

按：此案為土虛木乘，胃腑以通為補，葉氏主之以大半夏湯。胃不受納，脾不運化，則患者食少味淡，藥用人參味甘性溫，補虛益胃，扶脾胃之正氣，恢復(fù)脾胃的運化功能；茯苓性味甘淡，《藥性論》言其“開胃，止嘔逆，善安心神”，用之補中健脾以開胃，且患者涉嗔忿，用之有寧心安神之功；半夏味辛性溫，用之大和胃氣，降逆止嘔，且其辛可散逆氣結(jié)氣，得黃連之苦，苦辛相合，能降能通；白芍酸寒，時珍言“白芍藥益脾，能于土中瀉木”；熱壅于上，生姜辛溫，黃連苦寒，兩藥合用可瀉其熱，茯苓甘淡也可滲其熱，且生姜為止嘔圣藥；桑白皮甘寒性降，孟詵言其“下一切風氣水氣”，用之也可瀉上焦之熱；烏梅味酸入肝，用之柔肝、養(yǎng)肝，得黃連之苦寒，酸苦泄熱。諸藥合用，剛?cè)岵?，泄厥陰以舒其用，通陽明以利其腑，則肝風熄而汗止。

肝風、肝氣、肝火偏勝皆可乘土而導(dǎo)致異常汗出，邵新甫評《臨證指南醫(yī)案·肝火》說：“古人雖分肝風、肝氣、肝火之殊，其實是同一源”［2］267。蓋肝為起病之源，胃為傳病之所，而汗則是病之體現(xiàn)。華岫云評《臨證·木乘土》說：“若肝陰胃陰未虧，肝陽亢逆犯胃，先生立法用藥則遠柔用剛。若肝陰胃汁已虛，木火熾盛，風陽擾胃，用藥忌柔用剛。至于平治之法，則剛?cè)岷疅峒嬗?，如烏梅丸、安胃丸、逍遙散”［2］133。葉天士治療肝木犯胃導(dǎo)致的汗出立法同此。除和陽益胃法外，痰動風生者用辛甘化風法；胃陽大傷，邪陷厥陰者用安胃泄肝法。

2.5 通攝絡(luò)脈法產(chǎn)后門孔氏案 “形畏寒凜凜，忽然轟熱，腰膝墜脹，帶下汗出。由半產(chǎn)下焦之損，致八脈失其擁護，少腹不和，通攝絡(luò)脈治之。鹿角霜、炒當歸、杜仲、菟絲子、小茴香、桂枝?！?/p>

按：此案為奇脈陽虛不升固，葉氏以通攝絡(luò)脈治之。半產(chǎn)損傷下焦，陽氣大虛，形寒畏冷，藥用鹿角霜咸溫，溫通督脈，補腎助陽；忽然轟熱，帶下汗出可知陰血不足，虛熱上擾為患，炒當歸破惡血，養(yǎng)新血，且葉氏謂“帶脈為病，用當歸以為宣補”；杜仲味甘性溫，《本經(jīng)》謂其“主治腰膝痛，補中，益精氣，堅筋骨，除陰下癢濕”。腰膝墜脹，帶下汗出，用杜仲一味有補肝腎、強筋骨之功，復(fù)有止帶之效；菟絲子甘辛微溫，稟性中和，既可補陽，又可益陰，具有溫而不燥、補而不滯的特點，合杜仲一起滋補肝腎、固精止帶；小茴香味辛性溫，為溫中快氣之藥，與當歸同用可溫經(jīng)活血散寒，治療少腹不和；桂枝辛甘性溫，能溫經(jīng)散寒，通行血脈，且善宣陽氣于衛(wèi)分，有助衛(wèi)實表之功，表實則汗可止。諸藥合用，通陽攝陰以實奇脈，絡(luò)脈流通則病自去。

對于絡(luò)脈病變導(dǎo)致的汗出，葉氏指出：“故奇脈之結(jié)實者，古人必用苦辛和芳香，以通絡(luò)脈，其虛者必辛甘溫補，佐以流行絡(luò)脈，務(wù)在氣血調(diào)和，病必全愈”［2］446。治法視脈絡(luò)的虛實而或通或補，總以絡(luò)脈流通為大法。

3 汗證治療思路

3.1 以補為主，以和為要 因虛致汗者，以補為主。汗證屬虛者多，《臨證指南醫(yī)案》中記載了陰虛、陽虛、內(nèi)傷勞損、陰精不足、絡(luò)虛等不同虛損病因?qū)е碌暮钩?，治療以補為大法，重在補氣與育陰。鄒滋九評《臨證指南醫(yī)案·汗》云：“陽虛自汗，治宜補氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當補陰以營內(nèi)”［2］115，葉氏治陽虛汗出多進補氣藥并配伍溫陽藥，有“甘溫益氣”之意，重在補氣；治陰虛汗出多進補陰藥并配伍補氣藥、補血藥，重在育陰。邵新甫謂“久虛不復(fù)謂之損，損極不復(fù)謂之勞”［2］41，對于虛損患者，葉氏宗《內(nèi)經(jīng)》之“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，喜進甘溫之品，重在補中；精虧甚者用血肉有情之品充養(yǎng)身中形質(zhì)，用藥至靜至純，以保養(yǎng)為要旨，重在填精，若陰精不足有虛火上炎，仍以填髓充液為治，不必見熱投涼。對于絡(luò)虛汗出，則多用通補脈絡(luò)法，葉天士謂：“大凡絡(luò)虛，通補最宜”，多進補陽藥、補血藥，通八脈以和補。且“凡汗證未有不由心腎虛而得之者”，心之陽虛、腎之陰虛都易致汗出，因此葉氏在治療汗證時還注意顧護心之陽氣與腎之陰液，苦辛之品少進。

因?qū)嵵潞拐?，以和為要。除因虛汗出者，《臨證》中還記載有肝陽上亢、暑熱內(nèi)閉、臟燥傷陰、氣逆沖胸等實證汗出，因汗出耗氣傷津，雖有實邪，不可妄攻，治療以和為大法。由肝風內(nèi)動、肝陽上亢所致者，治以和陽熄風，用柔緩之法，補陰藥配伍補血藥，滋陰以和陽，養(yǎng)血以柔肝，陽和風熄則汗止。暑熱內(nèi)閉者，葉氏用和表里法，清熱藥配伍少許解表藥，暑熱一去，則汗自止。臟燥傷陰者，雖見寒熱汗出，葉氏謂“不可純以外邪論”，治以和營衛(wèi)調(diào)中，用甘緩之法，補血藥配合收澀藥，斂陰和營，營衛(wèi)調(diào)和則汗止。氣逆沖胸者，乃厥陰肝臟因驚氣逆，體健者可用重鎮(zhèn)酸斂法，醫(yī)案中患者為產(chǎn)后惡露未清，重鎮(zhèn)斂酸暫忌，葉氏用和血調(diào)血法，活血藥與理氣藥同用，再佐溫里藥，氣血調(diào)和則汗止。尚有虛實夾雜而致，或因他癥失調(diào)，蔓延而至者，葉氏“隨其機勢而調(diào)之”，仍是多用補法與和法。

3.2 審癥求因，因人制宜 葉氏認為“見病治病，諒無裨益”，其治療汗證并非見汗止汗，而是見證能求證之所以然，靈活施治，對于體質(zhì)，葉氏認為“平素體質(zhì)，不可不論”“診之大法，先明體質(zhì)”，可見其對體質(zhì)的重視。例如治療吳某“近日天未寒冷，病虛氣不收藏，所感之邪謂冬溫。自述夜寐深更，縶縶有汗”［2］213。在葉天士診治前曾在其他醫(yī)者處求診過，葉氏評論：“參、苓益氣，薄荷、桔梗、杏仁泄氣，已屬背謬，加補骨脂溫澀腎臟，尤不通之極”，并指出：“稚年陰不充，陽易泄，論體質(zhì)可卻病?！被颊吣攴绞澹庩栁闯?，感受冬溫，耗傷陰液，前醫(yī)治不得法，葉氏云“弱質(zhì)不敢開泄，援引輕揚肅上”，根據(jù)病人的體質(zhì)，用甘寒輕上法，方用桑葉、大沙參、玉竹、苡仁、生甘草。又如治萬氏“右腰牽絆，足痿，五更盜汗即醒，自述書齋坐臥受濕”［2］31，葉氏指出此非濕邪致病，“若六淫致病，新邪自解”，經(jīng)過驗色脈推病，認為“是先天稟賦原怯，未經(jīng)充旺，肝血腎精受伐，致奇經(jīng)八脈中運用乏力，乃筋骨間病，內(nèi)應(yīng)精血之損傷也”，方中有鹿茸及生雄羊肉兩枚，用血肉有情之品補益精血，正應(yīng)葉氏所說“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應(yīng)”。

3.3 重視節(jié)候，因時制宜 觀《臨證》醫(yī)案，多有提及節(jié)候，葉氏重視季節(jié)與氣候的變化對人體的影響，并據(jù)此調(diào)整治法方藥。人體隨季節(jié)、氣候而變化，比如反應(yīng)在脈象上的春弦、夏洪、秋毛、冬石。對汗證來說，首先不同節(jié)候的陽氣變化對其有一定的影響，葉氏在汗證的醫(yī)案中也常有提及，比如周某“大寒土旺節(jié)候，陽氣不藏，汗泄煩躁”［2］3，俞氏“當夏四月，陽氣大泄主令，汗出麻冷”［2］3，病人此時處于陽氣外泄的節(jié)候，葉氏指出“忌投風藥，宜以固衛(wèi)益氣”；其次氣候變化影響人的食欲，進而影響立法選方，如王某“春半寐則盜汗，當春陽發(fā)泄，胃口極弱，六黃苦味未宜”［2］36，當歸六黃湯本為治療陰虛盜汗的良方，但正處春季，春陽發(fā)泄，肝陽犯胃，食欲不振，當歸六黃湯偏苦燥，易伐胃傷陰，因此葉氏指出“六黃苦味未宜，用酸甘化陰法”；再次季節(jié)的變化會使疾病加重或復(fù)發(fā)，應(yīng)注重預(yù)防與調(diào)護，如徐某“冬春寐有盜汗，難藏易泄，入夏當防病發(fā)”［2］70，夏季陽氣易泄，易耗傷氣陰，因此入夏當謹防疾病復(fù)發(fā)，葉氏囑咐“諸凡節(jié)勞安逸，經(jīng)年可望安康”。