成軟骨細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷

張曉明，朱小忠，周 晟，王聞奇，唐 治

甘肅省中醫(yī)院放射影像科，甘肅 蘭州 730050

成軟骨細(xì)胞瘤，即軟骨母細(xì)胞瘤(chondroblastoma，CB)，是一種相對少見的軟骨源性、原發(fā)性骨腫瘤［1］。CB有潛在惡性和復(fù)發(fā)率高的特點，故正確的診斷有助于制定治療方案并改善患者預(yù)后。本文回顧性探討2003年6月至2017年6月經(jīng)手術(shù)病理證實的21例CB的影像學(xué)表現(xiàn)，觀察不同影像學(xué)表現(xiàn)特征和鑒別診斷價值，以期提高影像對本病的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1臨床資料甘肅省中醫(yī)院就診的21例CB患者中男15例，女6例；年齡5～28歲，平均16.2歲，其中18例患者5～25歲，3例25歲以上。臨床表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年的間斷性關(guān)節(jié)疼痛，且多伴隨類似于關(guān)節(jié)炎癥的表現(xiàn)，即關(guān)節(jié)的腫脹、積液、較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動受限。全部患者均接受病灶切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實為CB。

1.2儀器與方法全部病例均行X線平片檢查，其中19例行CT掃描，12例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。X線計算機(jī)型號分別為Kodak DR3000、GE飛天Oper DR、西門子Ysio DR。CT使用Neusoft CT-3000D螺距 0.9，層厚 2 mm，間隔 1 mm及 Phlips Brilliance 64排CT掃描儀，層厚1.5 mm；層間距1.0 mm；螺距 1.0；矩陣 512×512；骨窗：窗寬 1 500 HU，窗位 500 HU；軟組織窗：窗寬 300 HU，窗位40 HU。圖像后期處理采用Extended Brilliance Workspace CT工作站。MRI分別為WD iopen-0.36T及GE Signa 3.0 T HDxt MR成像系統(tǒng)多方位掃描(軸位、冠狀位、矢狀位)，常規(guī) SE、FSE、STIR序列，平掃T1WI、T2WI，增強(qiáng)掃描使用對比劑為Gd-DTPA，肘靜脈緩注(0.1～0.2 mmol/kg)。

2 結(jié)果

2.1腫瘤的發(fā)生部位、形態(tài)股骨8例(股骨頭1例、股骨大粗隆2例、股骨遠(yuǎn)端5例)，脛骨5例(脛骨近端4例、脛骨遠(yuǎn)端1例)，肱骨3例(肱骨頭2例、肱骨大結(jié)節(jié)1例)，距骨2例，跟骨1例，髂骨1例，髕骨1例。其中9例病灶僅發(fā)生于骨骺，病灶跨越骺線同時累及骨骺及干骺端者7例，發(fā)生于脛骨近端合并病理性骨折者1例，3例繼發(fā)動脈瘤樣骨囊腫。病灶形態(tài)呈圓形、類圓形、分葉狀及不規(guī)則形。偏心性16例，中心性5例；輕度膨脹12例，膨脹較明顯3例，無膨脹6例。

2.2X線平片表現(xiàn)20例病灶為邊界清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)，1例因平片密度分辨率低且病灶小，X線平片病灶顯示不清；病灶周圍可見硬化邊15例；內(nèi)見斑點狀及片狀鈣化10例；2例見骨膜反應(yīng)及軟組織腫脹。

2.3CT表現(xiàn)19例CT均清晰顯示平片所見的骨質(zhì)破壞區(qū)形態(tài)及周圍不同程度的硬化邊，同時更清楚地顯示病灶內(nèi)明顯鈣化共16例以及骨皮質(zhì)不連1例、骨膜增生5例、周圍軟組織腫脹11例。其中6例鈣化X線平片顯示不明顯而在CT上可見細(xì)小斑點狀、弧線樣鈣化。3例合并動脈瘤樣骨囊腫的病灶出現(xiàn)較明顯的膨脹性改變。

2.4M RI表現(xiàn)12例MRI表現(xiàn)為境界清楚的信號異常區(qū)，T1WI以等低信號為主，T2WI呈混雜信號，邊緣為連續(xù)或斷續(xù)細(xì)線樣，T1WI、T2WI均呈低信號影，內(nèi)見點狀、團(tuán)片狀更低信號鈣化或骨嵴。繼發(fā)動脈瘤樣骨囊腫3例內(nèi)見多囊狀膨脹性長T1、長T2信號區(qū)及液-液平面。7例病灶周圍可見明顯長T1、長T2骨髓水腫帶，其范圍均超過平片和CT顯示的骨質(zhì)硬化區(qū)。3例顯示骨膜反應(yīng)，表現(xiàn)為平行于骨皮質(zhì)的線狀長T1短T2信號。1例顯示軟組織腫塊，表現(xiàn)為突破皮質(zhì)伸入軟組織區(qū)的團(tuán)塊樣長T1混雜T2信號影。9例可見鄰近關(guān)節(jié)腔積液，鄰近軟組織腫脹及關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生較CT顯示更為清楚。增強(qiáng)掃描9例輕、中度強(qiáng)化、3例強(qiáng)化較明顯，其中多環(huán)結(jié)節(jié)狀、邊緣弧線樣強(qiáng)化5例。合并動脈瘤樣骨囊腫病灶內(nèi)多見分隔樣強(qiáng)化。

3 討論

3.1臨床表現(xiàn)CB是一種起源于軟骨組織的腫瘤，多數(shù)為良性，少數(shù)病變有侵襲性且可進(jìn)展成惡變［2］。由于發(fā)病率較低，不易被臨床及放射醫(yī)師認(rèn)識。有文獻(xiàn)報道［3］90%的CB發(fā)生在5～25歲，男性多于女性(約為2∶1)。CB臨床表現(xiàn)無特征性，主要是局部癥狀及體征，關(guān)節(jié)的疼痛為其重要表現(xiàn)，在關(guān)節(jié)疼痛的同時常伴有類似關(guān)節(jié)炎癥的癥狀，即關(guān)節(jié)的腫脹、積液和比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動障礙，這是CB在臨床上區(qū)別于其他腫瘤的一大特點。CB來源于原發(fā)性或繼發(fā)性軟骨內(nèi)骨化中心［4］，所以病變好發(fā)部位是四肢長骨骨骺和骨突區(qū)(如股骨大粗隆、脛骨結(jié)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)等)，這與本研究結(jié)果一致。與長骨骨骺組織發(fā)生來源相似且被稱為骺樣骨的其他類型骨骼也可發(fā)生CB，如本組中髂骨、髕骨、跟骨、距骨均有CB發(fā)生。

3.2影像學(xué)表現(xiàn)1)成軟骨細(xì)胞瘤典型的X線表現(xiàn)為骨骺區(qū)溶骨性囊狀骨質(zhì)破壞，可跨越骺板累及干骺端；常有關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)，鄰近關(guān)節(jié)受侵常使之腫脹，亦可見軟組織腫脹甚或軟組織腫塊；可見細(xì)薄、銳利之硬化邊或無硬化邊而境界清楚，少數(shù)偏心性病灶其骨皮質(zhì)可輕中度膨脹，導(dǎo)致皮質(zhì)變薄甚至斷裂；皮質(zhì)可不完整；可有骨膜反應(yīng)，為連續(xù)實性的骨膜反應(yīng)，與惡性骨膜反應(yīng)不同，由非腫瘤組織破壞增生的骨膜中央部分形成，表現(xiàn)為遠(yuǎn)離病灶的平行或?qū)訝钣?，是一種對腫瘤的炎性反應(yīng)；可有軟組織腫塊。病灶可表現(xiàn)為一個較大的單房或多個小房，常伴有小斑片狀、環(huán)狀、絮狀條線樣、斑點或結(jié)節(jié)狀甚或團(tuán)塊樣鈣化，其中環(huán)狀、弧線樣鈣化較具特征性，本組鈣化檢出率為50%，其他研究［5-6］顯示的鈣化檢出率也不盡相同，這可能與腫瘤病程的長短有關(guān)。2)CT有助于顯示病變的細(xì)節(jié)，顯示平片無法觀察到的、不能顯示的鈣化灶，有助于顯示病灶邊緣硬化、皮質(zhì)完整與否的確切情況，有助于腫瘤的定性診斷。破壞區(qū)密度：CT值10～120 Hu，較低CT值區(qū)提示可能有出血囊變或伴有動脈瘤樣骨囊腫，較高CT值區(qū)呈磨玻璃樣改變，可能與腫瘤內(nèi)鈣化和軟骨成骨有關(guān)［7］。3)MRI擁有多方位、多角度及高軟組織對比度等諸多優(yōu)越性，能清晰顯示病變的范圍和病理特點。成軟骨細(xì)胞瘤在MRI上呈分葉狀，T1WI以等、低信號為主，T2WI多呈混雜信號，有時可見“鵝卵石”征，即為環(huán)狀低信號線影所分隔的多個結(jié)節(jié)狀的高信號影。伴見動脈瘤樣骨囊腫并不少見，囊腫內(nèi)可見液-液平面，平面上部為長T1、長T2信號，T1WI示平面下部信號強(qiáng)度較平面上部高，T2WI示平面下部信號強(qiáng)度較上部低。病灶邊緣清楚，多為不連續(xù)之細(xì)線樣長T1、短T2信號。病灶周圍多見大片狀長T1、長T2骨髓水腫異常信號影，邊緣模糊，多跨越骺板，在抑脂T2WI上顯示最清楚。部分病例可見骨膜異常，大部分表現(xiàn)為遠(yuǎn)離病灶并平行于骨皮質(zhì)的細(xì)線樣低及高信號。軟組織腫脹亦可見，即病灶鄰近軟組織外形輪廓膨大，在T2WI上信號增高，壓脂像上顯示清楚。增強(qiáng)后，病灶均呈不均勻強(qiáng)化，部分病灶內(nèi)可見多少不等之環(huán)狀強(qiáng)化，少數(shù)病灶強(qiáng)化相對略均勻，內(nèi)見點狀更高信號。液-液平面的上下部分一般不強(qiáng)化，但邊緣部分可呈環(huán)狀強(qiáng)化。病灶內(nèi)囊性成分較多時，整個病灶可呈分隔狀強(qiáng)化。有人由MRI發(fā)現(xiàn)成軟骨細(xì)胞瘤通常有炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)隨病灶切除而消退，病灶復(fù)發(fā)時又出現(xiàn)，故而認(rèn)為，炎性反應(yīng)可監(jiān)測成軟骨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)［8］。

3.3鑒別診斷

3.3.1 骨巨細(xì)胞瘤 發(fā)病年齡常見于20～40歲左右，多位于骨骺閉合后的骨端。病灶范圍較大，邊緣較模糊，膨脹明顯，多橫向發(fā)展，易向骨突部位生長。病變內(nèi)常無鈣化，周圍常無明顯骨質(zhì)硬化帶，也無骨髓水腫和骨膜反應(yīng)，T2WI上缺乏“鵝卵石”征［9］，低信號少見［10］。

3.3.2 動脈瘤樣骨囊腫 位于干骺端及骨干，常為偏心膨脹性溶骨性破壞，鈣化不多見，呈明顯長T2信號［10］，常見液 - 液平面。

3.3.3 骨骺、干骺結(jié)核 病灶多較小，其內(nèi)鈣化或死骨不規(guī)整且密度較高，一般無硬化緣和周圍骨硬化，鄰近關(guān)節(jié)間隙可狹窄，少有骨膜反應(yīng)。鄰近骨質(zhì)疏松較明顯。

3.3.4 內(nèi)生軟骨瘤 多發(fā)生于成年人短管骨。原發(fā)于干骺端向骨干蔓延，膨脹明顯，鈣化密度較高。無骨髓水腫和骨膜反應(yīng)。

3.3.5 軟骨粘液樣纖維瘤 多發(fā)生于干骺端向骨干方向擴(kuò)展。病變常偏心性向外膨脹，表面覆蓋薄層骨殼，可呈單囊或多囊狀。病變間隔較厚，可有硬化，呈蜂窩狀。鈣化少見。多無骨髓水腫和骨膜反應(yīng)［9］。

3.3.6 軟骨肉瘤 發(fā)病年齡較大，病程較短。病灶呈溶骨性破壞，邊緣模糊，無硬化緣，伴有明顯軟組織腫塊。腫瘤及軟組織腫塊內(nèi)可見直徑小于l cm的環(huán)狀、半環(huán)狀及斑點狀鈣化。

綜上所述，成軟骨細(xì)胞瘤發(fā)病年齡通常較小，多發(fā)生在骨骺閉合之前的骨骺區(qū)，X線簡單方便，能顯示病變的總體觀，可作為首選的篩查方法；CT表現(xiàn)為分葉狀骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣硬化，干骺端有時可見骨膜反應(yīng)；病灶在MRI上呈T1WI等或稍低信號、T2WI呈等高混雜或高信號異常影，常伴有周圍骨髓水腫，并見鄰近關(guān)節(jié)腔積液和軟組織腫脹。因此，結(jié)合X線、MRI和CT表現(xiàn)，對提高CB影像診斷正確率的價值更大，同時也要注意本病與骨巨細(xì)胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨骺及干骺結(jié)核、軟骨肉瘤等的鑒別。