胃血管球瘤的影像學(xué)診斷

張幫清，倪麗欣，徐賢，羅曼，樓曉劍

血管球瘤（GT）是一種起源于動(dòng)靜脈吻合管壁上變異的平滑肌細(xì)胞的非上皮類腫瘤，最早由Wood于1812年首次報(bào)道[1]。其好發(fā)部位為動(dòng)靜脈直接吻合區(qū)域，以四肢末端多見，目前也有鼻咽部、骶尾部發(fā)生血管球瘤的報(bào)道[2]，但發(fā)生于胃壁的GT較為罕見，僅占胃腸道腫瘤的1%左右[3]。臨床工作中，會(huì)將其誤診為間質(zhì)瘤等病變。本文擬通過分析經(jīng)病理證實(shí)的8例胃GT的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2017年 10月中國(guó)人民解放軍第113醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例胃 GT患者的臨床和影像學(xué)資料。其中男3例，女5例；年齡45～72歲，中位年齡55歲；發(fā)病部位中，胃竇部7例，胃大彎區(qū)1例。4例患者無(wú)明顯癥狀，僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。4例患者起病緩慢，病程1周至1年不等，均以反復(fù)發(fā)作的上腹部不適就診，8例患者均無(wú)貧血征象，4例患者有便潛血陽(yáng)性表現(xiàn)。超聲胃鏡檢查顯示病變位于肌層，均診斷為間質(zhì)瘤。

1.2 檢查方法 8例患者均采用 SIMENS 16排螺旋CT掃描機(jī)行增強(qiáng)掃描檢查，掃描條件：電壓120kV，電流450mAs，層厚及層距為5mm，螺距為1，窗寬300～500 HU，窗位30～60 HU。掃描前準(zhǔn)備：囑患者空腹10～12 h，檢查前半小時(shí)常規(guī)口服 2.5%的等滲甘露醇溶液500～800ml。掃描范圍從膈頂至肝臟下緣進(jìn)行連續(xù)掃描，必要時(shí)并行多平面重組（MPR）進(jìn)行觀察。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑，對(duì)比劑采用碘海醇（300 mg/m1），劑量1.5mg/kg，注射流率為2.5～3.0ml/s。增強(qiáng)掃描時(shí)間：動(dòng)脈期為對(duì)比劑開始注射后20～25 s，靜脈期為55～65 s，延遲期為2 min。

1.3 圖像分析 所有患者影像學(xué)資料均由本科室兩位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，如遇診斷結(jié)果不符，經(jīng)兩人商議后取得統(tǒng)一意見。主要觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、累及范圍、邊緣情況、生長(zhǎng)方式、平掃密度、是否有鈣化或囊變、增強(qiáng)后強(qiáng)化程度及腫瘤表面是否有黏膜潰瘍形成等。

2 結(jié)果

8例中位于胃竇部7例，胃大彎區(qū)1例。病變均位于黏膜下層，呈類圓形的邊界清晰的腫塊，均無(wú)明顯分葉；長(zhǎng)徑0.7～5.1 cm，平均3.0cm；平掃CT值為25～44 HU，平均33 HU，與肌肉組織CT值相仿；2例腫瘤內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化，未見明顯大片狀鈣化灶表現(xiàn)。增強(qiáng)后腫瘤均表現(xiàn)為均質(zhì)強(qiáng)化，無(wú)囊變、壞死等表現(xiàn)，周圍未見明顯侵犯，門脈期2例病變黏膜不完整，可見潰瘍形成，其余6例黏膜均完整。增強(qiáng)后強(qiáng)化方式主要表現(xiàn)為兩種：（1）動(dòng)脈期腫瘤邊緣點(diǎn)片狀強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化區(qū)域變大，靜脈期及延遲期腫瘤呈持續(xù)強(qiáng)化狀態(tài)，強(qiáng)化程度與血管強(qiáng)化相仿，本研究6例符合此種強(qiáng)化方式。（2）動(dòng)脈期整個(gè)病灶均勻顯著強(qiáng)化，與腹主動(dòng)脈強(qiáng)化程度相仿，門脈期、靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度較前變輕，本研究有2例符合此種強(qiáng)化方式。見封四彩圖3。

3 討論

目前認(rèn)為GT是發(fā)生在血管球細(xì)胞的一種罕見的非上皮源性腫瘤，多見于四肢末端的皮膚及真皮層，其他部位罕見。根據(jù)Miettinen等[4]的研究表明，胃GT好發(fā)于胃竇部，中年女性多見。臨床癥狀缺乏特異性，病程長(zhǎng)短不一，多以反復(fù)上腹部不適就診，部分患者因體檢而發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查中，貧血患者未見，4例患者出現(xiàn)便潛血表現(xiàn)?？紤]上述癥狀與胃GT的黏膜面是否形成潰瘍有關(guān)。

胃GT的影像學(xué)表現(xiàn)較典型，現(xiàn)歸納如下。所有的腫瘤均位于黏膜下，即間質(zhì)源性病變，腫瘤呈類圓形，無(wú)分葉，與周圍組織邊界清晰，凸向腔內(nèi)生長(zhǎng)。長(zhǎng)徑0.7～5.1 cm，平均直徑3.0 cm。部分病變內(nèi)部可見點(diǎn)狀鈣化灶，無(wú)壞死和囊變表現(xiàn)。既往文獻(xiàn)表明，胃GT還可呈現(xiàn)出動(dòng)脈期未見明顯強(qiáng)化，門脈期輕度強(qiáng)化的表現(xiàn)[5]；本研究中未見此種強(qiáng)化方式，考慮與血管球細(xì)胞及擴(kuò)大的不均質(zhì)薄壁血管的含量有關(guān)。

胃GT需與以下疾病相鑒別。（1）間質(zhì)瘤：主要分4型，腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、壁外型及啞鈴型，胃GT主要需與腔內(nèi)型相鑒別，間質(zhì)瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，但不均質(zhì)，且強(qiáng)化程度低于胃GT。（2）血管瘤：屬于血管畸形，非腫瘤性，病變較大者呈蔓狀改變，平掃可見片狀鈣化灶，必要時(shí)可行MRI檢查，血管瘤于T2序列呈“燈泡征”改變。（3）平滑肌瘤：多見于胃體上部，基地較寬，范圍較大，逐漸移行于正常黏膜，增強(qiáng)后如有出血、囊變及壞死者強(qiáng)化不均勻。（4）神經(jīng)鞘瘤：既可向腔內(nèi)生長(zhǎng)，又可向腔外生長(zhǎng)，且其強(qiáng)化方式呈緩慢均勻的中度強(qiáng)化。

胃GT的治療方法主要為手術(shù)切除。既往認(rèn)為此病為良性，但是目前的研究表明，部分GT有惡性表現(xiàn)。張勤等[6]報(bào)道了1例惡性GT術(shù)后網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的病例。胃惡性GT診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腫瘤位于深部或內(nèi)臟且直徑＞2 cm；（2）核中度或高度異型伴核分裂＞5個(gè)/50HPF；（3）出現(xiàn)病理性核分裂。若僅符合第（3）條或腫瘤直徑＞2cm，歸為惡性潛能未定腫瘤[7]。因此，術(shù)后的定期復(fù)查仍是必要的，但術(shù)后是否需要放化療目前還無(wú)明確報(bào)道。