以問題為基礎(chǔ)的學習結(jié)合以案例為基礎(chǔ)的學習教學法在口腔臨床教學中的應用與問題*

楊艷蘭，陳灼庚，徐 普（中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院/海南省口腔醫(yī)學中心，海南?？?70208）

傳統(tǒng)醫(yī)學教育只重視對理論知識的系統(tǒng)講授，忽略了學生的實踐動手能力；以教師講授為主要形式，對學生的學習效率及參與程度重視不足[1]。如何讓在口腔臨床中實習的學生在一定時間內(nèi)使基礎(chǔ)理論、臨床實踐技術(shù)和醫(yī)患溝通能力得到提升以適應生理-心理-社會環(huán)境的醫(yī)學模式是臨床帶教教師需克服的難題，而以問題為基礎(chǔ)的學習（PBL）結(jié)合以案例為基礎(chǔ)的學習（CBL）是解決這一難題的有效教學法。本文就PBL結(jié)合CBL教學法的相關(guān)問題進行了闡述，旨在為口腔臨床教學提供參考和借鑒。

1 PBL、CBL教學法概述

1.1 PBL教學法 PBL這個概念是由美國醫(yī)學教育專家Dr.Howard Barrows教授在1969年提出的，是一套以問題為基礎(chǔ)、學生為中心、教師為指導的教學模式[2]。較之傳統(tǒng)教學法，PBL教學法更強調(diào)以學生為中心，以學生的自我學習或主動學習為主，充分發(fā)揮和鍛煉了學生自主學習的能力[3]。教學流程為提供病例、提出問題、查找資料、組內(nèi)討論、再提出問題、查找資料、班內(nèi)討論與交流、總結(jié)與反饋[4]。

瑞士Malmo牙學院于1990年在口腔醫(yī)學領(lǐng)域首次引進了PBL教學法[5]。其后PBL教學法在口腔醫(yī)學領(lǐng)域得到了快速發(fā)展和應用，逐漸在加拿大、美國、英國、愛爾蘭、瑞士、挪威與中國的香港、臺灣等推廣使用，2009年前后北美約一半左右的牙學院部分或全部采用PBL教學法[6-7]。國內(nèi)口腔醫(yī)學領(lǐng)域引入PBL教學法大約在2000年，目前，國內(nèi)知名口腔醫(yī)學院?；旧暇茝V和使用了PBL教學法[8-9]。2000年，武漢大學口腔醫(yī)學院率先在《兒童口腔病學》進行PBL教學法探索，積累了經(jīng)驗和改良流程后于2004年全面推廣PBL教學模式應用于口腔醫(yī)學教學中[10-11]。

1.2 CBL教學法 19世紀70年代CBL由美國哈佛大學率先提出。CBL是基于PBL發(fā)展而來的教學方法，“病例為先導、問題為基礎(chǔ)、學生為主體、教師為主導”的小組討論式是CBL的核心內(nèi)容。在CBL教學模式中，充分讓學生扮演醫(yī)生角色，直接面對患者并進行病情分析，而教師引導學生發(fā)現(xiàn)問題，對問題進行探討[12]。CBL教學法從討論一個臨床案例開始，學生經(jīng)過數(shù)次課堂交流與學習達到掌握知識要點的教學目的，使抽象的理論變得具體和形象、生動[13]。目前，我國部分醫(yī)學院校已將CBL教學模式用于臨床帶教中，獲得了良好的教學效果[14]。

2 PBL、CBL教學法各自的不足

雖然CBL和PBL教學法均為較先進的教學方法，但不可否認，其各自均存在缺陷。PBL教學法要求學生消耗大部分時間查閱資料及自我總結(jié)，同時，每天又必須完成臨床任務，導致學生沒有充分的時間討論和交流，負擔增加的同時，效果卻沒有達到；另外，少數(shù)學生對學習重點把握不準，過分鉆研個別問題；國內(nèi)教育現(xiàn)狀的局限性使醫(yī)學生在本科階段缺乏自我學習的思維和能力，但若在本科實習階段完全應用PBL教學法則將面臨理論教材和臨床實際的脫軌，較難獲得滿意的教學效果和質(zhì)量[15]。

雖然CBL教學法能大大提高醫(yī)學生對臨床病例和問題的分析能力，但在教授基礎(chǔ)理論知識方面則顯得薄弱，在開展病例分析和討論時要求醫(yī)學生具有扎實的基礎(chǔ)理論知識，所以，CBL教學法的教學效果在早期階段是有限的[16]。因此，牛文芝等[14]認為，若直接對醫(yī)學生選用CBL教學法教學，由于學生缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，會增加教學的難度和時間。

3 PBL、CBL教學法的結(jié)合

有學者提出應將CBL與PBL教學法相結(jié)合，使二者互相補充和促進，以獲得更加理想的教學質(zhì)量[17]。2011年，第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科教研室探索性地將PBL結(jié)合CBL教學法引進臨床實習帶教中，具體分為6個步驟：提出假設(shè)、建立假設(shè)、收集論據(jù)、論證假設(shè)、反饋提高、病例分析。在實際進行過程中鼓勵口腔醫(yī)學生發(fā)表觀點和討論，而教師則以指導為輔，取得了良好的教學效果[18]。

黎春暉等[19]將CBL結(jié)合PBL教學法用于口腔黏膜病的臨床教學中，并與傳統(tǒng)教學法進行了比較。從學生理論考核成績看，經(jīng)過新的教學模式訓練的學生病例分析能力更強；而對學生調(diào)查問卷的統(tǒng)計結(jié)果顯示，學生更愿意接受PBL結(jié)合CBL教學法的教學模式。

綜合來看，CBL結(jié)合PBL教學法克服了傳統(tǒng)教學法中只看單科疾病而缺乏綜合考量、只看單純疾病而不考慮人文關(guān)懷的弊端，也克服了缺乏整體治療臨床思維的弊病，有助于擴寬醫(yī)學生的知識面，提升其臨床思維和綜合分析能力[20]。同時，也改變了傳統(tǒng)以講授為主的注入式教學方式，激發(fā)了醫(yī)學生對臨床學習的主動性，極大地提高了學習效率和效果[18]。

4 PBL結(jié)合CBL教學法面臨的問題

4.1 對教學資源要求較高 PBL結(jié)合CBL教學法雖然在激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣、促進和提高醫(yī)學生對臨床問題的解決能力方面具有較大效果，但在問題的設(shè)計和病例選擇方面較為復雜和困難，需要大量的教學資源和病例資料作為后盾（文獻數(shù)據(jù)庫、圖書館、小型教室、醫(yī)院病例資料庫等），且病例的復雜程度和問題的質(zhì)量高低直接影響醫(yī)學生對知識點的理解和掌握；同時，需要在課堂上進行交流和討論，占用教學課時數(shù)和配套資源較多，并不一定有利于臨床專業(yè)課程的帶教和學習[16，21-22]。

4.2 對教師要求較高 不論PBL或CBL教學法，教師在整個教學流程中均具有至關(guān)重要的作用，對擅長傳統(tǒng)教學法的教師而言是一個需要面對的挑戰(zhàn)[23]，而對臨床醫(yī)生兼任臨床帶教的教師而言所面對的困難更大。國內(nèi)外教學實踐經(jīng)驗表明，教師在PBL教學法初期準備階段所起的作用是非常關(guān)鍵的[24]。

帶教教師應具有高水平的基礎(chǔ)理論和臨床多學科知識，在課前需精選病例，合理提出問題；同時，帶教教師還應具有良好的整體協(xié)調(diào)和把握能力，能敏銳地察覺到學生學習過程中出現(xiàn)的問題和偏差并給予適當?shù)囊龑25]。若帶教教師對課堂掌控能力較差，則會演變成學生輪流發(fā)言的形式，沒有主干線，達不到預期的教學質(zhì)量和效果[26]。

4.3 對學生要求高 國內(nèi)傳統(tǒng)教育根深蒂固，學生對教師依賴性強，缺乏主動學習的能力，PBL結(jié)合CBL教學法有可能會使部分學生不適應嶄新的教學方法而無所適從，甚至易產(chǎn)生厭學或偷懶的心理，所以，對學生而言，要轉(zhuǎn)變學習的思維和模式，自覺、主動地參與教學過程中[19]。

4.4 缺乏科學、有效的評價體系 國內(nèi)醫(yī)學教學主要以筆試考查學生對醫(yī)學知識的掌握情況，如納入PBL教學法后仍沿用這套考察體制則較難滿足對PBL教學法進行評價的要求，所以，需建立一套完善的新的教學評價方法和指標與之適應[27]。傳統(tǒng)教學方法的評價指標，如課程理論考核、實踐技能操作考核、教師滿意度評價等已不能滿足對CBL教學法在教學質(zhì)量方面的全面、客觀評價[28]。因此，如何全面、客觀地對參與CBL教學法的學生和教師進行考核評價，是當今CBL教學法發(fā)展面臨的一個重要障礙。結(jié)合我國實際情況，在原有教學評價標準的基礎(chǔ)上，參考國外PBL結(jié)合CBL教學法教學評價體系和國內(nèi)有成功教學經(jīng)驗的評價系統(tǒng)，多方考證，建立適合我國PBL結(jié)合CBL教學法口腔臨床教學的科學、有效的評價體系。

綜上所述，PBL結(jié)合CBL教學法打破了以往以教師為中心的“填鴨式”教學方法，彌補了理論學習和臨床實踐相脫節(jié)的不足，有利于激發(fā)醫(yī)學生追求知識的主動性。同時，培養(yǎng)了醫(yī)學生的臨床評判性思維和分析能力，加深了醫(yī)學生對臨床理論知識的系統(tǒng)性理解與掌握，在轉(zhuǎn)變和改進口腔臨床教學模式的進程中發(fā)揮了重要作用。

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