何立人分型辨治高血壓病經(jīng)驗(yàn)擷粹

陳修文 陳 軍

（上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科，上海200090）指導(dǎo)：何立人

中國古代無高血壓之病名，但根據(jù)其癥狀，后人多將高血壓病歸屬于中醫(yī)“眩暈病”“頭痛病”等范疇，認(rèn)為高血壓病是因情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦損傷或年老體衰、腎精虧損等導(dǎo)致臟腑陰陽平衡失調(diào)，風(fēng)火內(nèi)生，痰瘀交阻，氣血逆亂所致。滬上名醫(yī)何立人教授從醫(yī)50余載，對原發(fā)性高血壓病的治療頗有心得，在治療時(shí)通常將其分為肝陽上亢型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型、痰濁中阻型、瘀血阻滯型、金衰木侮型及沖任失調(diào)7型，現(xiàn)分述如下。

1 肝陽上亢型

《素問·至真要大論》指出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！被颊哧幪摚侮柶?，化火生風(fēng)，風(fēng)升火動(dòng)，上擾清空，發(fā)為眩暈?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈門》：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞”，明確指出肝陽上亢，上擾清空而致眩暈。

何教授在臨床遣方用藥時(shí)多選玉米須、茶樹根利水降壓；天麻、鉤藤、沙苑子、白蒺藜平肝潛陽熄風(fēng)；紫貝齒、生龍骨、紫石英平肝鎮(zhèn)肝。對于兼見虛證之人配伍炒黨參、脫力草、功勞葉益氣補(bǔ)虛；對于兼見氣虛血瘀之人，多選用大狼把草、靈芝草、景天三七、紅景天益氣活血；對于兼有外邪之人，多選用桑葉、杭菊花疏散外邪兼具清肝作用。

2 肝腎陰虛型

《素問·上古天真論》記載：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！煞颉税恕瓌t齒發(fā)去。腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉。今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！焙谓淌谡J(rèn)為對于老年患者的高血壓病，由于年過半百，女子以肝陰虛、肝血虛為本，男子以腎虛為本，且肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝陰常有不足而虛陽易于上亢，治療上常予以穞豆衣、墨旱蓮、女貞子、桑椹子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、炒白芍、熟地等補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)陰血之品，合理配伍，則邪去正安。

何教授認(rèn)為中老年患者，肝腎多有虧虛不足之候，且肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝陰常有不足而虛陽易于上亢，肝腎陰虛及肝陽上亢常同時(shí)出現(xiàn)，故在臨床治療時(shí)常以平肝熄風(fēng)結(jié)合補(bǔ)肝腎陰藥同用，結(jié)合辨證靈活運(yùn)用。

3 氣血虧虛型

《靈樞·口問》指出：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”該類患者多見脾氣虧虛，氣血化生不足，清竅失養(yǎng)，午后虧虛尤甚，故作頭暈；氣血不足則神難安故夜寐艱，脾虛失統(tǒng)攝則多見夜尿多、大便時(shí)溏。

在臨床遣方用藥時(shí)何教授多配伍柴胡、枳殼、瓜蔞皮、木香等疏肝理氣；川樸花、陳皮、玫瑰花理氣醒脾；淮山藥、炒蒼白術(shù)、制半夏健脾燥濕；對兼見氣陰不足者，配伍黨參、淮小麥、玉竹、黃精益氣養(yǎng)陰；對兼見心悸寐艱者，選用當(dāng)歸活血補(bǔ)血，茯神健脾寧心，北秫米和胃安神；對兼見痰氣交阻者，配伍蘇梗、白芥子豁痰利氣；對兼見陽氣不足者，佐以桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。

4 痰濁中阻型

《素問》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕濁之邪的產(chǎn)生與脾胃關(guān)系密切，故化濁的同時(shí)應(yīng)佐以健脾之品。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂肪、高蛋白、高糖等肥甘厚味之品過量攝取，最易導(dǎo)致脾胃受損，脾虛失運(yùn)，一則濕濁內(nèi)生，橫格中洲，濁陰不降，上蒙清竅，遂發(fā)眩暈、頭痛等癥，出現(xiàn)血壓升高。何教授認(rèn)為，濕濁存在于高血壓發(fā)生、發(fā)展的一系列動(dòng)態(tài)變化中，即“水濕內(nèi)?！獫窬鄢商怠禍}絡(luò)—痰瘀互結(jié)—沉積脈道—脈道失柔—脈壁增厚—血府狹窄”[1]。

濕濁之邪不僅是高血壓發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，而且貫穿疾病的全過程。以往的實(shí)驗(yàn)表明，化濕法在降壓的同時(shí)可調(diào)整自發(fā)性高血壓大鼠的血脂代謝、血漿內(nèi)皮素水平，而且能改善高血壓所致血管重構(gòu)[2]。因此，高血壓病辨治中不可忽視“濕痰瘀濁”的致病作用。在臨床遣方用藥之時(shí)，何教授除采用天麻、潼白蒺藜等平肝潛陽熄風(fēng)之藥外，常加炒蒼白術(shù)、茯苓、米仁根、陳皮等健脾化濕藥，麥芽、六神曲等行氣消食健脾開胃，而氣滯氣虛更能加重濕聚，故方中喜加枳殼、木香、川樸花等行氣之品，使氣血流通，則濕祛濁除。一方面是對癥治療，另一方面亦是結(jié)合臨床高血壓發(fā)病的常見病機(jī)用藥。

5 金衰木侮型

《河間六書》云：“風(fēng)氣盛而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆陽，陽多兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！焙谓淌谡J(rèn)為，五行相生相克關(guān)系中，肺金與肝木為相克關(guān)系，肺金充盛，則可正常制約肝木升發(fā)，肺金虛衰，肝木反侮，升發(fā)太過，肝陽化風(fēng)，則為導(dǎo)致眩暈發(fā)生的重要原因之一。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣已培之，則剛勁之質(zhì)，得柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”何教授認(rèn)為，肺金虛衰或功能低下，不能制約肝木，致肝火上炎或肝陽上亢，故采用佐金平木的治法治療“金衰木侮型”高血壓病。此處的“佐金”不僅是清金，而是指采取各種方法輔佐、幫助、促進(jìn)肺臟功能恢復(fù)正常。因此，佐金具有輔佐、幫助、促進(jìn)之意，臨床所采用的清肺、宣肺、肅肺、潤肺等方法均為佐金法。平木也不僅是平肝，而是和平之意，使“肝木和平”[3]。臨證時(shí)常選用枇杷葉、瓜蔞皮、蘇子等宣降肺氣；青黛、菊花、桑葉、丹皮、梔子等清肝瀉火；百合、麥冬、沙參、桑白皮、地骨皮、黃芩等清肺潤肺；沙苑子、白蒺藜、天麻、鉤藤、女貞子、旱蓮草等平肝養(yǎng)肝。

6 瘀血阻滯型

以血壓升高兼見頭暈頭痛如刺、痛有定處、胸悶心悸、舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀為辨證要點(diǎn)。治療宜活血化瘀、理氣止痛。方用血府逐瘀湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）。該證型多見于老年高血壓病患者，多伴動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病。血府逐瘀湯具有改善微循環(huán)和血液流變性的作用，通過擴(kuò)張血管達(dá)到降低血壓的效果[4]。該方對有出血傾向的患者（凝血功能障礙），比如高血壓并發(fā)腦出血者則要停用。

7 沖任失調(diào)型

本證多見婦女更年期前后，血壓不穩(wěn)定，多隨情緒變化而波動(dòng)。以血壓升高兼見頭暈頭痛、心煩易怒、兩脅脹痛、舌質(zhì)紅、脈弦細(xì)為辨證要點(diǎn)。治療宜用滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和沖任法，方用二仙湯（仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、知母、黃柏）。何教授認(rèn)為更年期高血壓是婦女更年期中的一個(gè)主要病癥，二仙湯由壯陽與滋陰益精藥合用，既能溫補(bǔ)腎陽，又能滋陰益精，濡養(yǎng)沖任。諸藥合用，直達(dá)病所而獲降壓效果。服用該方出現(xiàn)濕熱下注、足膝紅腫熱痛等癥狀則要停用。何教授在臨床治療中將此類型患者單列出來，重在強(qiáng)調(diào)情緒致病的重要性不容忽視，為臨床診療拓寬了思路。

此外在高血壓伴隨癥狀的治療中，何教授多喜以下配藥，兼見失眠者，常用柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、燈心草、夜交藤、合歡皮等安神助眠；兼見胸脘痞悶、惡心厭食者，常用蘇梗、旋覆花、丁香、藿香、佩蘭、荷葉、砂仁、蔻仁、厚樸花等；兼見耳鳴重聽者，常用石菖蒲、郁金、磁石等；兼見腰膝酸軟者，常用桑寄生、川續(xù)斷、巴戟肉、鹿角等。

8 病案舉隅

任某某，女，70歲。2014年9月3日初診。

主訴：近晨起大便數(shù)引頭疼頭脹1周。既往史：有“紅斑狼瘡”史數(shù)十年?？淘\：微有身熱，口干肢腫，心中煩，易激動(dòng)，多汗，喜噯，測血壓170/100mmHg。舌苔薄膩、微黃，脈細(xì)沉小。辨證屬肝腎陰虛、肝陽上亢，治擬補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽。處方：

補(bǔ)骨脂10g，骨碎補(bǔ)10g，懷牛膝10g，虎杖10g，杜仲10g，百合10g，生熟地（各）10g，知柏（各）10g，枸杞子10g，仙鶴草10g，功勞葉10g，扦扦活10g，川芎斷（各）10g，鳳凰衣10g，女貞子10g，墨旱蓮10g，穞豆衣10g，綠豆衣10g，潼白蒺藜（各）10g。7劑。水煎400mL，早晚各1次溫服。

二診：服藥后頭痛已，頭脹昏依然，心煩身熱未作，舌尖或痛，口干，汗出已少，喜噯，大便轉(zhuǎn)調(diào)，寐或欠酣。舌苔薄，脈細(xì)小沉。查體：血壓150/80mmHg。輔助檢查：頸動(dòng)脈超聲檢查有斑塊。上方加玉米須15g、玄參10g、燈心草3g、淡竹葉10g、桑椹子10g、蓮子心3g、大狼把草15g。14劑。水煎400mL，早晚各1次溫服。

三診：但見頭脹，頭痛、舌尖痛未作，易乏力，肢沉，或有肢麻，噯氣，無吞酸，口干，胸前、下肢或有紅斑，寐轉(zhuǎn)安。舌苔薄，脈小弦滑。查體：血壓150/80mmHg。上方加豨簽草10g、生槐花10g、丹參皮（各）10g、野菊花5g、炒白術(shù)芍（各）10g、玉竹10g，改大狼把草20g。14劑。水煎400mL，早晚各1次溫服。

后患者隨診半年，癥狀改善，血壓控制于140～150/70～80mmHg。

按：何教授認(rèn)為該患者血壓升高責(zé)之肝腎陰虛，腎水不足，水不涵木，肝陽失斂而上亢，化火生風(fēng)，風(fēng)升火動(dòng)，上擾清空而為頭痛，辨證分型屬肝腎陰虛、肝陽上亢型，治療以補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽為主要治則。明·秦景明《癥因脈治·卷一·頭痛論·內(nèi)傷頭痛》中提到內(nèi)傷頭痛的病因?yàn)椤盎蛟獨(dú)馓摵鰟诩窗l(fā)；或血分不足，陰火攻沖；或積熱不得外泄；或積痰留飲；或食滯中焦；或七情惱怒，肝膽火郁。皆能上沖頭角，而成內(nèi)傷頭痛之癥也?！痹僬?，該患者“紅斑狼瘡”史數(shù)十年，所謂“久病及腎、久病氣虛”，氣虛日久損陽，故該患者腎氣、腎陽、腎陰皆有不足。

初診方中以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲溫補(bǔ)腎陽，女貞子、墨旱蓮、穞豆衣補(bǔ)肝腎陰，《素問·生氣通天論》中記載“陰平陽秘，精神乃治”，而同時(shí)“調(diào)和陰陽”亦是何師治病之大綱?！额愖C治裁》記載“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，故以潼蒺藜、白蒺藜養(yǎng)肝疏肝平肝，旨在調(diào)肝；虎杖、扦扦活、川斷祛濕化濁，活血止痛。何教授辨治高血壓病，臨證強(qiáng)調(diào)濕濁、血瘀在高血壓發(fā)病中的作用，故在高血壓的治療中常加用利濕瀉濁、活血通絡(luò)之品；該患者脾虛癥狀不顯，故以仙鶴草、功勞葉益氣清熱助化濁，同時(shí)此二藥為何教授常用藥對[5]；懷牛膝引火下行，川芎上行頭目，二藥相伍一升一降，氣機(jī)得以調(diào)暢；熟地、百合、生地、知母、黃柏滋養(yǎng)陰血，清熱降火，汗血同源，陰液復(fù)則火自除，故而心煩、身熱、汗出、口干諸癥皆可漸愈；佐以綠豆衣清心火；《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》記載：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，則為之旋轉(zhuǎn)?！贝颂帯敖鹚ゲ荒苤颇尽斌w現(xiàn)五行相生相克之性，肝火偏旺、肝陽偏亢而反侮金，故“佐金平木法”也是何教授治療高血壓病的一大特色，此處以枸杞子、鳳凰衣潤肺起到佐金之意。服藥7劑之后患者血壓降至150/80mmHg，熱象雖減仍存，故加玄參、燈心草、淡竹葉、蓮子心、大狼把草養(yǎng)陰生津、補(bǔ)虛清熱，桑椹子養(yǎng)陰血生津，玉米須利濕瀉濁。三診時(shí)患者血壓150/80mmHg，易乏力、肢沉或有肢麻、噯氣，考慮脾虛濕濁內(nèi)生，加炒白術(shù)健脾化濕；患者胸前、下肢或有紅斑，考慮血熱毒積皮膚，加豨薟草、生槐花、丹參、丹皮、野菊花涼血清熱解毒；炒白芍、玉竹滋養(yǎng)陰血。后患者連續(xù)服藥約半年，血壓控制于140～150/70～80mmHg。

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[2] 何立人，王世君，錢義明，等. 化濕利水泄?jié)岱▽ψ园l(fā)性高血壓大鼠主動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，17（4）： 45.

[3] 張焱. 何立人教授運(yùn)用佐金平木法治療高血壓病經(jīng)驗(yàn)探微[J]. 新中醫(yī)，2011，43（7）： 169.

[4] 劉月平，李心亮，蔡俊龍，等. 血府逐瘀湯對自發(fā)性高血壓大鼠血管重塑的影響[J]. 中國中醫(yī)急癥，2015，24（8）： 1376.

[5] 尚德師. 何立人運(yùn)用藥對治療心血管疾病經(jīng)驗(yàn)擷萃[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（12）： 1688.