芍藥甘草湯加味臨證治驗(yàn)3則

葉 濤 陶夏平

（1.衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

芍藥甘草湯是《傷寒論》中的經(jīng)典方劑，由芍藥、甘草兩味藥物組成?！秱摗?9條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！狈街猩炙幩峥啵B(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；甘草補(bǔ)中緩急。二藥合用，酸甘化陰，具有滋陰養(yǎng)血、緩急止痛的功效。現(xiàn)代臨床主要用于治療頭面部、胸腹部、男性泌尿系等痛癥及肌肉骨關(guān)節(jié)病變[1]。筆者將芍藥甘草湯化裁后應(yīng)用于多種疾病的臨床治療，取得了較滿(mǎn)意療效，現(xiàn)選取驗(yàn)案3則，供同道參考。

1 胃陰虛呃逆案

王某，男，62歲。2016年1月8日初診。

患者因“急性心梗”入衢州市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，5天前出現(xiàn)呃逆，晝夜不止，無(wú)暫安時(shí)，病房醫(yī)師先后予胃復(fù)安、復(fù)方異丙嗪等藥物均不能緩解，故邀中醫(yī)會(huì)診。診見(jiàn)：神志清，精神萎靡，呃逆，聲高且頻，口干，納差。舌紅苔少，脈弦滑有力。中醫(yī)診斷：呃逆；辨證屬胃陰不足，虛熱上擾。治以養(yǎng)陰清熱，和胃降逆。予芍藥甘草湯合竹葉石膏湯加味治療。處方：

生白芍45g，炙甘草10g，淡竹葉6g，石膏12g（先煎），太子參10g，麥冬30g，姜半夏10g，山藥10g。3劑，水煎服，日1劑。

2016年1月11日二診：藥后呃逆程度明顯減輕、發(fā)作時(shí)間縮短，三餐后仍較頻繁，其余時(shí)間數(shù)小時(shí)無(wú)呃逆發(fā)作，口干不減，納食增。舌紅苔少，脈弦滑。上方改姜半夏為8g、麥冬為40g、山藥為15g，繼服3劑。3日后而呃逆消失，1月后隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。

按：呃逆相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的膈肌痙攣，是因膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣期聲門(mén)突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音。如持續(xù)痙攣超過(guò)48小時(shí)未能停止者，稱(chēng)頑固性呃逆，也叫頑固性膈肌痙攣[2]?！秲?nèi)經(jīng)》中記載的“噦”即指本病，《素問(wèn)·宣明五氣》說(shuō)“胃為氣逆，為噦”。其病位在膈，責(zé)之于胃，實(shí)證多是寒凝、火郁、氣滯、痰阻；虛證每由脾腎陽(yáng)虛、胃陰耗損等正虛氣逆所致，治療以和胃降逆為主。

本案患者胃陰不足，膈肌失于濡養(yǎng)；土虛而木乘，肝胃氣逆，虛熱上擾，故發(fā)為呃逆?！毒霸廊珪?shū)·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上沖為呃。”《證治匯補(bǔ)》曰：“治當(dāng)降氣化痰和胃為主……虛而夾熱者，當(dāng)涼補(bǔ)?！惫侍幏揭陨炙幐什轀现袢~石膏湯養(yǎng)陰清熱，和胃降逆。日本矢數(shù)道明[3]指出：“芍藥甘草湯以緩解肌肉痙攣與疼痛為目的。不僅用于四肢之肌肉，而且用于腹直肌、胃、腸、支氣管、膽囊、輸尿管等平滑肌攣急亦宜?！惫室陨炙幐什轀鳛橹鞣?，旨在達(dá)到緩解膈肌攣急的目的?！秱摗?97條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！贝朔角鍩嵘?、益氣和胃，用于氣津兩傷、氣逆欲嘔之證。方中竹葉、石膏清熱，半夏和胃降逆，人參、麥冬益氣養(yǎng)陰生津，粳米養(yǎng)胃和中以山藥代之。且《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“竹葉……主咳逆上氣”、“石膏……主心下逆氣”，可見(jiàn)竹葉、石膏不僅具有清熱之功，而且可以治療氣逆之證，與半夏相須而用，更可增強(qiáng)降逆氣之功效。本方雖為氣逆欲嘔而設(shè)，但“嘔吐”與“呃逆”的病機(jī)均是胃失和降、胃氣上逆，故本案審機(jī)論治，移治于呃逆，也是異病同治之理。

2 表證過(guò)汗致頭痛案

葉某，男，67歲。2017年1月7日初診。

患者發(fā)熱1天。自訴昨日淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱，診見(jiàn)：神志清，精神可，體溫39.5℃，惡寒無(wú)汗，周身骨節(jié)疼痛，咽痛，口干。舌淡紅苔少，脈浮數(shù)尺弱。中醫(yī)診斷：感冒；辨證屬外感風(fēng)寒，內(nèi)熱郁滯。治以發(fā)汗解表，兼清里熱。予大青龍湯治療。處方：

麻黃6g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，石膏30g（先煎），生姜3片，大棗3枚。1劑，水煎服。

2017年1月8日二診：服藥后無(wú)明顯汗出，發(fā)熱惡寒，周身疼痛緩解不明顯，體溫39.0℃，舌淡紅苔少，脈沉細(xì)。治以解表溫里散寒，予麻黃附子細(xì)辛湯治療，處方：

麻黃6g，淡附片9g（先煎），細(xì)辛3g。1劑，水煎服。

2017年1月9日三診：昨日服藥后微微汗出，今日晨起測(cè)體溫正常，但覺(jué)右側(cè)頭部疼痛劇烈，呈抽掣樣，陣作，伴惡寒。予芍藥甘草湯加味治療，處方：

炒白芍45g，炙甘草12g，地龍12g，淡附片6g（先煎），細(xì)辛3g。1劑，水煎服。服藥后頭痛、惡寒消失，余無(wú)明顯不適。

按：患者淋雨后表證初起，先后予大青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯發(fā)汗，熱雖退，但見(jiàn)頭部抽掣樣疼痛?！秱摗?8條：“太陽(yáng)中風(fēng)……大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也?！苯钐枞饧醇∪獠蛔灾魈鴦?dòng)。患者年老精衰，屬于仲景“不可發(fā)汗”之例，疊用麻黃劑發(fā)汗后頭部抽掣樣疼痛即是“筋惕肉”。

三診予芍藥甘草湯加味治療。芍藥甘草湯原為傷寒誤汗傷陰，筋脈失養(yǎng)以致“腳攣急”等變證而設(shè)。本案患者年近古稀，脈診查之不詳，脈雖浮，但尺脈沉取無(wú)力，乃是腎精不足。過(guò)用麻黃而作汗傷陰，未見(jiàn)腳攣急而現(xiàn)頭部掣痛，癥狀殊病機(jī)相同，故以芍藥甘草湯酸甘化陰，緩急止痛，異病同治。《傷寒論》68條：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”，患者仍感惡寒，《傷寒論》7條：“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，可見(jiàn)病仍在少陰，熱除而寒留，故仍用附子細(xì)辛，也是芍藥甘草附子湯之義。地龍屬咸寒之品，不用麻黃耗散而改用地龍，因其具有息風(fēng)通絡(luò)止痙的功效，而且咸寒二者五行屬水，皆入于腎，也可制附子細(xì)辛之辛燥，更取其解除痙攣的作用，緩解抽掣樣頭痛，故而藥到病除。仲景對(duì)當(dāng)服而過(guò)服大青龍湯，出現(xiàn)汗出多者，以溫粉粉之；不當(dāng)服而誤服大青龍湯，出現(xiàn)厥逆、筋惕肉者，未明確以何方治療。由此案觀之，芍藥甘草湯應(yīng)是治療大青龍湯誤汗所致筋惕肉的方劑之一。

3 肝陰不足膝痛案

陳某，女，59歲。2016年1月4日初診。

患者左膝酸痛2周。行走后膝痛明顯，嚴(yán)重時(shí)伴腘窩及小腿后側(cè)肌肉拘攣感、左膝關(guān)節(jié)屈伸不利。查左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常。診見(jiàn)：神志清，精神可，左膝關(guān)節(jié)酸痛、腘窩及小腿后側(cè)肌肉拘攣感，左膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)酸痛加重，活動(dòng)范圍無(wú)受限，舌紅苔少，脈弦細(xì)滑。中醫(yī)診斷：痹證；辨證屬肝陰不足，筋脈失養(yǎng)證。治以養(yǎng)陰柔筋，緩急止痛。予芍藥甘草湯加味治療。處方：

生白芍30g，炙甘草15g，木瓜30g。2劑，水煎服，日1劑。

2016年1月6日二診：藥后膝關(guān)節(jié)疼痛、拘攣感緩解不明顯，繼予芍藥甘草湯加味治療，處方：

生白芍45g，赤芍45g，炙甘草15g，木瓜30g。3劑，水煎服，日1劑。服藥后左膝疼痛、肌肉拘攣感逐日減輕，3劑服盡，諸癥悉愈。隨訪(fǎng)1年未復(fù)發(fā)。

按：患者膝痛伴小腿拘攣感，屬于《傷寒論》29條所謂“腳攣急”，方證對(duì)應(yīng)，即是芍藥甘草湯證。四診合參，本案辨證屬肝陰不足、筋脈失養(yǎng)。《素問(wèn)·痿論》說(shuō)：“肝主身之筋膜”，故以芍藥酸苦微寒，益陰養(yǎng)血柔肝；甘草甘溫，補(bǔ)中緩急止痛。二藥合用，酸甘化陰，津血充盈，筋脈得養(yǎng)，拘攣得舒。且芍藥藥證“主治結(jié)實(shí)而拘攣也”[4]146，甘草“主治急迫……故治攣急”[4]114。但服藥后癥減不顯，芍藥甘草湯辨證應(yīng)用無(wú)誤，恐因初診藥量不足，病重藥輕，因此療效欠佳?！秱摗分猩炙幐什轀接蒙炙幩膬桑匆粌?5.625g[5]計(jì)算，方中用芍藥62g之多?！吨焓霞?yàn)方》記載芍藥甘草湯用于治療腳弱無(wú)力，行步艱難，又名“去杖湯”，二者藥味相同劑量不同，赤芍藥用量達(dá)六兩之多。況且《傷寒論》中芍藥不分赤白，宋代以后方有赤白芍之分，白芍養(yǎng)血柔肝為主，赤芍活血化瘀為主[6]。所以二診將赤芍、白芍合用，并增加用量，二者共計(jì)90g之巨，服藥后拘攣果然緩解，膝痛消失。

《傷寒論》的方劑組方具有藥味少而精、量大而力宏的特點(diǎn)，113方中藥味數(shù)以4味最多，共24首方，2～8味藥組成的方劑，共占總方數(shù)的90%。仝氏[7]研究認(rèn)為仲景一兩折合今秤15.6g的用量，適用于《傷寒論》急、危、重證及疑難病的應(yīng)用；現(xiàn)代毒理研究也表明，按上述折算法來(lái)原劑量應(yīng)用經(jīng)方時(shí)的安全性高。因此在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，臨床中可按照經(jīng)方的原方劑量使用，或可收到更好的療效。