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    吳煥林從“心痹”論治疑難心肌病經(jīng)驗介紹

    2018-02-13 20:09:12何志凌王俠指導吳煥林
    新中醫(yī) 2018年9期
    關鍵詞:疑難心肌病心衰

    何志凌,王俠 指導:吳煥林

    廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510120

    吳煥林教授是廣州中醫(yī)藥大學博士研究生導師,主任醫(yī)師,嶺南中醫(yī)心病學名家,國醫(yī)大師鄧鐵濤學術思想繼承人,全國名中醫(yī)薄氏腹針發(fā)明人薄智云教授學術經(jīng)驗繼承人。世界中醫(yī)藥聯(lián)合學會痰證專業(yè)委員會會長,世界中醫(yī)藥聯(lián)合會心臟康復專業(yè)委員會副會長。從醫(yī)三十余年,其學術思想根植于嶺南傳統(tǒng)醫(yī)學而不拘泥于地域,擅長發(fā)微古論而辨治疑難心血管病,臨證針藥并重,特別對疑難心肌病有著獨到的臨證心得與治驗。開創(chuàng)性提出以《內(nèi)經(jīng)》中的“心痹”論治疑難心肌病,并結合嶺南醫(yī)學“痰濕”致病的學術觀點,從病因、病癥、病勢、病理、治法等對疑難心肌病進行了闡發(fā)。

    疑難心肌病,是以心肌致密化不全型心肌病、致心律失常型右心室心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、肥厚型、擴張型、限制型心肌病等為代表的,現(xiàn)代醫(yī)學在診斷或(和)治療上尚不明確的一類心肌病。疑,在目前尚無法明確具體致病因素,僅概括為“基因-環(huán)境”交互影響;難,在現(xiàn)代醫(yī)學缺乏針對性的有效治療手段進行干預,或者治療上存在矛盾。這類心肌病在中醫(yī)上尚無定類,既往研究僅針對致病因素[1],又往往因其發(fā)病時有氣促、心悸等癥狀而統(tǒng)屬心衰病范疇,但心衰病無疑過于寬泛,失去了心肌病的病因、病勢等內(nèi)涵。同時,此類患者早期發(fā)病時癥狀多樣,心律失常、消化道癥狀不一而足,而且許多患者(尤其是青年患者)明確診斷后可有長達數(shù)年、甚至十數(shù)年的無癥狀期,所以用心衰病籠統(tǒng)概括失之偏頗。

    1 查病因病癥

    吳煥林引《中藏經(jīng)》論:“痹,風寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”,指出以“心痹”統(tǒng)馭疑難心肌病的診治。

    首先,源于其病因相和,現(xiàn)代醫(yī)學證實,在疑難心肌病的發(fā)病中,基因或免疫功能缺陷是發(fā)病的基礎,環(huán)境的作用(毒物、感染、炎癥)是誘因,持續(xù)的免疫反應是發(fā)展因素;而“心痹”恰為風寒濕三氣雜至,久合于脈,內(nèi)舍于心而成;《靈樞·百病始生》所謂:“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人”,證于此類患者,正是素體正氣不足(基因或免疫功能缺陷),受外感不時之氣(環(huán)境誘導),正不能驅邪,邪戀內(nèi)痹于血脈,久而合于臟腑,固成頑疾。

    其次,疑難心肌病患者往往經(jīng)歷疾病潛伏期的不典型癥狀、心衰期的氧代謝障礙癥狀、慢性疾病反復發(fā)作的心理負擔癥狀等,單純用“心衰病”顯然不能盡含。而“心痹”在歷代記載中恰較為全面地反映了疾病發(fā)展過程中的系列表現(xiàn),無論是《素問·痹論》中“脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐”,或是《諸病源候論·心痹候》所言“時害飲食,心里幅幅如滿,蘊蘊而痛”,又或是《太平圣惠方》所載“驚悸不安,神心煩滿,恐畏懼”“驚跳乍安乍發(fā)”。

    2 論病勢病機

    疑難心肌病其中的一個難點在于,致病因素啟動以后,心肌持續(xù)性重構,遷延難愈,甚至猝死。心痹作為五臟痹的一種,充分體現(xiàn)了這種邪戀于心,重著不治的慢性、惡性病程特點。心痹由脈痹及心,病勢上乃體病及臟、由表及里、由痹至極(《備急千金要方·六極門》)逐步加重的過程,預后很差,故《素問·痹論》明言“痹,其時有死者……其故何也?岐伯曰:其入臟者死……”。可見,心痹高度凝練地傳達了中醫(yī)學對心臟頑疾的宏觀認識,與疑難心肌病的發(fā)展特點契合統(tǒng)一。于病機而言,古人謂“痹者,閉也”,因此,無論從宏觀還是微觀看,疑難心肌病存在的外周灌注不足、循環(huán)瘀血、心肌微循環(huán)障礙或者心肌能量代謝障礙,都可統(tǒng)屬于心痹的營衛(wèi)氣血閉塞不通,而重點在于心主血脈,所以心痹的氣血閉阻不利顯得較其他臟痹更為突出:初則心氣郁(閉)結,癥見心悸、氣短、心中揣揣等癥;久則或心陽不宣,或暗耗陰血,癥見神疲乏力,動則氣促、憋悶,四末微涼或兼虛煩不寧;最終損及真陰真陽,或陰邪內(nèi)盛,或發(fā)為陰陽相格,癥見喘促不寧乃至喘脫,或肢體腫脹、四末厥逆。

    3 研治則治法

    吳煥林總結心痹的治療時指出,在金元以前,治法用藥駁雜;金元四大家后,醫(yī)家逐漸重視從氣血論治心痹,及至明清,進一步認識到心痹往往因虛致實,存在“濕痰、濁血流注凝澀”的情況(《臨證指南醫(yī)案》)。

    吳煥林特別指出“痹,濕病也”(《說文解字》),心痹病程、病癥纏綿,與痰濕膠著之性密切相關;而疑難心肌病往往出現(xiàn)多類型心律失常,其脈證恰如《醫(yī)宗金鑒》所言“沉弦細滑大小不勻,皆痰為病”;而且?guī)X南地區(qū)“炎方地卑”,陰濕(熱)之氣常重,人居其中,陽氣開泄,類多中濕。

    因此,吳煥林處方用藥倡導發(fā)揮嶺南中醫(yī)學術特點,對疑難心肌病早期(無癥狀期或癥狀輕微),強調補正氣與清透化濕(或兼祛他邪)并重;對中期(癥狀反復,心衰尚不嚴重),此時邪入臟腑已久,但往往還在心肺二經(jīng),應重點調脾護心,健運脾土,同時靈活根據(jù)疾病表現(xiàn),俾邪有出路;及至后期(心衰表現(xiàn):氣喘肢腫,四末不溫),一派陽氣虛損,陰邪內(nèi)盛(格陽)的表現(xiàn),應用湯藥配合灸法固護元陽,同時重用溫通之法,通行滯溜于臟腑間的瘀血、濕痰之頑邪。

    4 病案舉例

    屈某,女,55歲。因“心悸胸悶1天,加重伴冷汗1.5 h”于2017年2月13日經(jīng)省內(nèi)其他中醫(yī)院轉至本院?;颊咄话l(fā)起病,當?shù)丶痹\接診查心電圖見完全性左束支傳導阻滯,室性心動過速,心率:202次/min,急診接診期間患者出現(xiàn)暈厥,緊急予電復律、藥物穩(wěn)定心室率后當日轉入本院心臟中心?;颊咿D入后持續(xù)竇性心律伴頻發(fā)室早,持續(xù)低血壓狀態(tài);床邊心臟彩超:射血分數(shù)(EF):60%,右室流出道38 mm,右心室30 mm,左心室舒張末41mm,右心房59mm×39mm,右室基底段局部向外膨隆,右室內(nèi)小梁增多、紊亂,右室基底段及右室心尖部運動幅度輕度降低;緊急冠脈造影正常;腦尿鈉肽(BNP)1 429.5 ng/L,其他生化、免疫、甲狀腺指標屬正常范圍。

    筆者結合患者惡性心律失常情況及心臟彩超表現(xiàn),臨床診斷“致心律失常型右室心肌病”,予以多巴胺穩(wěn)定循環(huán),可達龍、倍他樂克及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)等西藥治療。中醫(yī)考慮其陰寒內(nèi)盛導致水飲凌心,予真武湯加減論治。

    2月18日行皮下植入式除顫儀(ICD),但患者仍頻繁發(fā)作室早,嘗試西藥加強倍他樂克或可達龍,但出現(xiàn)低血壓無法耐受;中藥加強益氣溫陽,治療效果不明顯,特延請吳煥林教授查房指導進一步診治。

    初診:患者肇慶本籍人,體形正常,神微倦,素有鼻炎,生活環(huán)境可,無家族史。診見:患者時有心悸感,納不佳,尤其餐后心悸痞塞,四末稍涼,微惡風,自覺四肢重著乏力,無汗,無胸悶氣促,頭目暈眩,咳嗽咯痰等不適,眠可,便如常,舌淡而口微苦,苔白膩,舌底脈絡未見瘀青;脈結,右細滑而弱,左略緊沉取有力,趺陽脈伏而有根。診斷:心痹(外寒蘊熱,痰濕內(nèi)阻)。吳煥林擬針藥并重之法:體針取太淵、大陵、太白,腹針以引氣歸元加外陵、氣穴,每天2次針刺治療,每次治療留針30min。湯藥方參《辨證錄·痹證門》擬定,處方:白術60 g,蒼術、茯苓各15 g,防風、威靈仙、桂枝、柴胡、法半夏、石菖蒲各10 g,生姜5片,炙甘草5 g,每天1劑,翻煎1次,服用2次。

    五日后二診:在未調整西藥劑量的情況下,患者精神爽利,偶有心悸,但餐后已無感覺,無四肢乏力情況,無口苦,仍有四末微涼,苔白膩明顯減輕,右脈細緩略弱,左脈正常。患者恢復良好,囑其出院門診隨診,平日堅持艾灸足三里,并教授其按摩大陵穴保健之法。出院帶藥,藥方是在前方基礎上去桂枝、威靈仙、柴胡、甘草,加用五指毛桃、薏苡仁各30 g,陳皮、當歸各10 g,肉桂(焗)5 g。半月后門診隨訪,患者因自覺無心悸,已自行停用可達龍、倍他樂克等藥物,癥狀無反復,步行2樓至診室無氣短、胸悶。

    按:吳煥林應用心痹理論辨識本病,發(fā)揚嶺南醫(yī)學治濕痰的學術特點,針藥并重,在醫(yī)理、治法用藥上別開生面,迭收奇效。首先指出疑難心肌病從中醫(yī)學認識應有其自身致病特點,不能與心衰病混淆。對該患者,諸多醫(yī)生往往借用現(xiàn)代醫(yī)學指標,機械套用“心衰病”,用藥一味益氣、溫陽、瀉水,致南轅北轍。本案患者久病鼻炎,素體不足,易于外感;心肌病診斷明確,發(fā)病急驟,看似兇猛,但細查脈證仍以實證為主;刻下并無心衰病之喘促肢腫,但以心悸難寧,餐后心下痞塞為著,猶若《諸病源候論》“邪積而不去,則時害飲食,心里幅幅如滿……是謂之心痹”。其次,患者的治療方案針藥并重。吳煥林指出“湯藥治其內(nèi),針灸攻其外”(《備急千金要方》),“五臟之疾病,當取之十二原”(《靈樞·九針十二原》),該患者屬心痹新病急病,正氣不足,外邪經(jīng)皮毛直中,正虛邪戀,傷及中焦,取心之原穴大陵配合腹針引氣歸元鼓舞正氣;同時因患者為濕痰所困,故取脾、肺之原穴又配合腹針外陵,是復水道之治節(jié)。而后期則應用艾灸、穴位按摩等法,俱因“五藏有俞,六府有合,循脈之分,各有所發(fā),各治其過,則病瘳也”(《素問·痹論》)。再者,吳煥林治療心痹立足嶺南醫(yī)學特點,強調不可一味補益心(陽)氣。其特別傳承國醫(yī)大師鄧鐵濤“五臟相關”學術思想,力主“調脾護心”論治。

    本案患者正邪膠著,脈滑弱時緊,肢體困著,首診吳煥林重用白術為君健運脾土固護中氣,臣以蒼術,守中有走,配合防風、威靈仙之藥俾外邪有去路,同時取桂枝甘草湯生陽化氣,衛(wèi)外而衛(wèi)固,體現(xiàn)心痹治療的早-中期特點;用柴胡、半夏暢三焦啟合,為治療濕痰內(nèi)阻之樞機開闔之法;石菖蒲一味既引藥入心經(jīng),又“開心孔,補五臟”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),“補肝益心,去濕逐風,除痰消積”(《本草備要》),是治療痰阻心竅之要藥,也是吳煥林臨證治療疑難心肌病的常用藥物。

    吳煥林援心痹論心肌病,結合嶺南醫(yī)學痰濕致病的學術觀點,從病因、病癥、病勢、病理、治法等對疑難心肌病進行了闡發(fā),無疑是中醫(yī)心病學理論一創(chuàng)新點,有其臨床實際指導意義及運用價值。

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