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    運(yùn)用經(jīng)方合方治療頭痛醫(yī)案4則

    2018-02-13 20:09:12許文斌于建春賈玉潔楊崔領(lǐng)
    新中醫(yī) 2018年9期
    關(guān)鍵詞:生石膏方證吳茱萸

    許文斌 ,于建春 ,賈玉潔 ,楊崔領(lǐng)

    1.天津市第五中心醫(yī)院,天津 300450 2.韓景獻(xiàn)全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,天津 300193 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193

    頭痛是臨床常見(jiàn)自覺(jué)癥狀,按傳統(tǒng)辨證思路,常采用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證,辨外感與內(nèi)傷,辨頭痛的性質(zhì)與部位,多從風(fēng)、痰、火、瘀、虛等論治,并加以引經(jīng)藥??虑傺裕骸爸倬傲?jīng),為百病立法”,頭痛亦不逾百病之外。六經(jīng)辨證治療頭痛,有別于臟腑辨證,也不是按疼痛部位的經(jīng)絡(luò)歸屬分經(jīng)論治,而是根據(jù)患病機(jī)體的癥狀反應(yīng)的一般規(guī)律上辨別六經(jīng),并結(jié)合水飲、痰濕、瘀血等病因辨出方證、藥證,契合病機(jī)而處方用藥。筆者宗仲景六經(jīng)辨證規(guī)律,運(yùn)用經(jīng)方治療頭痛頑疾,列舉4則病例如下,供讀者參考。

    1 葛根湯加生石膏、蒼術(shù)

    謝某,男,35歲,2016年10月9日初診。頭痛1年半,常反復(fù)發(fā)作,時(shí)緩時(shí)重,近半年血壓偏高,常波動(dòng)于160/100 mmHg左右,拒服降壓藥物。近日因勞累頭痛加重,前來(lái)診治??滔掳Y見(jiàn):體胖壯實(shí),膚色暗,頭痛如裹,頸項(xiàng)部及肩背僵硬不舒,微惡寒,少汗,口燥渴、無(wú)口苦,舌紅、苔白厚膩,脈浮緊?;颊邿o(wú)汗、惡寒、頭痛、脈浮緊,屬太陽(yáng)病表實(shí)證,兼見(jiàn)項(xiàng)背部僵硬不舒,據(jù)《傷寒論》第31條:“太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無(wú)汗惡風(fēng)者,葛根湯主之”,考慮為葛根湯方證。口燥渴、舌紅,加生石膏清陽(yáng)明里熱,頭痛如裹,苔白厚膩,此濕困于表,用蒼術(shù)祛濕。故本病屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病夾濕證,予葛根湯加生石膏、蒼術(shù),處方:生石膏45 g,葛根18 g,蒼術(shù)15 g,麻黃、桂枝、白芍、炙甘草、生姜各9 g,大棗6枚,5劑,每天1劑,水煎服。上藥服完,頭痛減,微出汗,頸項(xiàng)部僵硬感明顯減輕,繼續(xù)服10劑,頭已不痛,諸癥均減,連續(xù)3天測(cè)血壓在130/80mmHg左右。

    按:《傷寒論》開(kāi)篇即言:“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,可見(jiàn)頭痛多見(jiàn)于太陽(yáng)病,然病程日久失治、誤治容易傳變。本案患者“體胖壯實(shí),膚色暗”,黃煌教授稱之為“麻黃體質(zhì)”,該體質(zhì)的特點(diǎn)是表實(shí)汗難出,感受熱、濕、寒等邪氣難以通過(guò)體表及時(shí)外散而滯留肌表[1]。寒、濕邪氣在表日久未解,反而入里化熱,呈現(xiàn)太陽(yáng)、陽(yáng)明合病狀態(tài)。辨別六經(jīng)后需要進(jìn)一步辨出方證,抓住主癥“項(xiàng)背強(qiáng)痛”而選用葛根湯。里熱明顯加生石膏以除熱,后世常畏其寒涼而懼用之,其實(shí)生石膏為微寒之品,《神農(nóng)本草經(jīng)》早有記載:“味辛,微寒。主中風(fēng)寒熱,心下逆氣,驚喘,口干舌焦”。仲景治濕多用術(shù),如麻黃加術(shù)湯、防己黃芪湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯,《神農(nóng)本草經(jīng)》載“術(shù),味苦,溫,主風(fēng)寒濕痹死肌”,而無(wú)白術(shù)之說(shuō),有學(xué)者考證“術(shù)”當(dāng)為“蒼術(shù)”,蒼術(shù)味較白術(shù)辛,祛濕“取微汗”效佳,故用蒼術(shù)[2]。

    2 小柴胡湯合桃核承氣湯

    李某,女,31歲,2015年7月11日初診。經(jīng)前期頭痛2年余,每于月經(jīng)前4、5天出現(xiàn)頭痛,疼痛劇烈,且程度逐步加重,至月經(jīng)后緩解?,F(xiàn)正值經(jīng)前1周,恐此次來(lái)潮又發(fā)頭痛故來(lái)診。刻診:體瘦,面暗、有斑,月經(jīng)周期尚規(guī)律,量少、夾血塊,口干苦,食欲不佳,眠差,小便調(diào),平素大便秘結(jié)、幾天1次,舌暗有瘀斑,脈弦?;颊呖诟伞⒋蟊忝亟Y(jié)為陽(yáng)明里熱內(nèi)結(jié),口苦、納差、脈弦,考慮少陽(yáng)病;面暗有斑,月經(jīng)量少、血塊,舌暗有瘀斑,考慮血瘀;綜上辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼血瘀證,予小柴胡湯合桃核承氣湯加減,處方:柴胡、桃仁各12 g,黃芩、黨參、清半夏、桂枝、生大黃、炙甘草、生姜各9 g,芒硝(分沖)6 g,大棗7枚,7劑,每天1劑,水煎服。患者未服完7劑,月經(jīng)已至,期間偶有輕微頭痛發(fā)作。月經(jīng)過(guò)后復(fù)診,面部較前光澤有潤(rùn)色,無(wú)口干,大便已調(diào),考慮陽(yáng)明里熱已除,予小柴胡湯加桃仁,7劑,服后無(wú)不適,隨診2月,經(jīng)前頭痛未作。

    按:頭痛可單獨(dú)見(jiàn)于陽(yáng)明病,如《傷寒論》第56條言:“傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯”,其病機(jī)為里熱內(nèi)盛,毒熱上沖于腦。亦可見(jiàn)于少陽(yáng)病,如第265條:“傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽(yáng)”,曹穎甫言其病機(jī)系“膽火本以津液不充之故,郁而上冒,以致頭痛發(fā)熱”[3]。少陽(yáng)頭痛多伴有口苦、咽干、惡心嘔吐、往來(lái)寒熱、脈弦細(xì)等癥。少陽(yáng)居半表半里之位,太陽(yáng)之邪欲入少陽(yáng),而少陽(yáng)之邪欲轉(zhuǎn)并陽(yáng)明。故臨床上頭痛屬單純的少陽(yáng)病并不多見(jiàn),而多呈太陽(yáng)少陽(yáng)合病、少陽(yáng)陽(yáng)明合病及三陽(yáng)合病的情況?!秱摗返?06條:“太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下則愈,其外不解,尚未可攻,外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯”,此為瘀熱在里的蓄血證,原文雖未直言頭痛癥狀,但“其人如狂”實(shí)為蒸氣上蒙,熱傷血分,瘀血上沖于腦,與本案頭痛病機(jī)是一致的。復(fù)診時(shí),陽(yáng)明病已解,故去桃核承氣湯,以小柴胡湯和解少陽(yáng),加桃仁活血化瘀,繼服7劑頭痛而愈。

    3 吳茱萸湯加生石膏

    朱某,女,28歲,2017年8月13日初診。頭痛病史5年余?;颊哳^痛,以頭頂及左側(cè)為主,時(shí)有牽掣和跳動(dòng)感,影響日常工作,疼痛劇烈時(shí)服用止痛片緩解,近日發(fā)作頻繁,服用止痛片后出現(xiàn)惡心嘔吐??滔掳Y見(jiàn):面色暗黃,頭痛發(fā)作時(shí)伴惡心,手足畏寒,口干欲飲,納差,平素喜食生冷瓜果,舌質(zhì)紅、苔白膩,脈沉弦?;颊呙嫔迭S、手足畏寒,脈沉弦、苔白膩,考慮為里寒飲停之證,口干、舌紅為寒飲郁久化熱之象,考慮為太陰陽(yáng)明合病,予吳茱萸湯加石膏,處方:吳茱萸10 g,黨參、生姜、大棗各15 g,生石膏45 g,7劑,每天1劑,水煎服。服藥后疼痛明顯減輕,已不用止痛片,并自覺(jué)胃口較前舒適,繼服7劑而愈。隨訪3月,頭痛未發(fā)。

    按:太陰病為里寒證,太陰病頭痛多兼水飲,其特點(diǎn)是喜溫喜熱、食寒飲冷則頭痛加重,疼痛劇烈且病程日久。其代表方劑為苓桂劑、理中湯、茯苓飲、真武湯、吳茱萸湯。其中吳茱萸湯治療太陰病頭痛最為常用,此方證條文散見(jiàn)于“陽(yáng)明病篇”“少陰病篇”“厥陰病篇”,雖冠于陽(yáng)明病、少陰病名,但以方測(cè)證,其病機(jī)為肝胃虛寒,濁陰上逆,是為里寒證,當(dāng)屬太陰病。本案用吳茱萸湯散寒化飲,又加生石膏清飲邪之郁熱,寒熱并用使清陽(yáng)升、濁陰降而痛止。醫(yī)家多以巔頂痛為吳茱萸湯辨證眼目,筆者臨床體會(huì),凡寒飲上沖重者用吳茱萸湯多效,不必拘于頭痛部位?!案蓢I、吐涎沫、頭痛者,吳茱萸湯主之”,論中也未明指頭痛部位。

    4 柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散

    屈某,女,63歲,2016年12月5日初診。平素體質(zhì)虛弱,慢性胃炎、慢性濕疹病史,近日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈。查頭CT無(wú)明顯異常,服用西比靈、養(yǎng)血清腦顆粒無(wú)效,前來(lái)診治??滔掳Y見(jiàn):神疲乏力,面色晦暗,身體瘦削,頭痛、頭暈,四肢、胸腹散在紅斑、丘疹、瘙癢劇烈,伴心煩,口干不欲多飲,晨起口苦,食欲不振,伴噯氣,眠差,大便溏稀,每天2~3次。舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,苔白,脈弦細(xì)。患者癥狀復(fù)雜多端,歸納起來(lái)不外“上熱”與“下寒”兩大癥候群,辨六經(jīng)屬上熱下寒之厥陰病,素體虛弱,氣血虧虛,舌體胖大,不欲飲水,為水飲內(nèi)停,故予柴胡桂枝干姜湯溫下清上,合用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水,處方:柴胡、天花粉、當(dāng)歸、炒白術(shù)各15 g,桂枝、干姜、白芍各12 g,黃芩9 g,生牡蠣、茯苓各30 g,澤瀉24 g,川芎、炙甘草各10 g,7劑,每天1劑,水煎服。服藥后,頭痛頭暈明顯減輕,皮膚瘙癢減輕,繼服前方7劑,已不頭痛、頭暈,口苦消失,噯氣除,大便調(diào),面色較前紅潤(rùn),舌淡苔薄白,脈來(lái)和緩。如此服用本方加減調(diào)理2月,患者虛弱體質(zhì)明顯改善,多年濕疹已愈,遂停藥,囑暢調(diào)情志、注意飲食。

    按:關(guān)于柴胡桂枝干姜湯各醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一,當(dāng)代經(jīng)方家馮世綸從“六經(jīng)來(lái)自八綱”解讀本方,認(rèn)為本方證屬半表半里的陰證,即厥陰病[4]。筆者體會(huì),臨床應(yīng)用本方需抓住“上熱”與“下寒”兩大癥狀群?!秱摗返?7條“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相博……”,可知半表半里證,多為虛弱之體,其體質(zhì)辨識(shí)要點(diǎn)為:體型消瘦、面色萎黃,極易焦慮、緊張,脾胃功能弱,大便不易成形,腹部弱而無(wú)力,胸脅部多按之不適,臍旁悸動(dòng)。當(dāng)歸芍藥散原治婦人腹中諸疾痛,但在臨床中拓展應(yīng)用范圍,運(yùn)用本方的關(guān)鍵病機(jī)為虛寒血滯水停。兩方合用共同調(diào)理肝脾二臟,可改善虛弱體質(zhì)。全方中柴胡配黃芩以和解半表半里以除煩,天花粉生津止渴,牡蠣咸以軟堅(jiān)、斂以止渴,以上皆治上熱;桂枝、干姜、炙甘草補(bǔ)脾散寒,溫通陽(yáng)氣,以治心下滿微結(jié),小便不利,為治在下之寒,當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血,茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水。

    綜上,方證對(duì)應(yīng)是運(yùn)用經(jīng)方的一大原則,臨證時(shí)有是證則用是方,方證結(jié)合是臨床取效的關(guān)鍵。運(yùn)用經(jīng)方不僅要重視患者的癥狀,要將辨體質(zhì)、抓主證、識(shí)病機(jī)緊密結(jié)合,注意患者的整體的情況綜合辨證。切不能固執(zhí)一經(jīng),顧此失彼,靈活運(yùn)用合方應(yīng)對(duì)臨床上復(fù)雜多變的病機(jī)。

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