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    《未刻本葉氏醫(yī)案》女科用藥特色分析

    2018-02-13 20:09:12史佳妮趙宏利
    新中醫(yī) 2018年9期
    關(guān)鍵詞:女科葉氏葉天士

    史佳妮,趙宏利

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院,浙江 杭州 310000;2.杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310007

    《未刻本葉氏醫(yī)案》是清代著名醫(yī)家葉天士的門人跟師侍診時(shí),對(duì)葉氏臨證遣方用藥的實(shí)錄,是一本未經(jīng)修飾之“渾金璞玉”[1]。葉天士不僅精通于內(nèi)科雜病,在婦科雜癥治療上也有奇效。茲就其醫(yī)案中對(duì)女科疾病的用藥特色進(jìn)行探討,加以筆者跟師臨證的心得體會(huì),冀對(duì)臨床有所裨益。

    1 通補(bǔ)奇經(jīng)

    葉天士在繼承前人思想的基礎(chǔ)上,提出了“奇經(jīng)之說(shuō)”[2]。在治療月經(jīng)病時(shí),也多從奇經(jīng)入手。有“背痛形凜,經(jīng)阻帶多,法宜溫養(yǎng)奇經(jīng)”,“悲哀太過(guò),心脾交傷,奇經(jīng)遂爾失護(hù)”等等[3],而從“奇經(jīng)”論治之法則,葉氏也在其著作中強(qiáng)調(diào)“奇經(jīng)為病,通因一法,為古圣賢之定例”[4]。通者,通其脈絡(luò),脈絡(luò)通則氣血調(diào)和。奇經(jīng)用藥,葉氏之前未論述臨床如何具體應(yīng)用,更無(wú)相應(yīng)方藥[5]。而葉天士則填補(bǔ)了這一項(xiàng)空缺,常以熟地黃、鹿角膠(霜)、人參、沙苑子、紫石英、當(dāng)歸、杜仲、巴戟天、桑椹、枸杞子、黃牛角腮、血余膠、阿膠、酸棗仁等用之。葉氏認(rèn)為,草木藥餌,總屬無(wú)情,不能治精血之憊,當(dāng)以血肉有情之品充養(yǎng)通補(bǔ)奇經(jīng)。其中,葉氏還盛贊紫石英有“鎮(zhèn)固沖脈,兼以包大氣之散越”的作用[6]。

    筆者在臨證跟師之時(shí),也有較深體會(huì),趙宏利主任中醫(yī)師擅用經(jīng)方,常用中醫(yī)藥治療不孕不育癥。其在“通補(bǔ)奇經(jīng)”思想的啟發(fā)下,創(chuàng)立厚胞湯,其組成為:當(dāng)歸、川牛膝、鹿角片、龜板、阿膠珠、菟絲子各12 g,澤蘭10 g,王不留行、卷柏各15 g。常用于治療清宮術(shù)后患者奇經(jīng)虧損,子宮內(nèi)膜菲薄,月經(jīng)不調(diào),旨在補(bǔ)中寓通,通補(bǔ)結(jié)合。鹿角膠、阿膠等血肉有情之品可溫煦扶羸,王不留行、澤蘭、卷柏活血通經(jīng);當(dāng)歸氣辛味甘性動(dòng),補(bǔ)中有行,行中助補(bǔ);川牛膝通利泄降,破血下行;王不留行乃陽(yáng)明沖任之要藥,能走血分,活血通經(jīng)。幾味藥相輔相成,動(dòng)靜結(jié)合,疏通奇經(jīng)瘀滯,同時(shí)可防血肉有情之品過(guò)于滋膩而阻滯奇經(jīng)八脈的氣血運(yùn)行。在對(duì)既有月經(jīng)病又有備孕要求的患者遣方用藥時(shí),趙宏利在其經(jīng)前用藥多予一味紫石英,意在溫腎暖宮,促進(jìn)排卵。正如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中所云:“奇經(jīng)為病,通因一法,為古圣賢之定例?!?/p>

    2 活用經(jīng)方

    2.1 運(yùn)用原方 基于對(duì)仲景原方的深刻理解,葉氏于經(jīng)方的使用可謂十分靈活。其治療月經(jīng)病,曾直接使用仲景原方如旋覆花湯、黃芪當(dāng)歸湯、濟(jì)生腎氣丸(仲景原方為腎氣丸,葉氏則引用為濟(jì)生腎氣丸,此乃腎氣丸加牛膝、車前子而成,取其溫腎化氣,利水消腫之意)、炙甘草湯、小建中湯等,涉及的月經(jīng)病種有月經(jīng)不調(diào)、干血瘵、女科咳嗽、經(jīng)阻咳嘔、閉經(jīng)等。如原案:“此非肺邪,乃下焦陽(yáng)氣澆漓,濁陰僭逆,為之浮腫咳嗽也,女科致此,當(dāng)以陰中求陽(yáng),濟(jì)生腎氣丸。[7]”腎氣丸乃仲景治療婦人轉(zhuǎn)胞之小便不通,臍下急迫。婦人轉(zhuǎn)胞,乃“胞系了戾”,膀胱之系繚繞不順,腎氣難舉,膀胱氣化不行所致。仲景用方以振奮腎陽(yáng),蒸化水氣。葉氏在此分析女科咳嗽與肺邪無(wú)關(guān),而是“下焦陽(yáng)氣澆漓”,水氣不化,濁陰僭逆,而成浮腫咳嗽并見(jiàn)。雖二病癥狀不同,但其病機(jī)相似,可見(jiàn)葉氏用經(jīng)方體會(huì)之深,應(yīng)用之廣。

    2.2 化裁經(jīng)方 除直接運(yùn)用原方進(jìn)行治療外,葉氏常根據(jù)病情對(duì)仲景方進(jìn)行靈活化裁。他一改以往醫(yī)家注釋《傷寒雜病論》的研究方法,從臨床實(shí)踐出發(fā),獨(dú)辟蹊徑地研究如何運(yùn)用經(jīng)方的理法方藥主旨指導(dǎo)臨床各科辨證論治,隨即變通化裁經(jīng)方使之靈活運(yùn)用于治療各類疾病[8]。如原案:“嗽逆嘔逆不得臥?!督?jīng)》謂嗽而嘔者屬胃咳也。此由嗽傷陽(yáng)明之氣,厥陰肝邪順乘使然。凡女科雜癥,偏于肝者居半。即如是病,經(jīng)一阻則遂劇矣。非泛泛咳嗽之比。人參、茯苓、旋覆花、代赭石、白芍、南棗”[3]。旋覆花湯是仲景治療肝著胸脅痞悶不舒,“其人常欲蹈其胸上”而創(chuàng)立的。其病機(jī)為肝經(jīng)氣血瘀滯,著而不行,故用旋覆花湯下氣通絡(luò),活血化瘀,通陽(yáng)散結(jié)。葉氏則用此方去蔥,以白芍代之新絳,再加人參、茯苓、代赭石、南棗(南棗乃浙江義烏地區(qū)所盛產(chǎn),《本經(jīng)逢源》載:“古方中用大棗,皆是紅棗,取生能散表也。黑棗助濕中火,損齒生蟲(chóng),入藥非宜。入補(bǔ)脾藥,宜用南棗,取甘能生津也”。葉天士乃溫病學(xué)家,且其祖籍為江浙一帶,此處可推斷其意為用南棗而非大棗)治經(jīng)阻咳嘔。

    雖二證不同,葉氏認(rèn)為“女科雜癥,偏于肝者居半”。順其肝氣,通其肝絡(luò),則氣血得通。葉氏以白芍代新絳,偏益肝之陰血,平抑肝陽(yáng);代赭石重鎮(zhèn)降逆,平肝潛陽(yáng);人參補(bǔ)氣生津養(yǎng)血;茯苓利水滲濕,健脾寧心;南棗健脾補(bǔ)血。從此案可看出,葉氏對(duì)仲景方的理法方藥有極高的造詣,并在應(yīng)用經(jīng)方時(shí)加減運(yùn)用十分靈活,正如程門雪所言“一味之換,深意存焉”。

    筆者在跟師學(xué)習(xí)中,對(duì)經(jīng)方的使用也有所體會(huì)。趙宏利曾用奔豚湯原方治療患者“自覺(jué)胃脘熱氣上沖”;用柴胡龍骨牡蠣湯治療患者月經(jīng)延長(zhǎng)至經(jīng)漏,失眠,睡前身癢等等。經(jīng)方的使用當(dāng)是“有是證,用是方”,雖臨床與經(jīng)方原文之癥常無(wú)法達(dá)到完全一樣,但仔細(xì)辨析,在辨證時(shí)有其共通之處。

    3 組方精煉輕靈,選藥溫通柔潤(rùn)

    葉氏調(diào)經(jīng)用藥雖平淡卻頗有巧思。用藥廣博,并不局限于幾味調(diào)經(jīng)止帶常用之品。在短短幾十則女科醫(yī)案之中,所用藥物竟超過(guò)八十味。這與葉氏“劑之寒溫視乎病……病有見(jiàn)證,有變證,必胸有成竹,乃可施之以方”的學(xué)術(shù)思想是一脈相承的。葉氏選藥雖然廣博,但組方卻以精細(xì)著稱,其習(xí)用偶方,案中用藥六味者最多,也有八味、十味者,十二味以上較為少見(jiàn)。葉氏組方活潑輕靈,其配合之妙,加減化裁之美,達(dá)到了爐火純青的地步。制方選藥,因證而異,證變則方藥隨之而變。每一方案,皆經(jīng)得起反復(fù)推敲[9]。如原案:“產(chǎn)后營(yíng)虛寒侵,身痛形凜。當(dāng)歸桂枝湯加茯苓”。當(dāng)歸桂枝湯由桂枝湯加當(dāng)歸而成,產(chǎn)婦產(chǎn)后營(yíng)血虧虛,當(dāng)歸長(zhǎng)于補(bǔ)血,可謂補(bǔ)血之圣藥,且在補(bǔ)血的同時(shí)又能行血,因此,當(dāng)歸可有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之功。茯苓性味平和,可健脾化飲,行水利濕,對(duì)于產(chǎn)婦長(zhǎng)期臥床,水道通調(diào)不利,氣血不行所致的“身痛形凜”有良效。正如華岫云所謂:“案中評(píng)證,方中議藥,咸合于理,據(jù)理設(shè)施,自必有當(dāng)?!?/p>

    4 病案舉例

    陳某,2016年10月18日首診。主訴擬二胎。剖宮產(chǎn)后9年,試孕3年未孕,內(nèi)膜薄,產(chǎn)育史:足1-早0-流2-存1,14歲初潮,月經(jīng)周期30~40天,每次持續(xù)7天。每次經(jīng)量少,有血塊,經(jīng)前有乳房脹痛不適,無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)10月13日,經(jīng)前乳脹。平素不耐寒熱,納欠佳,易驚醒,便偏干,牙齦易浮腫,易口糜,體倦,時(shí)心慌胸悶。小腹偶下墜感,少腹扯痛。舌淡紅苔膩,脈略滑弦細(xì)。診斷為“經(jīng)遲”,治法:和解少陽(yáng),鎮(zhèn)驚安神。予柴胡龍骨牡蠣湯加減處方:柴胡、白芍各12 g,黃芩、桂枝、炙甘草各6 g,制半夏9 g,黨參、茯苓、龍骨、牡蠣各15 g,共12劑。

    2016年10月30日二診:近期無(wú)腹痛胸悶,自覺(jué)陰內(nèi)子宮處略麻,無(wú)下墜感。舌淡紅略暗苔膩,脈略滑弦。前方柴胡減至10g,加寄生湯,處方:柴胡10 g,白芍12 g,制半夏9 g,黨參、茯苓、柏子仁、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、龍骨、牡蠣各15 g,黃芩、桂枝、炙甘草各6 g,共14劑。

    2016年11月14日三診:查人絨毛膜促性腺激素(HCG):131 IU/L。

    2016年11月30日,經(jīng)陰道B超檢查提示:胚芽3mm。近期多夢(mèng)眠差,易驚,惡心,偶感隱隱腰酸,大便2天1次,余尚安。舌淡紅略暗,苔白略膩,脈略滑緩略細(xì)。二診方去柴胡、黃芩,加肉蓯蓉10 g,共14劑。囑隨診。

    按:柴胡龍骨牡蠣湯原為《傷寒論》中治療“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)”。柴胡可除煩滿,又可升陽(yáng),茯苓、牡蠣行津液,利小便,黃芩一味和解清熱,黨參、甘草助陽(yáng)明之神明,所以益心慌胸悶也;龍骨、牡蠣入陰攝神,可鎮(zhèn)東方甲木之魂,以鎮(zhèn)心驚,制半夏(半夏、生姜)啟少陽(yáng)三焦之樞機(jī),桂枝一味助行陽(yáng)氣。全方借少陽(yáng)樞機(jī)轉(zhuǎn)出于太陽(yáng),茲收安內(nèi)攘外之功矣。寄生湯為趙宏利所創(chuàng),由桑寄生、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、菟絲子等組成,其中桑寄生、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、菟絲子四味藥皆有“寄生”之形,猶胎兒寄生于母體,且四味藥皆有補(bǔ)肝腎、益精血、安胎之功,故取其意?;颊邞言泻?,處方加四味“寄生”之藥,即在安前諸證基礎(chǔ)上固胎元,加減經(jīng)方,靈活化裁。

    5 結(jié)語(yǔ)

    《未刻本葉氏醫(yī)案》反映了葉天士在治療女科疾病時(shí)從通補(bǔ)奇經(jīng)入手,活用經(jīng)方,組方精煉輕靈,選藥溫通柔潤(rùn)的特點(diǎn)。葉天士的女科用藥特色和臨床經(jīng)驗(yàn),值得我們學(xué)習(xí)和思考,傳承和發(fā)揚(yáng)。

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