從肝論治五更泄驗案5則

劉延慶應(yīng)栩華

（1.安吉中醫(yī)醫(yī)院,浙江安吉313300； 2.浙江省立同德醫(yī)院,浙江杭州310012）

五更瀉，亦稱腎泄、雞鳴瀉，是以黎明規(guī)律性出現(xiàn)腸鳴、腹痛、強迫性泄瀉為特有癥狀的一類疾病。自古以來諸多醫(yī)家單從脾腎陽虛角度論治，治以四神丸。然而五更瀉的發(fā)作時間、病機與肝存在密切關(guān)系，故筆者臨床從肝論治本病，獲得了較好的療效?，F(xiàn)舉驗案5則如下。

1 肝木過旺克脾土，抑肝扶脾為之主

清代名醫(yī)張聿青曰：“腎泄又名晨泄……然肝病亦有至晨而泄，以寅卯屬木，木氣旺時，輒乘土位……”病發(fā)于晨，時歸寅卯，肝木氣旺，陽氣初露，木旺克土。故脾土虧虛，少陽生發(fā)之機不能上升，清陽反而下陷，故清晨泄之；木乘土位，腹痛立泄之原因也。故病位在肝脾兩臟，實際上由肝旺木乘土位，脾虛清陽下陷使之，處以抑肝扶脾、升陽化濕之法，用逍遙散加減治療。

王某，女，46歲，已婚。2015年4月24日初診。

主訴：晨泄4年?；颊呙咳瘴甯从鐜B二三行，久治未效，深以為苦。形體消瘦，面色萎黃，自訴初因嗔怒所致，每至五更，腸中轆轆有聲，雷鳴切痛，急于如廁，瀉下清稀，脘腹脹滿隨矢氣、噯氣好轉(zhuǎn)，肢體困重，倦怠嗜臥，納差。腹診：兩脅部脹滿，腹部柔軟，按之無力。舌質(zhì)淡苔薄白微膩，脈左關(guān)弦右細弱。辨證：肝旺乘土。治法：抑肝扶脾。擬逍遙散加減。處方：

當歸15g，炒白芍15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炒薏苡仁15g，防風10g，柴胡10g，陳皮6g，生麥芽15g，炙甘草6g。7劑。水煎分2次口服。

二診：腹痛減輕，晨泄減輕，故上方繼服7劑，后用六君子湯調(diào)理而愈。

按：患者因憤懣不舒，導(dǎo)致情志郁結(jié)，肝失條達，或生化之源不足，肝體失養(yǎng)，肝氣橫逆，則腹痛；木郁伐土導(dǎo)致脾虛，則見形體消瘦、倦怠嗜臥、納差等癥；少陽之氣不能上升，清陽反而下陷，則清晨泄。治以逍遙散加減。方中白芍抑肝木之過亢，緩肝之急；茯苓、白術(shù)、薏苡仁、甘草扶脾土以化濕；柴胡疏肝氣使之條達；生麥芽升發(fā)，乃疏肝之佳品，肝郁得解，脾陷自生；防風者，以風藥能勝濕，且可升提陽氣；陳皮理氣暢中，醒脾和胃。諸藥合用，集疏肝、健脾、化濕于一方，使肝氣得疏，脾土得固，濕氣得除，癥狀自除。

2 肝郁氣結(jié)五更瀉，調(diào)節(jié)氣機諸癥祛

《傷寒論》少陰篇：“少陰病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”患者五更泄之見癥與本條之脈象及厥冷一致，在四個或然癥中五更泄占有兩個，即腹痛和泄利下重。如氣血內(nèi)郁，陽氣不達四肢末節(jié)而厥冷；肝郁使腹部經(jīng)脈氣血郁滯不通則腹痛。故二者病機相同，診斷為肝氣郁結(jié)，治以疏肝解郁、調(diào)節(jié)氣機，方用四逆散加味。

高某，男，48歲，已婚。2015年9月18日初診。

主訴：晨泄3年?；颊叻盟纳裢锜o效，求醫(yī)于各地，其病未愈，心灰意冷，抱僥幸之心治之。形體中等，面色紅潤，自訴無明顯誘因，每至天亮發(fā)作，腹痛難忍，腸中雷鳴，急于如廁，瀉后舒暢，手腳冰冷，冬天尤甚，納食可。腹診：腹部脹滿，按之有抵抗感。舌質(zhì)淡紅苔薄白，雙手脈沉而有力。辨證：肝氣郁結(jié)。治法：調(diào)和肝脾，透達郁陽。擬四逆散加味。處方：

北柴胡12g，枳實12g，炒白芍20g，廣木香6g，制香附12g，炙甘草6g。7劑。

二診：服后諸癥較前減輕，續(xù)服10劑，鞏固療效。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽實四肢?！被颊咭蛏訇枤庥簦柖粲诶?，不得布達四肢出現(xiàn)四肢冰冷，筋脈失養(yǎng)，則肢涼疼痛。陽氣郁遏于中焦，氣機紊亂，則見脘腹疼痛。故用四逆散加減，方用柴胡疏肝利膽、透達陽郁，枳實降胃導(dǎo)滯、行氣散結(jié)，二者一升一降，運轉(zhuǎn)樞機，透達陽氣；芍藥平肝養(yǎng)營，甘草補中益氣，二者一柔一緩，調(diào)和肝脾；因病程長，氣機郁結(jié)尤甚，加廣木香、香附之屬，使氣機通暢，脾之郁陽通達。六藥相伍，使邪去郁開，氣血調(diào)暢，清陽得升，四逆自愈。

3 肝郁日久易化火，瀉肝益脾用之妥

秦景明認為“五更瀉，多屬腎虛，然亦有肝火之不同……”（《癥因脈治》）。全身上下經(jīng)脈的氣血流行與肝的疏泄功能息息相關(guān)，肝郁則全身氣血郁滯，郁結(jié)日久化火，乘克脾土，至寅卯時，發(fā)生五更泄。故辨證為肝郁化火，火旺侮土，治以疏肝瀉火、健脾止瀉，方用化肝煎加減。

總之，愛國主義教育基地是開展愛國主義教育，培養(yǎng)和踐行社會主義核心價值觀的重要陣地。將高校所在地愛國主義教育基地資源融入“綱要”課程是可行的，也是必要的。為此，教師要大膽創(chuàng)新，靈活采取多樣的教學方法，強化愛國主義教育基地和“綱要”課程的教育功能。

王某，女，52歲，已婚。2016年3月11日初診。

主訴：晨泄1年余?；颊甙菰L各地名醫(yī)，服用四神丸、桂附理中丸等皆無效。形體偏胖，面紅油膩，自訴與公婆劇烈爭吵后，每天黎明腹痛，隨即作泄，瀉后痛減，心煩多怒，口苦咽干，納差，睡眠可。腹診：兩脅部脹痛，按之抵抗有力，腹部平軟。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦細數(shù)。辨證：肝郁化火，火旺侮土。治法：疏肝瀉火，健脾止瀉。擬化肝煎加減。處方：

川楝子10g，白蒺藜10g，青皮6g，陳皮6g，郁金12g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，生麥芽15g，焦梔子12g，炒枳殼10g，炒白扁豆12g，甘草6g。7劑。

二診：患者口苦、心煩諸癥減輕，效不更方，10劑而愈。

按：患者因情志不調(diào)，肝氣怫郁，日久化火，乘克脾土，至寅卯時，木強凌土，發(fā)生五更瀉。氣有余便生火，氣化于火，火熱日久則傷陰，故用化肝煎疏肝理氣，清瀉相火。川楝子、白蒺藜清瀉肝熱而不過伐；白術(shù)、茯苓、炒白扁豆、甘草健脾止瀉；生麥芽升發(fā)肝氣，肝郁得解，脾陷自生。全方融疏肝、清肝、柔肝、健脾于一體，剛?cè)岵?，彼此協(xié)調(diào)，則奏效甚捷。

4 肝陽虛餒厥陰病，寒熱錯雜是其因

《傷寒論》：“烏梅丸……又主久利?！备侮柼擆H，肝用不及，失其生發(fā)、疏泄、條達之性，斡旋失司，升降悖逆，陰不升而積為寒，陽不降而蘊為熱，導(dǎo)致寒熱錯雜，則腹痛而瀉。辨證為厥陰下利，治則溫肝陽，調(diào)寒熱，方用烏梅丸化裁。

劉某，男，25歲，學生，未婚。2016年9月23日初診。

主訴：晨泄四年余?；颊吒雇聪吕?，日兩三次，深以為苦，形體消瘦，面色偏白，自訴無明顯誘因出現(xiàn)每天清晨腹痛而泄，每至勞累后尤甚，頭昏乏力，精力不濟，學習效率低下，偶有心煩，睡眠可，納差。腹診：兩脅按之隱痛，腹部無抵抗。舌質(zhì)淡苔白，脈弦細弱。辨證：厥陰下利。治法：溫肝陽，調(diào)寒熱。擬烏梅丸加減。處方：

二診：患者精力好轉(zhuǎn)，脈漸起，繼續(xù)服用10劑癥狀自除。

按：《醫(yī)方考》中云：“動作勞甚，謂之罷極。”該患者腦力勞動，冥思苦讀，伏案少動，久之則疲乏無力，精力不濟，故而肝陽虛餒，則生機蕭索。天運當以日光明，陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽氣旺則行動矯捷，思維敏捷。肝為陰盡陽生之臟，陽氣始萌而未盛，肝陽易受戕伐而餒弱，肝虛不能疏土，土壅則脘痞不通、疼痛、納差、下利；肝虛經(jīng)氣不通，因虛而木不達，而脅肋脹痛。故選用烏梅丸補肝助陽，以使陽氣得以升發(fā)，加黃芪益肝氣。從而溫肝陽復(fù)其升發(fā)疏達之性，木達土疏而諸癥自瘳。

5 諸種方法皆罔效，行氣活血顯奇妙

《醫(yī)林改錯》云：“五更天泄兩三次，古人名曰腎泄……不知總提上有瘀血，臥則將津門擋嚴，水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故清晨瀉三五次。用膈下逐瘀湯總提上之瘀血，血活津門無擋，水出瀉止……”血瘀日久成堅積作痛，瘀停腹痛。然癥積不能單純歸屬于血瘀，津液亦常隨血而阻，瘀血阻礙津液運行，不能行其正路，故而晨泄，診斷為血瘀氣滯，以活血化瘀、調(diào)氣疏肝為治法，用膈下逐瘀湯加減。

孫某，男，28歲，已婚。2016年4月8日初診。

主訴：晨泄3年余。初始不以為然，晨起泄三四次，腹部疼痛，瀉后痛減，深以為苦?？淘\：形體中等，面色偏黑，追問病因，3年前外傷后所致，每天黎明腹痛，隨即作泄，瀉后痛緩，睡眠、飲食可。腹診：腹部平軟，臍部旁按之有抵抗感。舌質(zhì)淡紫有瘀點，苔白，脈弦細。辨證：氣滯血瘀。治法：活血行氣，化瘀止痛。擬膈下逐瘀湯加減。處方：

五靈脂（包煎）9g，當歸15g，川芎8g，桃仁12g，紅花6g，丹皮10g，茯苓12g，延胡索12g，香附12g，烏藥10g，炒枳殼10g，柴胡10，白芍12g，炙甘草6g。7劑。煎服如常法。

二診：自述每日大便中瀉出黑色黏液性物，身覺輕松，繼續(xù)服用7劑而解。

按：患者因外傷導(dǎo)致體內(nèi)血運不暢，郁滯日久則腹痛；津血同源，血病日久必累及陰津，使其不行常道，故而晨泄。《活法機要·墜損》提出：“治登高墜下，重物撞打，箭鏃刀傷，心腹胸中停積郁血不散，以上、中、下三焦分之?！惫视秒跸轮痧鰷訙p治之。方含桃紅四物湯養(yǎng)血活血而不留瘀；肝藏血而主疏泄，四逆散既可疏肝理氣以暢氣機，又可開郁通道使血暢行；五靈脂、延胡索活血以止痛，散結(jié)以消癥；烏藥行氣止痛，引藥下行直達病所，使諸藥并力攻邪以搗敵穴；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，斡旋氣機而使郁結(jié)得開，瘀血得化而諸癥皆除。

6 結(jié)語

綜上所述，五更泄發(fā)于寅卯之時，對之應(yīng)肝，肝旺克土，木氣侮金，小腸清濁不分，大腸谷氣下流，故而發(fā)之。臨床中五更瀉的診治不可忽略肝的作用，然“熟讀王叔和，不如臨證多”，在中醫(yī)學的學習與繼承道路上不可盲目從之，臨證還需辨證論治。