從氣血論冠心病伴焦慮癥的中醫(yī)病機(jī)及“雙心”治療

朱天翔 方祝元

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

冠心病是常見的心血管疾病，根據(jù)最新公布的《中國心血管病報告2017》數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有心血管病患者2.9億，其中冠心病患者1100萬，且患病率及死亡率仍處于上升階段。焦慮癥是一種以發(fā)作性或持續(xù)性緊張和情緒焦慮為主要臨床表現(xiàn)的心理障礙，常伴有明顯的軀體癥狀，如胸悶心慌、頭暈頭痛、汗多尿頻等[1]。焦慮癥和冠心病聯(lián)系密切，在普通人群當(dāng)中，焦慮癥的發(fā)病率在4.1%～6.6%，而在冠心病患者中的發(fā)病率約為40%～70%[2]。冠心病伴有焦慮癥的患者預(yù)后較差，更易發(fā)生心血管意外[3]。目前，“雙心”疾病越來越受到重視，中醫(yī)藥憑借其療效確切，耐受性好，副作用小，依從性高等優(yōu)勢在其診治中發(fā)揮著重要的作用[4]。

1 冠心病的基本病機(jī)

冠心病為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛病”范疇。《靈樞·脈經(jīng)》言：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！薄端貑枴っ}要精微論》謂：“脈者，血之府也，細(xì)則氣少，澀則心痛?！毙臍獬渑?，氣血調(diào)和，才能保證心臟正常的生理功能。若心氣虧虛，則血行無力，乃致血停成瘀[5]。強(qiáng)調(diào)了胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵在于氣虛血瘀，病位在心。有研究對冠心病患者進(jìn)行證候要素統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)氣虛、血瘀是冠心病的基本證候要素，氣虛血瘀是證候的主要組合形式[6]。氣虛血瘀作為冠心病基本的病機(jī)，其演變是多因素多方面的。氣為血之帥，氣有所病，必及于血，氣虛則運(yùn)行無力，血必因之而瘀阻[7]。心脈瘀阻，心神失養(yǎng)，不通則痛，不榮亦痛，故作心痹。氣虛導(dǎo)致血瘀，血瘀亦會加重氣虛，二者相互作用，形成本虛標(biāo)實的病理機(jī)制。此外，氣虛致水濕不得運(yùn)化，濕聚則成痰；津液不得推動，血亦滯于脈中，機(jī)體陰液濡潤不足而見陰虛之證；氣虛血瘀亦可使氣機(jī)進(jìn)一步郁滯。由此可見，在氣虛血瘀基礎(chǔ)上，還可兼夾痰濁、陰虛、氣郁等其他病理因素，但究其根仍是氣虛血瘀。

2 焦慮癥對冠心病的影響

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，心的生理功能不僅有“心主血脈”，還有非常重要的“心主神明”。心為君主之官，《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心。”心有統(tǒng)帥人的精神、意識、思維等心理活動的功能。心為藏神之官，五臟六腑之大主，《景岳全書》言：“凡情志之屬，唯心所統(tǒng)?！蹦撤N特定的情緒持續(xù)時間過長或在短時間內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激都會導(dǎo)致氣血逆亂，氣虛血瘀，心脈痹阻而發(fā)胸痹心痛，故七情過極均可致病?！峨s病源流犀燭·心病源流》道：“……心痛之不同如此，總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”；“……七情除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。

長時間焦慮可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁久化火，耗傷陰氣，抑或是肝郁克脾，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，從而心脈、心神失養(yǎng)，最終產(chǎn)生胸痹心痛。目前中醫(yī)學(xué)界認(rèn)為焦慮癥對冠心病發(fā)生發(fā)展影響的病機(jī)主要為肝失疏泄，氣機(jī)紊亂，心氣虧虛，心脈痹阻，心神失養(yǎng)?！栋Y因脈治》曰：“心痹之因，或焦思勞心，心氣受傷。”憂思過度，損傷心氣，心氣虧虛則心神失養(yǎng)，如《醫(yī)學(xué)啟源》認(rèn)為“思慮過多則怵惕，怵惕則傷心，心傷則神失”，心神失養(yǎng)則胸痹心痛發(fā)作。此外，思慮傷心，外邪趁虛而入，《太平圣惠方·治心痹諸方》載：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之。”《素問·五臟生成論》云：“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之?！标栁⒍幭?，造成“胸痹心痛”的病理基礎(chǔ)，外邪阻滯氣機(jī)，瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物痹阻心脈而致胸痹心痛發(fā)生。

憂思過度是引發(fā)胸痹心痛的條件之一，而胸痹心痛的發(fā)生亦會增加患者緊張焦慮的情緒，二者相互作用，相互影響。常志強(qiáng)等[8]提出胸痹與郁證之間的聯(lián)系，認(rèn)為胸痹實證與氣、血、痰、濕、食、火郁阻相關(guān)，六郁為基本的病理因素，且常相兼為病。可見，焦慮會引起氣機(jī)紊亂、氣血不足、心氣虧虛、邪氣阻滯、心脈痹阻、心神不寧等病理改變，造成心臟和心神“雙心”的損傷[9]。

3 運(yùn)用氣血理論指導(dǎo)中醫(yī)“雙心”治療

目前，西醫(yī)治療“雙心”疾病主要使用冠心病基礎(chǔ)用藥，如抗血小板聚集藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物等聯(lián)合抗焦慮藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥物，而西藥副作用明顯，患者對藥物的依從性較差。相比之下，中醫(yī)理論完備，優(yōu)勢突出，“雙心”疾病從氣血論治，兼顧火、痰等，對癥下藥，“雙心”同調(diào)，以補(bǔ)虛瀉實、調(diào)理心神為治療大法。研究證實中藥通過多靶點、多途徑作用療效顯著，目前不管是傳統(tǒng)方劑、復(fù)方制劑還是單藥方等治療均取得明顯進(jìn)展。

3.1 益氣活血 在冠心病伴焦慮癥形成的病理過程中，氣血失調(diào)處于主導(dǎo)地位，氣機(jī)失調(diào)主要表現(xiàn)在氣虛、氣郁、氣滯，血運(yùn)失調(diào)主要表現(xiàn)在血瘀、血虛。氣虛是冠心病伴焦慮癥的病機(jī)關(guān)鍵，氣虛無力推動血液運(yùn)行，則氣滯血瘀痰凝。氣為血之帥，氣虛、氣滯等均會導(dǎo)致血瘀，而血瘀亦是冠心病病機(jī)之機(jī)要。長期焦慮，心氣虧虛，心血亦虧。因此，益氣活血對于冠心病伴焦慮癥的治療十分重要，當(dāng)標(biāo)本同治。益氣常用藥物有人參、黃芪、黨參等。李夢頔等[10]提出“雙心”疾病的根本病機(jī)為虛氣留滯，并運(yùn)用培元通滯法治療，藥用人參、黃芪、白術(shù)等培元益氣固本，臨床療效良好。張艷等[11]運(yùn)用益心寧神片（人參、靈芝、五味子、藤合歡）治療冠心病伴焦慮癥，其功可益氣養(yǎng)血、疏肝解郁，療效確切。活血常用藥物有川芎、桃仁、紅花、丹參、水蛭、地龍等。研究證實，多數(shù)活血藥具有降低血液黏稠度、抗血小板聚集及降脂等作用，對于冠心病治療收效頗豐。臨床應(yīng)用心可舒片（黃芪、黨參、丹參、葛根、地黃、當(dāng)歸、延胡索、靈芝等）可明顯改善冠心病患者的臨床癥狀，并且能較好地控制焦慮情緒，功在其可扶正固本、益氣活血，實現(xiàn)心臟和心理雙方面調(diào)節(jié)[12]。

3)利用計算機(jī)視覺和圖像處理技術(shù)處理采集到的雞蛋圖像，提取雞蛋圖像特征，建立檢測模型，并將最終檢測結(jié)果顯示在信號燈上(系統(tǒng)用亮紅燈表示為雙黃雞蛋)。

3.2 理氣解郁 氣郁常常是冠心病伴焦慮癥的始動因素，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)紊亂，氣行不暢則氣滯，進(jìn)而釀瘀生痰?！澳居暨_(dá)之”乃調(diào)肝之大法，治療上宜疏肝理氣解郁，氣機(jī)調(diào)暢、血脈和暢則情志舒暢，心神得安。常用藥物有柴胡、香附、陳皮、芍藥、枳殼等。何鑫等[13]闡述了逍遙散在冠心病雙心治療中的理論依據(jù)，并在臨床應(yīng)用中取得了顯著的療效。疏肝之品多香燥，易耗傷陰血，當(dāng)注意不可過量，宜配伍養(yǎng)血柔肝之品如白芍、當(dāng)歸、生地黃、女貞子、墨旱蓮等。陳艷娟等[14]運(yùn)用疏肝解郁、活血通絡(luò)方藥（柴胡、赤白芍、薄荷、川芎、丹參、郁金、當(dāng)歸、合歡皮等）治療伴焦慮狀態(tài)的冠心病患者，可明顯改善冠心病癥狀及焦慮狀態(tài)。

3.3 兼證治療 氣郁久而化火，血不利則為水。肝郁化火，治療上宜清肝瀉火解郁，應(yīng)用梔子、丹皮、黃連等藥物。血瘀日久易生痰濕，化痰應(yīng)用半夏、厚樸、茯苓等藥物?；?、痰、瘀三者可互相轉(zhuǎn)化和兼夾，出現(xiàn)痰氣郁結(jié)、痰火交結(jié)、痰瘀互結(jié)等證候。因此，治療上運(yùn)用益氣活血、理氣解郁之法的同時，當(dāng)注意配合使用清火、化痰等方法。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代生活方式的改變及社會壓力的變化，冠心病的發(fā)病率呈上升趨勢，且年輕化趨勢明顯。同時，冠心病伴發(fā)焦慮癥的患者越來越多，“雙心”治療越來越受到重視，如何有效地兼顧二者成為心血管科醫(yī)生研究的新目標(biāo)。心理因素很大程度上影響著疾病的發(fā)生發(fā)展，冠心病伴焦慮癥的患者常常虛實夾雜，準(zhǔn)確地辨清虛實的主次尤為重要。目前，冠心病伴焦慮癥的治療仍以西藥為主，雖然臨床取得一定的療效但不可避免地存在一定的副作用。與西藥治療相比，中醫(yī)藥運(yùn)用整體觀念，標(biāo)本兼治，“雙心”同調(diào)，不管是在改善冠心病癥狀還是改善焦慮狀態(tài)方面，都將大放異彩。