干祖望辨治耳鳴耳聾醫(yī)案五則

陳 玲，付文洋，丁 盼，馬甜甜

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000

對(duì)于耳鳴耳聾，自古缺乏專篇文獻(xiàn)系統(tǒng)論述，更未成立?？?，后世醫(yī)家對(duì)其見(jiàn)解可謂百花齊放。當(dāng)代中醫(yī)耳鼻喉科鼻祖——南京中醫(yī)藥大學(xué)教授干祖望先生，治療耳鳴耳聾的從五臟辨證，多有驗(yàn)效，現(xiàn)呈錄如下：

1 法宗東垣 補(bǔ)土為本

案 聶某，女，50歲。1991年12月24日初診。雙耳哄鳴，已1個(gè)月，耳鳴前患過(guò)帶狀皰疹。哄鳴為持續(xù)性，遇噪音則更響，夜臥躺平后即不響，伴脹感。雙側(cè)聽(tīng)力各喪失30分貝左右。近來(lái)口腔、咽喉有干燥感，經(jīng)常思飲，喜溫。舌白苔膩，脈細(xì)。處方：黨參10g，黃芪10g，白術(shù)6g，茯苓10g，陳皮 6 g，半夏 6 g，蘇子 10 g，白芥子 6 g，枳殼 6 g，甘草3 g。1992年1月3日二診。服藥后患者自覺(jué)鳴聲明顯減輕，耳中也感到輕松，外來(lái)噪音稍能接受，調(diào)整上方繼續(xù)口服［1］。

按 干祖望先生學(xué)術(shù)思想體系的核心之一為“七竅以脾為本”。正如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》中云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍……脾氣不及，則令人九竅不通”，李東垣在《脾胃論》中亦云：“胃氣一虛，耳目口鼻俱為病”［2］。五官的歸經(jīng)臟屬雖各不相同，但它們都位于人體頭面部，屬于“空清之竅”，均有賴于清陽(yáng)之氣上升濡養(yǎng)以保證其功能的正常發(fā)揮。脾胃居中焦，主運(yùn)化、升清，是人體氣血陰陽(yáng)升降之樞紐。本案用六君子湯加三子養(yǎng)親湯去萊菔子以健脾益氣，理氣祛痰。干祖望先生棄腎從脾，體現(xiàn)其“以脾為本”之臨癥指導(dǎo)思想，正如李東垣曰：“醫(yī)不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明理也”?！夺t(yī)碥》謂：“氣虛下陷則聾”［3］。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣，升舉陽(yáng)氣，其意取升舉陽(yáng)氣以濡養(yǎng)耳竅，清竅得精微而聰慧。四診合參，患者虛之所在為脾，實(shí)之何在？應(yīng)考慮為痰，痰邪雖無(wú)形可見(jiàn)，但其可壅塞經(jīng)脈絡(luò)道，痰濕困阻清陽(yáng)、蒙蔽清竅，可致耳脹悶感、耳鳴耳聾。方中以陳皮、半夏、蘇子、白芥子、枳殼以理氣化痰?？v觀全方，標(biāo)本同治，虛實(shí)兼顧，健脾化痰，清陽(yáng)得升，痰濁得化，耳竅通利，則耳鳴止。

2 調(diào)達(dá)肝氣 清啟聽(tīng)宮

案 羅某，男，64歲。1987年10月12日初診?；颊咦栽V右耳常鳴，左側(cè)偶作哄鳴音1年半，鳴聲有蟬鳴、風(fēng)扇、車床等多種，聽(tīng)力下降，舌黃膩苔，脈弦勁有力。既往無(wú)高血壓史。檢查：左鼓膜疤痕性下陷，右側(cè)(-)。處方：龍膽草3 g，天竺黃6 g，梔子 10 g，柴胡 3 g，白芍 6 g，夏枯草 10 g，陳皮6 g，苦丁茶10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g。7劑煎服。1987年10月16日二診。藥進(jìn)4劑，左耳略感輕快，因欲歸而急于復(fù)診，舌薄苔，脈弦。處方：夏枯草 10 g，苦丁茶 10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 6 g，天竺黃6g，石菖蒲 3 g，葛根 6 g，丹參 10 g，竹葉 10 g，燈芯草3扎。10劑煎服。1987年10月27日三診。藥進(jìn)10劑后耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，舌薄苔，脈弦。遂依上方加減續(xù)予調(diào)理。

按 肝臟與耳病密切相關(guān)，厥陰肝經(jīng)及少陽(yáng)膽經(jīng)循耳外。如《醫(yī)學(xué)心悟》云：“足厥陰肝經(jīng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)皆絡(luò)于耳?！倍[司聽(tīng)覺(jué)亦依賴肝臟疏泄氣血功能，“肝病者，氣逆，則頭痛，耳聾不聰，頰腫”“木郁之發(fā)，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。干祖望先生辨病入微，將耳鳴耳聾的病因病機(jī)分為痰濁蒙竅、氣滯血瘀、肝陽(yáng)上亢、脾氣下陷、氣血雙虧等。《明醫(yī)雜著》中云：“耳鳴證或其如蟬，或左或右，時(shí)時(shí)閉塞，世人皆稱腎虛。殊不知痰火上升，郁于耳中而鳴，郁甚則閉塞矣。若遇此證，但審其平昔飲酒厚味，上焦素有痰火，只作清痰降火治之”［4］?；颊叨Q聲調(diào)高亢，脈弦來(lái)有力，應(yīng)辨為實(shí)證；苔黃膩，為痰火上蒙清竅。方用龍膽瀉肝湯加減以疏肝瀉熱，化痰通竅，配合當(dāng)歸以化瘀通竅，加丹參既可活血又可安神。干祖望先生曾說(shuō)：王隱君治耳以消痰，王清任治耳以祛瘀，余結(jié)合二者以消痰化瘀［5］。二診方中加入竹葉和燈芯草以清心解郁，心為五臟之首，心氣平和，氣血正常運(yùn)行，耳竅得到濡養(yǎng)，則可主司聽(tīng)。方中加石菖蒲、葛根以益氣升陽(yáng)，化痰開(kāi)竅。耳為空清之竅，以通為用，干祖望先生治耳病善用石菖蒲，因其辛溫芳香，通竅作用強(qiáng)，不僅可以內(nèi)服又可外用，實(shí)為耳科良藥。

3 瀉離填坎 調(diào)補(bǔ)心腎

案 甘某，女，52歲。1991年11月15日初診?；颊咦栽V耳鳴左重右輕三載，聽(tīng)力明顯下降。無(wú)高血壓。鳴聲終日難歇，音量大，音調(diào)高，對(duì)外來(lái)噪音難以接受。同時(shí)兩耳陣發(fā)性憋氣，失眠，大便干結(jié)。舌苔薄，脈細(xì)而勁。檢查：左重右輕之鼓膜下陷。方藥：生地黃10 g，木通3 g，竹葉10 g，柏子仁10 g，燈芯草 3 g，白茅根10 g，刀豆 10 g，郁李仁10 g，桑葚子 10 g，菟絲子 10 g，覆盆子 10 g。7劑煎服。1991年11月22日二診。藥進(jìn)7劑，巨響之“哄、哄”者漸失。但蟬噪聲依然，厭惡外來(lái)噪音略減，憋氣陣作仍嚴(yán)重。舌苔薄膩，脈平。檢查：同上診。方藥：黃芩3 g，生地黃10 g，木通3 g，燈芯草3 g，白茅根 10 g，竹葉 10 g，柏子仁 10 g，郁李仁10 g，桑葚子10 g，菟絲子10 g。7劑煎服。1991年11月29日三診。藥進(jìn)7劑，右耳“哄、哄”鳴聲又作，左耳藉此不鳴。假如右耳不“哄”，左耳鳴哄又起。外耳作癢，有時(shí)憋氣，對(duì)外來(lái)噪音漸能適應(yīng)接受。檢查：兩外耳道皮膚角化。舌薄苔，脈平偏細(xì)。方藥：熟地黃 10 g，山藥 10 g，澤瀉 6 g，菟絲子10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 6 g，當(dāng)歸 10 g，覆盆子 10 g，丹參 10g，天竺黃 6g。

7劑煎服。

按 患者初診鳴聲高亢，徹夜難眠，心情煩躁，大便干結(jié)，且脈來(lái)有力，為實(shí)證，證屬心火偏旺，治宜清心火，再者患者年近花甲，天癸已竭，且病已三載，遷延不愈，結(jié)合脈象，脈細(xì)而勁，證屬腎陰虧虛，治宜滋陰補(bǔ)腎。心腎兩臟本為水火相濟(jì)，若心腎不交，水火不濟(jì)，致心火旺盛清空受擾，腎陰不足耳竅失養(yǎng)，則鳴響［6］?！夺t(yī)學(xué)正傳·耳病》：“心火上炎，其人兩耳或鳴或聾”。干祖望先生認(rèn)為：腎開(kāi)竅于耳，補(bǔ)之；心寄竅于耳，瀉之。故方選導(dǎo)赤散加減以清心養(yǎng)陰，方中加燈心草、白茅根以加強(qiáng)清心涼血作用；加柏子仁、郁李仁以養(yǎng)心安神，潤(rùn)腸通便；加桑葚子、菟絲子、覆盆子及刀豆共奏補(bǔ)腎填精之效。二診患者自訴鳴聲較前減小，但仍有蟬聲，示實(shí)證依舊，守上方，減刀豆、覆盆子，加黃芩以加強(qiáng)清心瀉火之力。三診耳鳴已非持續(xù)性，有停歇，外耳作癢，脈細(xì)，為實(shí)證已去，虛證仍在之象，方以六味補(bǔ)腎填精，加當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血以通竅，加天竺黃清熱化痰以開(kāi)竅。此案正體現(xiàn)干祖望治療耳鳴耳聾之“瀉離填坎”法，為瀉心火、補(bǔ)腎陰、交通心腎的治療原則，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并治，使心腎相交，水火相濟(jì)，上清下寧，則耳鳴止。

4 補(bǔ)元填坎 啟宮熄鳴

案 張某，男，72歲。1993年3月30日初診?；颊咦栽V以耳聾住院治療，出院時(shí)方為六味地黃加味?？滔鲁鲈阂?5天，聽(tīng)力稍稍提高，口干得潤(rùn)，所苦者鳴聲高亢，如刮大風(fēng)(音量)或尖銳聲(音調(diào)高)，對(duì)外來(lái)噪音能接受。舌紅而干無(wú)苔，裂紋如網(wǎng)，脈平。檢查：外耳道未見(jiàn)異常。方藥：知母10g，川黃柏 3g，龜甲 10 g，熟地黃 10 g，山藥 10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，澤瀉6 g，白茅根10 g，山萸肉10 g。7劑煎服。1993年4月13日二診。患者自訴聽(tīng)力略有提高，耳鳴依舊。在此期間，兩次眩暈，有搖搖欲倒之勢(shì)?？诟傻盟啥茱嫛Ｉ噘|(zhì)干而紅，裂紋縱橫，無(wú)苔，脈平。方藥：熟地黃10 g，知母 10 g，龜甲 10 g，川黃柏 3 g，丹皮 6 g，天麻3 g，菊花 10 g，生石膏 20 g，山藥 10 g，蘆根 30 g。7劑煎服。1993年7月6日三診。頭暈已止，頭腦清醒，左耳聽(tīng)力有所提高；右耳哄鳴聲有時(shí)仍然較大。晨醒未食之際自覺(jué)口干。舌質(zhì)紅，龜裂而咸酸無(wú)刺激，少苔，脈平偏細(xì)。方藥：黃柏3 g，知母10 g，熟地黃 10 g，五味子 10 g，山藥 10 g，牡丹皮6 g，茯苓10 g，酸棗仁10 g，澤瀉6 g。7劑煎服。

按 自古對(duì)耳腎關(guān)系的論述最多，《靈樞·脈度》篇：“腎開(kāi)竅于耳，腎和則耳能聞五音”［7］?！毒霸廊珪?shū)》云：“若精氣調(diào)和，腎氣充足，則耳目聰明；若勞傷血?dú)?，精脫腎憊，必致聾聵。故人于中年之后，每多耳鳴，如風(fēng)雨、如蟬鳴、如潮聲者，是皆陰虧而然?！备勺嫱壬J(rèn)為：耳為腎之外竅，有賴于腎陰濡養(yǎng)，腎為聽(tīng)覺(jué)之本，腎氣平和是維持正常聽(tīng)覺(jué)功能所必需的首要因素。所謂“腎和則耳能聞五音矣”。故腎陰不足，耳竅失養(yǎng)，則耳病生。患者初診一應(yīng)諸癥及舌脈象均符合腎陰虧虛之證，而耳鳴聲音高亢之實(shí)證應(yīng)考慮陰虛致水不涵木，火郁發(fā)之。虛則六味，實(shí)則滋陰潛陽(yáng)之法，本就為當(dāng)下治療耳鳴耳聾的金科玉律，故方選大補(bǔ)陰丸加六味以滋腎補(bǔ)水，降火保陰。方中加白茅根以清心瀉火，交通心腎，取“瀉離填坎”之意。二診患者聽(tīng)力有所提高，出現(xiàn)頭暈，口仍干，舌脈仍為一派陰虛之象，守上方，加蘆根、生石膏以清熱生津，患者頭暈，有搖搖欲墜之勢(shì)，考慮肝腎本同源，腎陰虧虛，致水不涵木，則耳鳴眩轉(zhuǎn)，加菊花、天麻以疏肝止眩。三診患者耳鳴耳聾及眩暈較前明顯改善，舌脈而論，仍需補(bǔ)腎滋陰?；颊唠m較前耳鳴減輕，聽(tīng)力提高，但考慮其年老虛勞，腎本虧虛使耳鳴耳聾纏綿難愈，故宜滋補(bǔ)腎陰、益精填髓且應(yīng)循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期平補(bǔ)。故上方減龜板、熟地、天麻、菊花、生石膏、蘆根等竣藥，改五味子繼續(xù)補(bǔ)腎寧心、益氣生津，酸棗仁以疏肝斂陰、養(yǎng)心安神。

5 調(diào)氣開(kāi)郁 宣肺通竅

案 陳某，女63歲。1993年1月8日初診。1年前右耳于子夜突然鳴響，伴頭昏，鳴響難息。鳴聲多樣化，蟲(chóng)鳴、風(fēng)哨等俱有。對(duì)外來(lái)噪聲難以接受，聽(tīng)力日漸下降，接近失聰，舌苔薄，脈平。檢查：右鼓膜下陷。方藥：麻黃3 g，杏仁10 g，天竺黃6 g，石菖蒲 3 g，防己 6 g，葛根 6 g，路路通 10 g，甘草3 g，蒼耳子10 g。1993年2月26日二診。服藥6劑，鳴聲稍有減輕，后因事由而輟藥，至今未予處理。因之鳴聲也又恢復(fù)到如初。舌苔薄白膩，邊有隱約齒痕，脈平。方藥：太子參10 g，白術(shù)6 g，茯苓 10 g，山藥 10 g，破故紙 10 g，當(dāng)歸 10 g，百合10 g，葛根6 g，甘草3 g。1993年3月13日三診。服上方后，頭腦清爽許多，鳴音由亂嘈狼藉者漸趨于單純，音調(diào)已不太高。近因操勞似乎又有波動(dòng)。舌薄苔，脈平偏小。方藥：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，破故紙 10 g，山藥 10 g，百合 10 g，當(dāng)歸10 g，益母草 10 g，葛根 6 g，黃芪 10 g。

按 “肺之結(jié)穴在耳中，名曰籠蔥，專主乎聽(tīng)”［8］，耳與肺亦經(jīng)絡(luò)相通，且肺開(kāi)竅于鼻，故鼻與耳相通，肺氣不宣，鼻竅不通，則耳失聰敏。自古多有從肺治耳者，如《證治匯補(bǔ)》中言：“腎竅于耳能聽(tīng)聲音，肺也，因肺主一身之氣，貫于耳故也。凡治耳聾者，必先調(diào)氣開(kāi)郁”，故有耳病治肺論也?；颊叱踉\子夜突然鳴響，耳聾，干祖望先生方以三坳湯加防己、蒼耳子以宣肺祛邪，《太平圣惠方》曾載蒼耳子粥以治耳鳴。加天竺黃以化痰通竅，石菖蒲、路路通以行氣通竅，葛根以升陽(yáng)通竅，且葛根有擴(kuò)血管作用。干祖望先生曾說(shuō)：“聽(tīng)力喪失，如井無(wú)波，今也投石興瀾”。“沖擊療法”是干祖望先生的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)療法，其喜用升提藥以升舉清陽(yáng)，沖擊空竅，后借機(jī)取治，以益氣健脾奠后。二診遵從常法，以四君子為基礎(chǔ)方加山藥、破故紙以益氣健脾、培本固元，加當(dāng)歸以益氣活血，百合清心安神。三診，患者癥狀明顯改善，守上方加黃芪以增強(qiáng)益氣健脾之功。干祖望先生治療由祛邪改扶正，最終收效?！蹲髠鳌ふ压辍分杏涊d：“寬以濟(jì)猛，猛以濟(jì)寬，政是以和”［9］。干祖望先生將其應(yīng)用于中醫(yī)上，遣方用藥隨證加減，弛張有度，不拘一格，令人敬服。

干祖望先生并不拘泥于耳為一竅，認(rèn)為五臟皆通于耳竅，從五臟辨證：脾升清以濡養(yǎng)耳竅、肝調(diào)達(dá)氣血以通耳竅、心寄竅于耳、腎開(kāi)竅于耳、肺主聲令耳聞聲。隨之治療以升清陽(yáng)、疏肝氣、瀉離、填坎、通肺氣，其辨證思維之靈活開(kāi)闊、選方用藥之爐火純青且能揉醫(yī)文哲于一體讓人尤感佩服。