基于“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”論夏季腹瀉防治

吳文斌，鐘彩玲，張北平

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞便量增加，糞質(zhì)稀薄，分為細(xì)菌性腹瀉和非細(xì)菌性腹瀉。夏季是腹瀉的高發(fā)季節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)夏季腹瀉多采用對(duì)癥補(bǔ)液支持及抗生素等治療，其需完善藥敏試驗(yàn)，耗時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)抗生素的使用易導(dǎo)致腸道菌群二次失調(diào)[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)夏季腹瀉具有自身獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，治療上具有簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的優(yōu)勢(shì)，值得深入學(xué)習(xí)。

中醫(yī)學(xué)整體觀(guān)認(rèn)為，人與自然是一個(gè)有機(jī)整體，即天人合一。四時(shí)所主之氣不同，四季民病亦有差?！端貑?wèn)·金匱真言論》云：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥?！惫湃税l(fā)現(xiàn)長(zhǎng)夏民眾容易罹患洞泄之癥。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“洞者，食不化，下嗌還出?！薄岸葱埂敝岸础弊肿鳌凹菜佟苯猓渲靼Y為食物下咽后未及消化而旋即瀉出[2]，筆者認(rèn)為此可理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腹瀉。故充分理解長(zhǎng)夏洞泄，利于指導(dǎo)夏季腹瀉的防治。

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1 農(nóng)歷六月為長(zhǎng)夏

1.1 長(zhǎng)夏古今之識(shí) 長(zhǎng)夏為何？自古以來(lái)有不同的認(rèn)識(shí)。

一個(gè)深秋的傍晚，紫云獨(dú)自來(lái)到河堤上，走向清冷的河西。在爬滿(mǎn)荒草的堤坡上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)望見(jiàn)水仙芝。夕陽(yáng)的余暉，落在白色披肩上，她身穿一襲淡藍(lán)色羊毛套裙，靜坐在草地上，深情地凝望著河水。

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“長(zhǎng)夏”首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》曰：“脾主長(zhǎng)夏，足太陰陽(yáng)明主治”，此為后世醫(yī)家所認(rèn)同，而對(duì)“長(zhǎng)夏為何”則眾說(shuō)紛紜，大致有五種認(rèn)識(shí)[3]：一是屬于十月歷系統(tǒng)，認(rèn)為一年360天分五季，為春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬，每季72天；二是長(zhǎng)夏分主四季的最后18日；三是農(nóng)歷六月為長(zhǎng)夏；四是長(zhǎng)夏無(wú)實(shí)際日數(shù)、有名無(wú)實(shí)；五是認(rèn)為長(zhǎng)夏為夏至到處暑的時(shí)間?，F(xiàn)代亦有人認(rèn)為長(zhǎng)夏應(yīng)有廣義和狹義之分。狹義長(zhǎng)夏即農(nóng)歷六月，廣義長(zhǎng)夏指一年中的3月、6月、9月、12月，分別稱(chēng)為“長(zhǎng)春”“長(zhǎng)夏”“長(zhǎng)秋”“長(zhǎng)冬”，簡(jiǎn)稱(chēng)“四長(zhǎng)”。這四個(gè)時(shí)期均逢季節(jié)交替，其時(shí)雨水較多，為每季中濕氣最盛之時(shí)，而農(nóng)歷六月濕氣又尤重，其與脾土性質(zhì)相合[4]。

3.1 洞泄為泄瀉的一種類(lèi)型 《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“洞者，食不化，下嗌還出?！薄墩f(shuō)文》謂“洞”乃“疾流”，《玉篇》釋“洞”為“疾流貌”，由此可知“洞”有“疾速”之意。故筆者認(rèn)為“洞泄”之洞一言泄瀉之來(lái)迅疾，二言泄瀉時(shí)瀉下疾速，因此洞瀉應(yīng)多為急性腹瀉，非慢性?！端貑?wèn)·金匱真言論》中“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”的洞瀉特指夏季急性腹瀉。3.2 長(zhǎng)夏洞泄與風(fēng)邪相關(guān)[6]《素問(wèn)·生氣通天論》言：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”，提出洞泄與風(fēng)邪相關(guān)?！端貑?wèn)·氣交變大論》言：“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減體重，煩冤，腸鳴，腹支滿(mǎn)，上應(yīng)歲星。甚則忽忽善怒，眩冒巔疾?！憋L(fēng)邪乃外感而得之，與時(shí)令的運(yùn)氣相關(guān)，風(fēng)應(yīng)肝，侵襲人體，即出現(xiàn)肝木克脾土之象而出現(xiàn)泄瀉。風(fēng)邪入里而客于胃腸而致病是有一定的傳變規(guī)律?！鹅`樞·百病始生》則詳細(xì)總結(jié)了風(fēng)邪經(jīng)由皮膚、絡(luò)、經(jīng)、俞、伏沖之脈最后至于腸胃的過(guò)程：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪從毛發(fā)入，入則抵深，深則毛發(fā)立，毛發(fā)立則淅然，故皮膚痛；留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉，其痛之時(shí)息，大經(jīng)代去；留而不去，傳舍于經(jīng)，在經(jīng)之時(shí)，灑淅喜驚；留而不去，傳舍于俞，在俞之時(shí)，六經(jīng)不通四肢則肢節(jié)痛，腰脊乃強(qiáng)；留而不去，傳舍于伏沖之脈，在伏沖之時(shí)體重身痛；留而不去，傳舍于腸胃，在腸胃之時(shí)，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄，食不化，多熱則溏出糜?！比灰嘤型撂撃境酥?，如巢元方《諸病源候論·卷十七·痢病諸候》言：“水谷痢者，由體虛腠理開(kāi)，血?dú)馓?，春傷于風(fēng)，邪氣留連在肌肉之內(nèi)，后遇脾胃大腸虛弱，而邪氣乘之，故為水谷痢也?！?.3 長(zhǎng)夏洞泄乃因水濕為患 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“濕勝則濡瀉?！遍L(zhǎng)夏之際，雨水日下，濕氣隆盛，濕傷脾土，脾失健運(yùn)，土不制水，水谷走腸間，故見(jiàn)泄瀉。《素問(wèn)·氣交變大論》中提出因濕泄瀉與季節(jié)相關(guān)，濕可為外感而致：“歲水不及，濕乃大行，長(zhǎng)氣反用，其化乃速，暑雨數(shù)至，上應(yīng)鎮(zhèn)星。民病腹?jié)M身重，濡泄寒瘍流水”。李中梓的《醫(yī)宗必讀》指出：“統(tǒng)而論之，脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無(wú)濕則不泄，故曰濕多成五泄。若土虛不能制濕，則風(fēng)寒與熱皆得干之而為病。”脾虛濕盛是泄瀉的基本病機(jī)為醫(yī)家所認(rèn)同[7～8]。

長(zhǎng)夏洞瀉寒中治療上當(dāng)急則治其標(biāo)，緩則治其本。當(dāng)以散寒除濕，祛風(fēng)止瀉為法，治療上當(dāng)辨清濕、風(fēng)、寒的偏重偏輕，瘥后不忘固護(hù)脾胃。

故筆者認(rèn)為“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”的長(zhǎng)夏應(yīng)指農(nóng)歷六月，位于夏秋之交。

2 長(zhǎng)夏脾弱胃強(qiáng)而濕勝易發(fā)脾胃病

關(guān)于時(shí)間成本，有這樣一個(gè)經(jīng)典事例。如果比爾·蓋茨掉了2 000元錢(qián)，他不會(huì)去撿，因?yàn)閷?duì)蓋茨來(lái)說(shuō)，在彎腰撿錢(qián)的時(shí)間里，他能創(chuàng)造出比2 000元更多的價(jià)值。從成本核算角度說(shuō)，這是不合算的行為。盡管這個(gè)事例是個(gè)笑話(huà)，但恰恰揭示了時(shí)間在成本核算中的意義。

夏秋之間雨水最多，加之氣溫尚高，故濕氣最盛，與脾的特性相應(yīng)，脾土當(dāng)最旺。脾旺于長(zhǎng)夏，一言長(zhǎng)夏濕最勝之特性，即濕“旺”；二言脾氣當(dāng)旺方能抵御濕氣的侵襲。脾喜燥而惡濕，濕勝則傷脾，故夏季亦多見(jiàn)脾胃病，或脾胃病于夏季加重。

而長(zhǎng)夏季節(jié)，脾易受濕困而致主運(yùn)化、主升清等功能都相對(duì)低下，胃得濕潤(rùn)炎熱之助而致主受納、腐熟水谷、主通降功能相對(duì)增強(qiáng)，即脾虛而胃強(qiáng)[5]，機(jī)體表現(xiàn)為消化功能增強(qiáng)，吸收功能減弱，易發(fā)生脘腹脹滿(mǎn)、大便溏薄等脾胃病。

3 長(zhǎng)夏洞泄當(dāng)屬夏季急性腹瀉

1.2 長(zhǎng)夏與五行學(xué)說(shuō) 然其不同的認(rèn)識(shí)歸納為源于五行學(xué)說(shuō)兩種不同的結(jié)構(gòu)模式。五行有木、火、土、金、水，中醫(yī)學(xué)則配之以五臟：肝、心、脾、肺、腎；配之以五季：春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬，用于解釋天人之象，同時(shí)指導(dǎo)疾病的治療。而五行學(xué)說(shuō)有兩種結(jié)構(gòu)模式：一是五行對(duì)等的相生相克模式，簡(jiǎn)稱(chēng)“生克五行”，此模式即可認(rèn)為長(zhǎng)夏為與春夏秋冬四季等同的季節(jié)。二是以土為中心的土控四行的模式，簡(jiǎn)稱(chēng)“中土五行”?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也?！睆摹爸型廖逍小蹦Ｊ匠霭l(fā)，即可認(rèn)為長(zhǎng)夏分于四季之中。

4 寒中為陽(yáng)虛及過(guò)食生冷所得

長(zhǎng)夏易發(fā)寒中，一因長(zhǎng)夏之季，暑熱極勝，人應(yīng)于天，陽(yáng)氣極于外，無(wú)以溫養(yǎng)中土，故發(fā)寒中之?。欢嘁蜷L(zhǎng)夏過(guò)食生冷，或是陽(yáng)虛之人，進(jìn)食生冷，損傷陽(yáng)氣，此為內(nèi)傷于寒，亦有納涼貪冷而外感于寒，此皆為寒中?！锻颇镁裎ⅰに臅r(shí)所病》中言“蓋長(zhǎng)夏熱之最盛者也，惟熱最盛，故人亦惡熱最甚。于水果生冷之物，每多任意吃啖，以求御熱避燥，迨其身體清爽之意。孰知內(nèi)之陽(yáng)火有限，而外之物欲無(wú)窮，旦旦而伐之，其不為陽(yáng)火衰敗也幾希”。故長(zhǎng)夏寒中損傷脾陽(yáng)，加之風(fēng)邪、濕勝，長(zhǎng)夏洞泄多兼有寒，表現(xiàn)為風(fēng)冷、寒濕之象。

脾主運(yùn)化、主升清、喜燥惡濕，為太陰濕土，與長(zhǎng)夏濕氣相應(yīng)。胃主受納、主通降、喜潤(rùn)惡燥，為陽(yáng)明燥土。《中藏經(jīng)·論脾臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》曰：“脾者，土也，……王于四季，正王長(zhǎng)夏”。脾為何王于長(zhǎng)夏？《醫(yī)學(xué)啟源·六氣主治要法》則曰：“大暑未上，四之氣，大暑至秋分，太陰濕土之位，陽(yáng)氣發(fā)散之后，陰已用事，故曰太陰旺。”

5 夏季腹瀉以濕為關(guān)鍵，兼有寒中、風(fēng)邪

夏季腹瀉好發(fā)于7～8月，與農(nóng)歷六月的時(shí)間相近，其符合“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”的特點(diǎn)，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、惡心欲吐等消化道癥狀，亦可有四肢酸痛、疲倦乏力等癥。長(zhǎng)夏洞泄因風(fēng)、寒、濕所致。長(zhǎng)夏洞瀉，好發(fā)于脾虛之人或陽(yáng)虛之人。脾虛則脾胃運(yùn)化之力下降，飲食不當(dāng)則脾胃易傷，陽(yáng)虛則衛(wèi)外不固，易遭虛邪賊風(fēng)侵襲。長(zhǎng)夏洞泄每因寒中而發(fā)，或外感于寒，或進(jìn)食生冷而內(nèi)傷陽(yáng)氣；寒中而損傷脾胃陽(yáng)氣，脾胃運(yùn)化失常發(fā)為腹瀉。長(zhǎng)夏而濕勝，脾失健運(yùn)，水走腸間，發(fā)為腹瀉，甚則泄瀉至水狀；水濕阻滯中焦，阻滯脾胃升降，胃氣上逆則見(jiàn)惡心欲吐，納差，胃氣不降則有腹脹。因寒而發(fā)，當(dāng)兼有腹部發(fā)涼或惡寒等癥狀；夏季腹瀉多兼腹痛，痛無(wú)定處，時(shí)發(fā)時(shí)止，符合風(fēng)善行數(shù)變之性，符合脾虛而木乘或肝木克脾土的病機(jī)。

6 夏季腹瀉的治療

1.3 長(zhǎng)夏與六月 無(wú)論生克五行還是中土五行，夏秋季節(jié)之間均有“長(zhǎng)夏”?！端貑?wèn)·金匱真言論》云：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥?！睂⒅傧摹㈤L(zhǎng)夏相并論，“仲”即古人的孟、仲、季稱(chēng)謂次序?！鹅`樞·五音五味》又云：“足太陰，臟脾，色黃，味甘，時(shí)季夏?！卑创舜涡?，季夏為夏季的最后一個(gè)月，即六月，其義同長(zhǎng)夏。《素問(wèn)·五常政大論》云：“備化之紀(jì)，其藏脾，其應(yīng)長(zhǎng)夏”。唐·王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》亦曰：“長(zhǎng)夏，謂六月也，夏為土母，土長(zhǎng)于中，以長(zhǎng)而治，故云長(zhǎng)夏，……蓋以脾主中央，六月是十二月之中，一年之半，故脾主六月也?！?/p>

夏季腹瀉以濕為關(guān)鍵，且常與寒相夾，當(dāng)溫化寒濕以止瀉?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》言：“惟濡泄一癥，又名洞泄，乃為濕自甚，即脾虛泄也。由土虛不能制濕，腸胃不固，濕反勝而成病，故脈遲而緩，小便不利，身重，腹不痛，腸鳴漉漉，所下多水。宜四苓湯加二術(shù)、胃苓湯加草蔻。”《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》亦言：“長(zhǎng)夏濕勝為瀉，腹鳴溺少，腑陽(yáng)不司分利，先宜導(dǎo)濕和中，胃苓湯?！彼能邷?、胃苓湯均可利水滲濕，取利小便實(shí)大便之功[9]。若寒重，則應(yīng)加重溫中止瀉之品，趙紹琴治寒濕泄瀉時(shí)喜用蒼術(shù)、茯苓、藿香、炮姜、桂枝等為基本方加減治療[10]。風(fēng)勝者則疏風(fēng)宣透，調(diào)肝健脾止瀉。風(fēng)邪初襲致泄瀉，則以解表祛風(fēng)。《醫(yī)門(mén)法律·腸風(fēng)飧泄》提到：“不知者，以為脾虛，完谷不化，如長(zhǎng)夏洞泄寒中，及冬月飧泄之泄，反以補(bǔ)脾剛燥之藥，助風(fēng)性之勁，有泄無(wú)已，每至束手無(wú)策。倘知從春令治之，用桂枝領(lǐng)風(fēng)邪從肌表而出，一、二劑可愈”。而肝木乘脾土之風(fēng)邪導(dǎo)泄則以調(diào)肝補(bǔ)脾以和之，何廉臣在《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類(lèi)編》中提出劉草窗所創(chuàng)痛瀉要方為治療風(fēng)泄的專(zhuān)方。治療泄瀉中常用祛風(fēng)之藥，也因?yàn)轱L(fēng)能勝濕。

長(zhǎng)夏洞泄多好發(fā)脾虛、陽(yáng)氣不足之人，故當(dāng)急性腹瀉控制后，需以固本為要，注重健脾益氣，固護(hù)陽(yáng)氣。

7 長(zhǎng)夏洞泄防護(hù)以固護(hù)陽(yáng)氣為本，調(diào)節(jié)飲食為要

長(zhǎng)夏之際脾弱而胃強(qiáng)，當(dāng)注意避免飲食無(wú)度，損傷脾胃，運(yùn)化失常而致洞瀉。長(zhǎng)夏濕勝之季，濕傷脾，當(dāng)忌過(guò)食甜食、酒類(lèi)等容易生濕之品，而應(yīng)多食能健脾祛濕和中之品，如薏苡仁、芡實(shí)、茯苓、山藥、陳皮、砂仁等。長(zhǎng)夏易發(fā)寒中，故生活中當(dāng)避免過(guò)食生冷，忌貪涼而不避風(fēng)寒，特別是現(xiàn)代冰箱、空調(diào)普及，進(jìn)食生冷、受涼機(jī)會(huì)增多，抵抗力低下的老人、小孩尤當(dāng)注意。古有“冬吃蘿卜夏吃姜”的良訓(xùn)，長(zhǎng)夏之季喝碗姜水或于烹飪中加入生姜，能溫中散寒，亦是長(zhǎng)夏保健的好方法。此外，保持情志調(diào)暢亦十分重要，情志不遂，肝郁氣滯，則易肝木乘脾土，影響脾胃的正常運(yùn)化功能。

夏季腹瀉發(fā)病率高，與夏季濕盛、人體胃強(qiáng)脾弱以及貪涼食冷等密切相關(guān)，我們?cè)趯?duì)季節(jié)性疾病做防治策略時(shí)，應(yīng)充分考慮相應(yīng)的季節(jié)特點(diǎn)、人的體質(zhì)狀態(tài)以及生活飲食習(xí)慣等在疾病發(fā)生中的作用。而中醫(yī)學(xué)對(duì)夏季腹瀉具有自身獨(dú)特的認(rèn)識(shí)?！端貑?wèn)·金匱真言論》指出“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”，而長(zhǎng)夏，應(yīng)指農(nóng)歷六月，位于夏秋之交；長(zhǎng)夏洞泄當(dāng)屬夏季急性腹瀉，其好發(fā)于脾虛、陽(yáng)虛之人，以濕為關(guān)鍵，兼有寒中、風(fēng)邪，可以此為指導(dǎo)防治。