重癥監(jiān)護室患者康復評估工具的研究進展

楊富，方芳，陳蘭，賈崢，周興梅

(1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，上海 200080； 2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 護理部)

隨著康復醫(yī)學的發(fā)展和康復理念的更新，重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)患者的早期康復已逐漸成為研究熱點。多項研究[1-5]顯示，早期康復能降低ICU獲得性肌無力(ICU-acquired weakness，ICU-AW)的發(fā)生率，縮短ICU譫妄、機械通氣和住院時間，減少醫(yī)療費用?？祻蜖顩r的標準化測量、評估與記錄是ICU患者早期康復的重要組成部分，包括心理、認知、功能等，評估有助于及時發(fā)現(xiàn)患者存在的殘損功能及其康復需求，提示專業(yè)人員提供針對性的康復干預與治療，對提高ICU患者的生活質量及促進其回歸家庭與社會具有重要意義。因此，全面、準確地評估ICU患者的康復狀況尤為重要。以美國和澳大利亞為主的研究者對ICU患者康復的評估工具及其預測能力等進行了多方面的探究，但目前國內相關的研究尚不多見。為此，本文就近年來ICU患者康復評估工具的研究進展進行綜述，以期為開展ICU患者早期康復的相關研究提供參考。

1 非特異性評估工具

非特異性評估工具是指適用于評估所有患者康復水平的研究工具，主要評估患者的自我照顧能力[6]，即日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)，常用的量表有Barthel指數(Barthel index，BI)量表、Katz日常生活活動( Katz activities of daily living，Katz-ADL)量表、功能獨立性評定(functional independence measurement，F(xiàn)IM)量表。

1.1 BI量表 BI量表是由Mahoney等[7]于1965年編制，用于評估患者的功能狀態(tài)、住院時間及預測治療效果等，是目前國際上公認的康復評定工具，已被翻譯成多國語言廣泛應用于臨床。該量表涵蓋進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、上下樓梯、平地行走45 m 等10項日常生活活動，根據患者的獨立能力及需要幫助的程度分為自理、稍依賴、較大依賴、完全依賴4個等級，總分為100分，>60分提示患者生活基本自理；≤40分提示患者生活重度依賴，全部需要他人照顧。2007年，我國蔡業(yè)峰等[8]對該量表進行了中文版信效度的測評，結果顯示，其Cronbach’s α系數>0.92，折半信度系數在0.86～0.89之間，各領域的重測信度系數均>0.82，具有良好的信效度。盡管BI量表評定簡單、可信度及靈敏度高，但也存在一定使用上的缺陷，如天花板效應(ceiling effect)，即量表的最高分值可存在于許多殘疾患者中[9]。多位學者[10-11]在Barthel指數的基礎上對其進行了改良，稱為改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)。MBI在保持原BI量表評定內容不變的基礎上對BI等級進行了加權，將每個評定項目都細分為1～5級，級數越高提示患者獨立能力的程度越高，具有良好的效度、信度及較高的敏感度[12-13]。閔瑜等[14]對腦卒中患者進行了中文版MBI信效度測評，顯示MBI與BI各項條目及總分均具有高度相關性(r=0.94～0.98，P<0.01)，同一評定者及不同評定者間的組內相關系數(interclass correlation，ICC)為0.87～1.00，患者治療前后的MBI總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，效度、信度及敏感度良好。目前，BI量表已廣泛應用于我國臨床護理工作中，是患者自理能力的評價標準，也是患者護理分級的評定參考指標之一。

1.2 Katz-ADL量表 該量表由Katz等[15-16]研制，涵蓋了進食、大小便控制、如廁、床椅轉移、穿衣和洗澡等6項條目。與BI量表相比，Katz-ADL量表缺少了“活動(步行)、上下樓梯和修飾”的評估，且將“大便和小便”兩項目合并為“大小便控制”，主要用于評估老年人日常生活活動的獨立性。該量表每項條目獨立完成計1分，否則為0分，總分為6分，6分表示患者基本生活能夠獨立完成；<6分表示患者基本生活活動有部分或全部受限制。1976年，Katz等[17]根據ADL功能狀態(tài)將Katz-ADL量表分為A～G 7個等級，A級為完全自理，G級為完全依賴。而后在7個等級的基礎上，又將ADL功能歸納入良、中、差三級，A與B級合并為良，可獨立完成5項以上的活動；C與D級合并為中，可獨立完成3～4項活動；E、F與G級合并為差，只能獨立完成1～2項活動或6項活動皆不能獨立完成。Arik等[18]應用Katz-ADL量表對211名土耳其老年人進行測評，結果顯示，其Cronbach’s α系數為0.84，重測信度及評測者間的信度佳(ICC>0.9)，具有良好的信效度。Katz-ADL量表已成為國際上老年人失能狀況評價的金標準[19]，也逐漸被國內學者應用于老年人日常生活活動能力的相關研究中[20-21]。薛陽陽等[22]對江浙地區(qū)的853名老年人進行調查，結果顯示，其Katz-ADL量表的Cronbach’s α系數為0.923，具有良好的內部一致性。

1.3 FIM量表 FIM量表在1987年由美國紐約州功能評估中心的研究人員提出，并被列入全美康復醫(yī)療統(tǒng)一數據系統(tǒng)(uniform data system for medical rehabilitation，UDSMR)中，已被作為各種功能障礙患者綜合功能評定的重要量表之一[23]。FIM量表包括運動功能和認知功能兩個方面，共18項條目，每項分值設為1～7分，總分為126分。根據評定結果將患者的功能狀態(tài)分為7個等級，126分為完全獨立，108～125分為基本獨立，90～107分為極輕度依賴和有條件的獨立，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴。Hamilton等[24]對89所美國綜合醫(yī)療康復機構的1018例住院患者進行FIM量表測試，結果顯示，F(xiàn)IM量表總分的ICC為0.96，各條目的ICC為0.89～0.96，Kappa系數為0.53～0.66，信效度較好。邱紀方等[25]對中文版FIM量表進行了測評，結果顯示，測評者內部及測評者間信度佳(r=0.9998，P<0.001；r=0.9933，P<0.001)，F(xiàn)IM量表內部一致性良好(入院FIM α=0.83，出院FIM α=0.82)，表明中文版FIM具有良好的信效度。與BI量表和Katz-ADL量表相比，F(xiàn)IM量表對每項日常生活活動評價等級的量化更為細致，并且增加了對認知功能的評價。FIM量表側重于功能障礙的評定，因此，其主要運用于我國脊髓損傷患者、顱腦損傷以及腦卒中患者等人群中。

2 特異性評估工具

ICU患者康復功能狀況特異性量表指僅適用于評估ICU患者康復狀況的量表。該類量表針對于ICU患者及環(huán)境的特殊性，主要涉及活動狀況的評估，如體位轉移及行走等，以及預測患者出ICU的去向等。主要包括ICU功能狀況量表(functional status score for the intensive care unit，F(xiàn)SS-ICU)、ICU活動量表(ICU mobility scale，IMS)、Perme-ICU活動評分量表、外科優(yōu)化康復評分量表(surgical optimal mobility score，SOMS)。

2.1 FSS-ICU量表 FSS-ICU量表是基于FIM量表發(fā)展而來，包含了FIM量表中的2項運動功能條目和3項ICU環(huán)境相關性附加條目，共包括翻身、臥位-坐位轉移、床邊坐位、坐位-站位轉移以及行走等5項功能性條目，采用FIM量表的評分標準，每項分值設為1～7分，1～2分屬于完全依賴，6～7分為無需他人幫助、自己獨立完成，總分為35分，如果患者因功能受限或病情無法完成指令則為0分，分值越高提示患者功能狀態(tài)越好[26]。Thrush等[27]采用FSS-ICU量表了解物理治療和作業(yè)治療對ICU患者功能狀況改善的影響，結果顯示，出院時患者的FSS-ICU評分均值從9分(3～17分)提高到了14分(5～24分)，患者的功能狀況得到明顯改善。同時，該研究還運用FSS-ICU量表對5類不同出院人群(出院直接回家患者、康復機構住院患者、專業(yè)護理院患者、長期需要照護或臨終患者以及短暫住院患者)進行分析，結果顯示，5類出院人群的FSS-ICU評分均值分別為28(22～32)分、21(15～24)分、14(8～21)分、5(0～11)分、4(0～7)分，差異有統(tǒng)計學意義(H=43.11，df=4，P<0.001)，提示FSS-ICU量表對患者出院時的去向具有一定的預測性。目前國內尚無該量表的中文版，亦未見應用報告。

2.2 IMS量表 IMS量表由Hodgson等[28]研制，用于ICU成人患者的活動功能狀態(tài)評估。該量表根據無活動(臥床)、床上活動、床-椅轉移、床邊活動，行走等將患者的活動功能客觀量化地分為11個水平，分值為0～10分，分值越高說明活動功能越好。該量表各條目簡單明了、易于理解，所需評估時間短(<1 min)，評定者間的ICC為0.80，加權Kappa系數為0.69～0.83，信效度良好，適用于物理治療師和護理人員對ICU患者活動功能的評估。Tipping等[29]采用該量表對192例ICU患者進行測試，結果顯示，IMS的結構效度與患者肌力(r=0.64，P<0.001)和ICU-AW(P<0.001)有關，與患者的體質量(r=0.06，P=0.47)及性別(P>0.10)無關；IMS能預測ICU患者90 d的生存率和出ICU時的去向(直接出ICU回家)，但不能預測出ICU 6個月后的生存情況；IMS能較敏感地反映ICU患者活動功能的變化情況，具有較大的效應量(d=0.8，P<0.001)，且出ICU時患者IMS無實質性天花板效應(ceiling effect)和地板效應(floor effect)，出ICU時IMS為0分的患者占14%，10分患者占4%。國內尚未見相關研究。

2.3 Perme-ICU活動評分量表 該量表是由美國學者Perme等[30]編制，用于評估ICU患者完成指定活動的能力，尤其是2 min內的行走能力。Perme-ICU活動評分量表可快速地評估出ICU患者接受物理治療后的效果，所需評估時間不超過2 min，共涵蓋精神狀況、潛在活動障礙、功能力量、床上活動、轉移、步態(tài)和耐力等7個維度15項條目，其中“潛在活動障礙”這一條目主要用于評估ICU特定環(huán)境對患者活動的影響。每項目的最大分值范圍為2～4分，總分為32分，總分越高提示潛在活動障礙越少，可減少患者活動時的輔助；反之則潛在活動障礙越多，患者活動時需增加輔助。Nawa等[31]采用Perme-ICU活動評分量表對心內科ICU患者進行測評，除仰臥位-坐位體位變化維度Kappa系數為0.60外，其余各維度系數為0.73～1.00，且ICC系數為0.99，具有較好的信效度。

2.4 SOMS量表 SOMS量表是由Kasotakis等[32]于2012年編制，用于評估外科ICU患者的康復水平，預測患者的病死率及住院時間與住ICU時間。SOMS 量表采用5級(0～4級)數字評定法量化患者的康復能力，0級提示患者存在嚴重血流動力學不穩(wěn)定或呼吸功能不全等因素，不適宜進行康復；1級提示患者可接受床上的被動全范圍活動；2級提示患者能進行床上坐位訓練； 3級提示患者可進行有或無輔助的站立訓練；4級提示患者能進行行走練習。分值越高，患者的活動能力越好，病死率越低，住院時間和住ICU時間越短。SOMS量表目前已被翻譯成德語[33]和意大利語[34]，目前尚未授權中文版。Piva等[34]采用SOMS量表對內科ICU、外科ICU及神經ICU患者進行測試，結果顯示，入ICU后的SOMS量表評定能預測ICU患者的住ICU(Rr=0.89，95%CI：0.80～0.99，P=0.025)及住院時間(Rr=0.84，95%CI：0.79～0.89，P<0.001)，SOMS的改善與住院病死率降低有關(Or=0.07，95%CI：0.01～0.42，P=0.004)，具有良好的預測性，評定者間的Spearman ρ系數為0.84～0.98，一致程度>80%。

與非特異性康復評定工具相比，ICU特異性康復評定工具更注重患者運動能力(如坐、站、行等)的評價，這與ICU早期康復理念強調患者“離床活動”目標相契合。除了能評價患者的活動能力，ICU特異性康復評定工具對ICU患者的預后有一定的預測性，如FSS-ICU、IMS及SOMS量表。尤其是SOMS以目標為導向指導ICU患者的康復，能較好地預測患者住ICU的時間、住院時間及病死率。盡管如此，這些特異性康復評定工具在我國均尚未見相關報道與應用等，建議國內研究者加強對各類量表的研制與應用的關注，以期為我國ICU早期康復的發(fā)展提供參考工具。

3 小結

由于我國康復醫(yī)學發(fā)展的起步較晚，ICU患者早期康復的研究尚處于起步階段，故對其康復的評估工具研究亦少，尚未見原創(chuàng)性量表的研制以及國際認可度高的量表的引進與應用研究。因此，在開展ICU患者早期康復研究時，應重視康復水平及效果評估工具的選擇，加強引進量表翻譯及本土化驗證與調試，開發(fā)適合我國ICU環(huán)境及患者的康復評估工具，從而為ICU早期康復的實踐提供評價標準和參考準則。

【關鍵詞】 ICU；康復；功能；評價工具

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.008

【中圖分類號】 R197.323 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)07-0037-04

【參考文獻】

[1] Adler J,Malone D.Early mobilization in the intensive care unit:A systematic review[J].Cardiopulm Phys Ther J,2012,23(1):5-13.

[2] Li Z,Peng X,Zhu B,et al.Active mobilization for mechanically ventilated patients:A systematic review[J].Arch Phys Med Rehabil,2013,94(3):551-561.

[3] Wang Y T,Haines T P,Ritchie P,et al.Early mobilization on continuous renal replacement therapy is safe and may improve filter life[J].Crit Care,2014,18(4):R161.

[4] Winkelman C,Johnson K D,Hejal R,et al.Examining the positive effects of exercise in intubated adults in ICU:A prospective repeated measures clinical study[J].Intensive Crit Care Nurs,2012,28(6):307-318.

[5] Lord R K,Mayhew C R,Korupolu R,et al.ICU early physical rehabilitation programs:financial modeling of cost savings[J].Crit Care Med,2013,41(3):717-724.

[6] World Health Organization.International Classification of Functioning,Disability and Health[EB/OL].[2017-09-04].http://www.who.int/classifications/icf.

[7] Mahoney F I,Barthel D W.Functional evaluation:The barthel index[J].Md State Med J,1965,14(1):61-65.

[8] 蔡業(yè)峰,賈真,李偉峰,等.中文版Barthel指數對多中心測評缺血性卒中患者預后的研究[J].中國腦血管病雜志,2007,4(11):486-490.

[9] 李奎成,唐丹,劉曉艷,等.國內Barthel指數和改良Barthel指數應用的回顧性研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2009,24(8):737-740.

[10]Shah S,Vanclay F,Cooper B.Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation[J].J Clin Epidemiol,1989,42(8):703-709.

[11]Shah S,Vanclay F,Cooper B.Predicting discharge status at commencement of stroke rehabilitation[J].Stroke,1989,20(6):766-769.

[12]Eakin P,Baird H.The community dependency index:A standardized assessment of need and measure of outcome for community occupational therapy[J].Br J Occup Ther,1995,58(1):17-22.

[13]Hachisuka K,Ogata H,Ohkuma H,et a1.Test-retest and inter-method reliability of the self-rating Barthel Index[J].Clin Rehabil,1997,11(1):28-35.

[14]閔瑜,吳媛媛,燕鐵斌.改良Barthel指數(簡體中文版)量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2008,30(3):185-188.

[15]Katz S,Ford A B,Moskowitz R W,et al.Studies of illness in the aged.The index of ADL:A standardized measure of biological and psychosocial function[J].JAMA,1963,185(12):914-919.

[16]Katz S,Downs T D,Cash H R,et al.Progress in development of the index of ADL[J].Gerontologist,1970,10(1):20-30.

[17]Katz S,Akpom C A.A measure of primary sociobiological functions[J].Int J Health Serv,1976,6(3):493-508.

[18]Arik G,Varan H D,Yavuz B B,et al.Validation of Katz index of independence in activities of daily living in Turkish older adults[J].Arch Gerontol Geriatr,2015,61(3):344-350.

[19]Kong K H,Lee J.Temporal recovery of activities of daily living in the first year after ischemic stroke:A prospective study of patients admitted to a rehabilitation unit[J].Neuro Rehabilitation,2014,35(2):221-226.

[20]宋愛芹,梁亞軍,王文軍,等.老年人抑郁癥狀與慢性病及日常生活活動能力的關聯(lián)性研究[J].中華健康管理學雜志,2013,7(3):182-185.

[21]宋愛芹,郭立燕,梁亞軍,等.老年人生活活動能力評定及其影響因素分析[J].醫(yī)學與社會,2012,25(12):14-16.

[22]薛陽陽.中文版照護依賴量表的構建及在老年人衰弱研究中的初步應用[D].溫州:溫州醫(yī)科大學,2015.

[23]吳毅,Peter Esselman.美國康復醫(yī)學統(tǒng)一數據系統(tǒng)(UDSMR)在腦血管意外和骨關節(jié)病中的應用[J].中國臨床康復,2001,6(14):2036-2037.

[24]Hamilton B B,Laughlin J A,Fiedler R C,et al.Interrater reliability of the 7-level functional independence measure (FIM)[J].Scand J Rehabil Med,1994,26(3):115 -119.

[25]邱紀方,張?zhí)煊?李建華,等.功能獨立性測量的信度與效度研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,1998,13(2):54-57.

[26]Zanni J M,Korupolu R,Fan E,et al.Rehabilitation therapy and outcomes in acute respiratory failure:An observational pilot project[J].J Crit Care,2010,25(2):254-262.

[27]Thrush A,Rozek M,Dekerlegand J L.The clinical utility of the functional status score for the intensive care unit (FSS-ICU) at a long-term acute care hospital:A prospective cohort study[J].Phys Ther,2012,92(12):1536-1545.

[28]Hodgson C,Needham D,Haines K,et al.Feasibility and inter-rater reliability of the ICU mobility scale[J].Heart Lung,2014,43(1):19-24.

[29]Tipping C J,Bailey M J,Bellomo R,et al.The ICU mobility scale has construct and predictive validity and is responsive:A multicenter observational study[J].Ann Am Thorac Soc,2016,13(6):887-893.

[30]Perme C,Nawa R K,Winkelman C,et al.A tool to assess mobility status in critically ill patients:The perme intensive care unit mobility score[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2014,10(1):41-49.

[31]Nawa R K,Lettvin C,Winkelman C,et al.Initial interrater reliability for a novel measure of patient mobility in a cardiovascular intensive care unit[J].J Crit Care,2014,29(3):475.e1-5.

[32]Kasotakis G,Schmidt U,Perry D,et al.The surgical intensive care unit optimal mobility score predicts mortality and length of stay[J].Crit Care Med,2012,40 (4):1122-1128.

[33]Schaller S J,St?uble C G,Suemasa M,et al.The German validation study of the surgical intensive care unit optimal mobility score[J].J Crit Care,2016,32(1):201-206.

[34]Piva S,Dora G,Minelli C,et al.The surgical optimal mobility score predicts mortality and length of stay in an Italian population of medical,surgical,and neurologic intensive care unit patients[J].J Crit Care,2015,30(6):1251-1257.