經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的研究進(jìn)展

章凱，陸繼業(yè)，盧斌，蔣國強(qiáng)

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老年人口以及由于老齡化所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折患者逐漸增多。對于脊柱骨質(zhì)疏松性骨折患者，如果未予正規(guī)治療，將會導(dǎo)致脊柱相關(guān)節(jié)段器官功能障礙甚至衰竭[1]。經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，受到廣大患者的青睞。經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）。但隨著該項(xiàng)技術(shù)的廣泛使用，該技術(shù)所存在的鄰椎骨折等弊端也顯現(xiàn)出來。本文對近幾年該項(xiàng)術(shù)式有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥、材料學(xué)進(jìn)展等進(jìn)行綜述。

1 PVP/PKP術(shù)發(fā)展歷程

PVP首先于 1984年由法國學(xué)者M(jìn)arlin等[4]應(yīng)用于1例C2椎體血管瘤患者的治療。1990年Deramond則將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折的治療。而隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，1998年，美國醫(yī)師Belkoff等[5]在PVP的基礎(chǔ)上通過采用一種可膨脹性擴(kuò)張球囊首次成功矯正因脊柱壓縮性骨折所導(dǎo)致的后凸畸形。且該項(xiàng)技術(shù)于同年獲得了美國食品藥品管理局的審核后正式推向臨床，標(biāo)志著PKP技術(shù)的誕生。

2 PVP/PKP術(shù)作用異同及術(shù)式選擇

PKP術(shù)是在PVP術(shù)基礎(chǔ)上，于注射導(dǎo)管到達(dá)椎體內(nèi)指定區(qū)域后加用擴(kuò)張球囊使傷椎盡可能的恢復(fù)一定的高度，緩解后凸畸形，然后在球囊擴(kuò)張形成的空間里注入骨水泥來起到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性的作用。Wang等[6]通過對8項(xiàng)研究845名患者的Meta分析后指出該兩種術(shù)式長期疼痛緩解率、術(shù)后功能恢復(fù)程度以及術(shù)后鄰近椎體再次骨折的發(fā)生率均較為相近，但相較PVP而言，PKP能產(chǎn)生更好的支撐作用，更好的短期疼痛緩解率，更有效的降低脊柱后凸角，但也存在著手術(shù)時間長，費(fèi)用高的缺點(diǎn)。對于急性壓縮性骨折而言，如果椎體整體壓縮程度較大，后凸畸形較為明顯且椎體后緣存在損傷考慮時，則優(yōu)先選擇行PKP術(shù)治療；而對于壓縮程度較小、椎體后緣完整的骨折則可以優(yōu)先選擇PVP術(shù)。除此之外，美國的一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)研究顯示行 PKP術(shù)在降低患者術(shù)后死亡率上具有明顯優(yōu)勢[7]。

3 手術(shù)相關(guān)問題

3.1 穿刺路徑 目前常用的穿刺路徑分單雙側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根外側(cè)入路4種。相較椎弓根外側(cè)入路而言，經(jīng)椎弓根入路，骨性標(biāo)志明確且易于操作。而椎弓根外側(cè)入路則可以巧妙的解決因椎弓根結(jié)構(gòu)異常、椎弓根被腫瘤侵犯而無法行經(jīng)椎弓根穿刺的問題。雖然單側(cè)入路較雙側(cè)入路而言能縮短手術(shù)時間、降低X線透視頻率，且兩種術(shù)式在長短期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥方面沒有明顯的差異，但雙側(cè)入路在注射過程中，能使骨水泥分布更均勻，避免了單側(cè)入路注射時骨水泥局限于椎體一側(cè)的問題，提高了椎體的穩(wěn)定性同時也明顯降低了骨水泥滲漏導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 麻醉 臨床上常用的麻醉方式分全身麻醉及局部浸潤麻醉等。由于該項(xiàng)術(shù)式對麻醉要求較高，故臨床上通常以局部浸潤麻醉作為首選。局部浸潤麻醉具有可操作性強(qiáng)、起效快、對心肺功能負(fù)擔(dān)小的優(yōu)點(diǎn)。但局麻同時也存在著注射范圍較局限的缺點(diǎn)，進(jìn)而使患者在術(shù)中產(chǎn)生一定不適感。

3.3 骨水泥選擇 目前臨床上常用的骨水泥有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）、磷酸鈣骨水泥（CPC）以及可生物降解的骨水泥如天然珊瑚骨替代物等[8]。在產(chǎn)生較大抗壓強(qiáng)度的同時，這些骨水泥存在顯著增加傷椎彈性模量的缺點(diǎn)，易使鄰椎再次發(fā)生骨折，同時也存在在傷椎骨不愈合的問題。當(dāng)前許多學(xué)者在體外試驗(yàn)過以鈣、磷為基礎(chǔ)的生物可吸收材料、以硅酮為基礎(chǔ)的骨填充材料等但都由于其各自的缺點(diǎn)而未在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。Schr der等[9]試圖將氯化鈉作為一種PMMA骨水泥的添加劑來使用，在體外試驗(yàn)中他們發(fā)現(xiàn)加入氯化鈉的骨水泥能在保持較高抗壓強(qiáng)度的同時，顯著降低傷椎的彈性模量，并進(jìn)一步達(dá)到降低鄰椎再次骨折發(fā)生率的目的且氯化鈉易獲得，價廉且屬于人體原有成分的一種，該項(xiàng)材料需要進(jìn)一步進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)，進(jìn)而推廣向臨床。

3.4 骨水泥注射劑量 骨水泥注射的劑量與維持傷椎穩(wěn)定、提供足夠的支撐力以及導(dǎo)致骨水泥滲漏等并發(fā)癥密切相關(guān)。當(dāng)骨水泥注射劑量超過特定椎體最適骨水泥體積時，術(shù)后發(fā)生鄰椎骨折的概率大大增加[10]。目前臨床上行雙側(cè)椎弓根途徑PKP術(shù)的常用骨水泥劑量為4～8ml[11]。小劑量的骨水泥注入（2～4ml），病椎所受應(yīng)力逐漸增加，而較大治療量骨水泥（6～8 ml）注入，隨著病椎硬度和剛度增加，其所受應(yīng)力逐漸下降。Deramond等[12]通過調(diào)查研究后認(rèn)為：行PVP術(shù)時于胸椎內(nèi)注入4～6 ml，腰椎內(nèi)注入7～10 ml骨水泥能取得較好的臨床療效。黃宇等[11]通過有限元分析以后認(rèn)為：在能夠避免大治療劑量骨水泥注入所帶來并發(fā)癥的前提下，4～8 ml骨水泥注入量更加有效，且不增加鄰椎骨折的風(fēng)險。除了了解各節(jié)段椎體大致的骨水泥注射量之外，Yan等[13]通過對脊柱功能節(jié)段單元的有限元分析以后得出：不同傷椎并沒有標(biāo)準(zhǔn)化的最適注射劑量，而應(yīng)該綜合傷椎特定體積、骨密度以及脊柱穩(wěn)定性綜合考慮。

4 術(shù)后疼痛的緩解問題

對于PKP或PVP緩解疼痛的機(jī)制，目前并無統(tǒng)一的解釋。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：（1）骨水泥注入傷椎后強(qiáng)化了骨質(zhì)疏松椎體，防止傷椎的進(jìn)一步塌陷和變形；（2）骨水泥硬化后產(chǎn)生足夠應(yīng)力，降低傷椎的負(fù)荷，減少了骨折部位微動對椎體神經(jīng)的刺激；（3）骨水泥注入傷椎后，最高溫度可達(dá)90℃，從而使椎體內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢在骨水泥硬化過程中被破壞。對于骨水泥注射量與疼痛緩解之間的關(guān)系，Karlsson等[14]認(rèn)為骨水泥注射容量與疼痛緩解之間并沒有顯著相關(guān)性。

5 術(shù)后并發(fā)癥

骨水泥滲漏是術(shù)后最常見的手術(shù)并發(fā)癥。其發(fā)生率為5%～80%[15]。骨水泥滲漏入椎體周圍組織可導(dǎo)致組織的熱損傷和壓迫損傷，當(dāng)滲漏骨水泥侵及硬脊膜或神經(jīng)根產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)功能癥狀時，則需緊急行神經(jīng)減壓術(shù)，以防止骨水泥對神經(jīng)功能的進(jìn)一步損害。對于骨水泥性質(zhì)與滲漏并發(fā)癥之間的關(guān)系，許多學(xué)者認(rèn)為當(dāng)骨水泥黏度逐漸升高時，骨水泥滲漏的風(fēng)險也相應(yīng)的減低[16]；此外當(dāng)骨水泥滲入椎間隙并硬化后可導(dǎo)致節(jié)段性的椎體和椎間盤的力學(xué)性能發(fā)生改變進(jìn)而容易誘發(fā)鄰椎骨折的產(chǎn)生。在手術(shù)操作中，由于穿刺失誤可導(dǎo)致周圍重要組織如神經(jīng)根、硬脊膜等的損傷，同時也存在手術(shù)后隱性失血的風(fēng)險。當(dāng)失血過多，老年患者產(chǎn)生貧血或加重原有貧血癥狀，從而不利于術(shù)后的恢復(fù)。

6 展望

PVP/PKP術(shù)自發(fā)明以來，經(jīng)歷了30余年的發(fā)展，目前已經(jīng)成為較為成熟的手術(shù)方式。該項(xiàng)技術(shù)必將在新時代發(fā)揮越來越重要的作用。但目前由于骨水泥等材料的限制，該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用仍較有限。學(xué)者們已經(jīng)通過有限元分析、3D打印技術(shù)以及材料學(xué)的研究[17]等來進(jìn)一步完善該項(xiàng)技術(shù)的手術(shù)方式和手術(shù)材料，而這將是接下來我們研究的重要方向。

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