320排CT在下頜角肥大診斷與分型中的應用

陳卡娜，顏玲，金武軍

下頜角肥大又稱“方型臉”，會使女性失去溫柔、甜美的特征，東方女性多以“鵝蛋臉”或“瓜子臉”為美[1-2]。目前，在整形外科領域已有共識，對于下頜角肥大應按照分型個性化治療，明確分型方法對于術式的選擇具有指導意義。然而，對于下頜角肥大的診斷與分型一直爭議不斷，有按照咬肌是否肥大將之大致分為真性與假性肥大的分型[3]，也有將小頦畸形等因素考慮在內的分型[4]。針對下頜角骨性的肥大，較多傾向于Baek的分型方法[5]，根據(jù)下頜角肥大的方向及形態(tài)將其分為：外翻型（即側方突起為主者）、后下突出型及復合型（綜合具有前兩者的特征）。本研究借助高精度320排螺旋CT三維重建下面部軟組織及下頜骨，探索一種新的診斷與分型方法，以期為臨床提供數(shù)據(jù)參考及術式指導?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究影像學資料來自中山大學附屬第三醫(yī)院，選擇非下頜部原因進行頜面CT掃描的人群20例，均為女性，年齡20～30歲，設為觀察組；同時選取該院行下頜角肥大整形術患者術前CT掃描共20例，均為女性，年齡20～30歲，設為肥大組。

1.2 掃描方法 采用日本東芝公司Aquilion ONE 320排CT，HPXW 8600 workstation工作站，美國Vital公司的Vitrea fx 2.1軟件。采用仰臥位掃描方式，CT掃描層厚為0.5 mm，電壓為120 kV，電流250～300 mA，掃描后1 mm薄層重建，將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)紿P XW 8600 workstation工作站。

1.3 測量及數(shù)據(jù)分析方法

1.3.1 骨性結構測量指標 應用工作站Vitreafx2.1軟件內置的電子尺進行各項指標的測量，在二維窗上將層厚調整至最薄，使測量點及面在同一層面上，以確保測量誤差達到最小，再將層厚調整至最厚，完整顯露整個下頜骨骨質，拍照保存數(shù)據(jù)。

骨性結構測量指標說明如下：（1）顴骨間距：兩側顴點的距離；（2）下頜角間距：兩側下頜角點的距離；（3）下頜升支寬度：平咬合平面下頜升支的寬度；（4）下頜切跡距下頜骨下緣：下頜切跡最低點距下頜骨下緣的距離；（5）下頜骨下緣長：頦聯(lián)合下緣距下頜角點的距離；（6）下頜角角度：下頜支后緣與下頜體下緣所形成的夾角；（7）下頜夾角：兩側下頜角點與頦聯(lián)合下緣所形成的夾角；（8）下頜仰角：眶下緣與外耳門上緣（眶耳線）與下頜骨下緣所形成的夾角；（9）升支髁突垂線夾角：經(jīng)髁突后緣作眶耳線的垂線，與下頜升支后緣所構成的夾角；（10）下頜外翻角：沿OGo線斜行切割下頜骨，在所得截面上測量下頜角骨質向外突出的角度（圖1）。

1.3.2 軟組織測量指標 （1）咬肌的長寬：咬肌在顴弓上的附著至其下緣的長度以及咬肌前后緣相距的寬度（圖2A）；（2）咬肌厚度：橫斷面上咬肌最厚處的厚度（圖2B）；（3）下面部寬：軟組織進行重建以后，過口角與下頜角點連線進行切割，所得截面上測下面部的寬度。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組測量值比較 兩組下頜角間距、咬肌的厚度、下面部寬、下頜角角度及下頜仰角差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05）；其他各測量指標差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。見表1。

2.2 相關性分析 下面部寬分別與下頜角間距及咬肌厚度成正相關，下頜角角度分別與下頜仰角及升支髁突垂線夾角成正相關（≥0.70，均＜0.05），其中下頜角角度與下頜仰角相關性最強（=0.91＜ 0.01）。

2.3 幾何學研究 進一步從幾何學進行分析，如圖3所示，將下頜骨下緣所構成的平面抽象出來，A、C兩點分別為雙側的下頜角點，B點為頦聯(lián)合在下頜骨下緣的點，∠1、∠2為雙側下頜外翻角在下頜骨下緣的投影角；∠3為下頜夾角（即∠ABC）。線段AB與線段BC分別為雙側的下頜骨下緣直線長度，A’、C’為下頜角外側骨質最突起點。

2.4 醫(yī)學參考值范圍 計算各個測量值的95%單側參考值范圍，以擬定診斷標準，見表2。

3 討論

造成下頜角肥大外觀的影響因素很多，如下頜角間距、咬肌的厚度、下頜角角度、下頜仰角及升支髁突垂線夾角等[6-7]。對于下頜角肥大患者，必須綜合各個因素進行分型與診斷，以獲得最佳手術方案。本研究表明，下頜角肥大的人群，其下頜角間距、咬肌厚度、下面部寬度、下頜角角度及下頜仰角與正常人群之間的差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。其中下面部寬度及下頜角角度分別是決定下面部正面與側面的形態(tài)的兩大主要因素。通過相關性分析，可知下面部寬度與咬肌厚度、下頜角間距成正相關，而下頜角角度與下頜仰角及升支髁突垂線夾角成正相關。而在幾何學模型中，AC的長度由雙側的下頜骨下緣長及下頜夾角決定，下頜骨下緣越長，下頜夾角越大，則AC越寬。而A’C’的長度，還需考慮下頜角外翻的程度，也就是說，下頜外翻角在下面部的寬度也具有重要的影響作用。由此將下頜角肥大患者分為如下5型：（1）單純咬肌肥大型：單純由于咬肌過厚導致的正面觀下面部過寬；（2）外展型：由于下頜角間距過大（可由下頜夾角過大、下頜骨下緣長度過長引起），而使得正面觀下面部過寬；（3）外翻型：由于下頜外翻角過大導致的下面部骨質過寬，導致正面觀下面部過寬；（4）后下突出型：下頜角角度過小引起的側面觀下頜角部形態(tài)向下和/或向后突出，而下頜仰角及升支髁突垂線夾角的大小決定其向下向后突出的程度；（5）復合型：以上任兩型或兩型以上復合而成。

表1 兩組測量值比較

表2 各測量值95%單側參考值范圍

圖1 下頜外翻角的測量注：A圖為五線截面示意圖：OA為牙槽緣延長線，OE為外斜線，兩線交點設為O點，OGo為O點與下頜角點的連線，OB與OD分別為上三線所構成的兩角的角平分線。B圖為沿 OGo線斜行切割下頜骨所得截面二維圖像，在所得截面上可測量下頜角骨質向外突出的角∠1的角度

圖2 咬肌的長寬與厚注：A為咬肌的長寬，B為咬肌的厚度

圖3 下頜骨下緣示意圖注：A、B、C三點可構成一個三角形，已知AB、BC長度及夾角∠ABC的角度，則AC的長度可利用三角形余弦定理公式（AC2=AB2+BC2－ 2×AB×BC×cos∠ABC）求得

根據(jù)本研究結果及分型可制訂參考診斷標準：（1）單純咬肌肥大型：咬肌厚度＞18 mm，下面部寬度超過135 mm，其他指標正常（下頜角間距＜110 mm，下頜外翻角＜30°，下頜角角度＞108°）。（2）外展型：下頜角間距＞110mm，下面部寬度＞135 mm，余指標正常（咬肌厚度＜18 mm，下頜外翻角＜30°，下頜角角度＞ 108°）。（3）外翻型：下頜外翻角＞30°，下面部寬度＞135 mm，余指標正常（咬肌厚度＜18mm，下頜角間距＜110mm，下頜角角度＞ 108°）。（4）后下突出型：下頜角角度＜108°，可根據(jù)下頜仰角及升支髁突垂線夾角判斷其向下向后突出的程度，余指標正常（咬肌厚度＜18 mm，下頜角間距＜110 mm，下頜外翻角＜ 30°）。（5）復合型：以上任兩型或兩型以上復合而成。

下頜角肥大診斷標準可以指導臨床治療方案的制定，如單純咬肌肥厚者可僅以肉毒素治療；下頜角外翻為主者及外展不明顯者，可做下頜角部外板劈除即可矯正；下頜角向下向后突出者及外展明顯者則需行下頜角全層截骨，如由于下頜夾角過大引起的外展明顯者，常伴有頦部短縮，需加行隆頦術。此外，每一位下頜角肥大的患者的審美觀都不盡相同，術前與患者進行良好溝通，才能使得手術效果最優(yōu)化。

[1]Lei R,Wang Y,Xu SQ,et al.A modified intraoral and extraoral approach osteotomy for the prominentmandibular angle[J].JPlastic reconstr AES,2017,70(8)：1091-1100.

[2] 楊民鋒,張寶林.下頜角肥大矯正術式的研究與分析[J].中國美容醫(yī)學,2015,24(4)：24-28.

[3]Liew S,Wu WT,Chan HH,et al.Consensus on changing trends,attitudes,and concepts of Asian beauty[J].Aesthetic Plast Surg,2016,40(2)：193-201.

[4] 唐鑄.磨骨術在下頜角肥大患者整形中的應用分析[J].中國醫(yī)療美容,2015,5(1)：14-15.

[5] Han K,Kim J.Reduction mandibuloplasty：ostectomy of thelateral cortex around themandibular angle[J].JCraniofac Surg,2001,12(4)：314-325.

[6] Chen S,Zhang Y,An JG,et al.One-stage technique for sagittal split ramus osteotomy combined with mandibular angle os tectomy[J].Sci Rep,2018,8(1)：1731-1737.

[7] 周智,柳大烈,牟飆,等.漢族人下頜角相關測量與下頜角肥大診斷標準分析[J].第三軍醫(yī)大學學報,2006,28(7)：729-731.