誤診為吉蘭?巴雷綜合征的急性淋巴細胞白血病1例報道

袁江，彭超（.敘永縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川瀘州646400；.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都60000）

吉蘭?巴雷綜合征（GBS）是一種累及多個神經(jīng)根及周圍神經(jīng)的自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)疾病。常見癥狀包括肢體對稱性遲緩性無力、肢體感覺異常、顱神經(jīng)受累及自主神經(jīng)功能障礙等[1]，是神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病[2]。腦脊液蛋白?細胞分離和周圍神經(jīng)損害是GBS的重要特征性改變。四川省是GBS發(fā)病率較高的地區(qū)[3]，作者在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)期間，收治了1例四肢麻木、乏力患者，該患者有腦脊液蛋白?細胞分離現(xiàn)象及周圍神經(jīng)損害，但最終卻確診為急性淋巴細胞白血?。ˋLL）?，F(xiàn)對該例患者臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“四肢乏力、麻木1+月”于2017年6月13日入院。患者于入院前1+月因受涼后出現(xiàn)四肢乏力、麻木，四肢呈襪套、手套樣感覺異常，不伴大小便障礙。到外院就診，查頭顱、脊髓磁共振成像（MRI）未見明顯異常，腦脊液檢查：腦脊液蛋白0.618 g/L，細胞數(shù)正常。考慮GBS，予以人免疫球蛋白22.5 g靜脈滴注，每天1次，滴注5 d治療，效果不佳，遂到本院就診，門診以“周圍神經(jīng)病變”收住神經(jīng)內(nèi)科。既往史：有長期農(nóng)藥接觸病史，有“胃潰瘍”病史。余既往史、個人史無特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺腹部未查及明顯異常。專科查體：神志清楚，高級神經(jīng)活動及顱神經(jīng)查體無特殊。四肢肌張力無增減，雙上肢肌力約4級，雙下肢肌力近端約4級，遠端3級，趾屈、背屈均無力。雙上肢腕關(guān)節(jié)致遠端淺感覺減退，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下淺感覺減退。四肢深感覺正常。雙側(cè)橈骨膜反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射均減弱，雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失，雙側(cè)霍夫曼征陰性。病理征未引出，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白 97 g/L，紅細胞計數(shù) 2.36×1012L?1，紅細胞壓積0.3%，平均紅細胞體積86.4 fL，嗜酸粒細胞百分比0.3%。肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺激素、風(fēng)濕3項、腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原15?3（CA15?3）、CA19?9、CA125、糖類抗原 72?4、非小細胞肺癌抗原、前列腺總特異抗原、游離前列腺特異抗原]、大小便常規(guī)、銅藍蛋白、梅毒抗體、抗?HIV等均正常。腰椎穿刺：初壓、末壓正常，腦脊液常規(guī)+生化：離心后外觀無色透明，細胞總數(shù) 1×106L?1，總蛋白 0.804 g/L；腦脊液墨汁染色、抗酸染色、革蘭染色均正常。影像學(xué)檢查：頭顱MRI、脊髓增強MRI均未見明顯異常。神經(jīng)電生理示：所檢患者雙上、下肢運動傳導(dǎo)潛伏期，波幅及傳導(dǎo)速度正常。感覺傳導(dǎo)潛伏期延長，波幅降低，傳導(dǎo)速度減慢。符合周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)。診斷：GBS。予以人免疫球蛋白25 g靜脈滴注，每天1次[0.4 g/（kg·d）]，滴注5 d，維生素B1注射液10 mg肌內(nèi)注射每天1次、甲鈷胺注射液0.5 mg肌內(nèi)注射每天1次營養(yǎng)神經(jīng)等處理，但效果欠佳。進一步行毒物（毒品、重金屬、有機磷農(nóng)藥）篩查正常，膽堿酯酶正常，惡性貧血相關(guān)因子：血清葉酸濃度正常，抗內(nèi)因子抗體測定正常，血清維生素B12濃度測定1 000 pg/mL。胃鏡未見異常。復(fù)查肌電圖同前。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白84 g/L，紅細胞計數(shù)2.30×1012L?1，紅細胞壓積 0.28%，平均紅細胞體積 86.8 fL，嗜酸粒細胞百分比0.2%，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.020%，血小板計數(shù) 96×109L?1。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒系占57%，紅系29.5%。骨髓流式：未見異常表型細胞群。經(jīng)家屬同意，予以甲潑尼龍1 000 mg靜脈滴注每天1次，滴注5 d沖擊治療，患者自覺乏力癥狀有所好轉(zhuǎn)，但在激素治療結(jié)束后5 d出現(xiàn)高熱。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白64 g/L，紅細胞計數(shù) 1.83×1012L?1，紅細胞壓積 0.15%，平均紅細胞體積80.9 fL，嗜酸粒細胞百分比0.3%，網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 0.011%，血小板計數(shù) 30×109L?1，單核細胞百分比15.7%，單核細胞絕對值0.9×109L?1。促紅細胞生成素測定大于750 mU/mL。胸部及全腹部CT示：雙肺散在斑片狀影，雙側(cè)胸腔、盆腔少許積液，腸系膜及大網(wǎng)膜腫脹。血培養(yǎng)陰性。復(fù)查骨穿：染色差，細胞無法辨認；骨髓流式：見P1細胞群、成熟淋巴細胞和下階段粒細胞，P1細胞群占有核細胞 42%，表達HLA?DR、CD19、CD38、CD20、CD22（弱表達）、cCD79 和 cIgM，限制性表達kappa輕鏈，考慮：ALL。遂轉(zhuǎn)血液內(nèi)科進一步治療。

2 討 論

按照現(xiàn)行的GBS分類方法，通常將GBS分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）、急性運動軸索性神經(jīng)病（AMAN）、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病（AMSAN）、Miller?Fisher綜合征（MFS）、急性泛自主神經(jīng)?。ˋPN）和急性感覺神經(jīng)病（ASN）[4]。雙側(cè)肢體對稱性麻木、無力，多數(shù)患者病情在4周內(nèi)發(fā)展到高峰，腱反射減弱甚至消失。腦脊液蛋白含量升高（多數(shù)不超過1.0 g/L），但細胞數(shù)正常。有的患者可表現(xiàn)甚至首發(fā)為顱神經(jīng)損傷、呼吸肌無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)延髓肌麻痹及呼吸衰竭。少數(shù)患者出現(xiàn)四肢遠端感覺障礙，大小便功能障礙很少見。神經(jīng)電生理檢查提示周圍神經(jīng)有脫髓鞘改變。腓腸神經(jīng)活檢也是輔助診斷的辦法，但不是必需手段。自限性病程。根據(jù)上述特點，可診斷GBS。但仍需注意排除脊髓病變、重癥肌無力、周期性癱瘓、中毒性周圍神經(jīng)病、副腫瘤綜合征等疾病[5]。作為常見的惡性腫瘤，ALL已成為威脅人類壽命及生存質(zhì)量的重要疾病，該病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的發(fā)生率較高[6]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累將會影響患者預(yù)后[7]。白血病細胞廣泛或局限地侵犯神經(jīng)組織，通過直接浸潤、損傷血管壁、阻塞腦脊液循環(huán)等方式破壞腦細胞，還可能引起神經(jīng)纖維脫髓鞘、神經(jīng)纖維斷裂、細胞變性壞死、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生等，根據(jù)受累部位的不同，表現(xiàn)出不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8]。

以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀的急性白血病較少見，而以周圍神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的白血病則鮮有報道。本例患者病程初期出現(xiàn)典型的腦脊液蛋白?細胞分離現(xiàn)象，提示該病例白血病細胞主要以局限地浸潤周圍神經(jīng)根及周圍神經(jīng)，引起一系列周圍神經(jīng)病變癥狀、體征，進而誤診為GBS。綜合分析誤診原因主要有以下方面：（1）該病例早期以周圍神經(jīng)癥狀為主，白血病常見癥狀不典型；（2）入院時輕度貧血，在靜脈滴注人免疫球蛋白治療效果欠佳且貧血進一步加重時曾考慮到血液系統(tǒng)疾病，但第一次骨髓檢查未見異常，可能是采樣誤差或是疾病尚未發(fā)展到典型的階段；（3）在血常規(guī)三系細胞正?；驘o顯著異常時，非專科醫(yī)生往往不會考慮到血液系統(tǒng)疾病?？傊?，臨床工作中遇到周圍神經(jīng)損害的患者，要全面詳細詢問病史、仔細查體，切忌先入為主、經(jīng)驗主義，更要動態(tài)監(jiān)測病情及實驗室指標(biāo)變化。對血常規(guī)有異常的患者更應(yīng)警惕，一旦懷疑有血液系統(tǒng)疾病，應(yīng)盡快請專科醫(yī)生協(xié)助診治，必要時行骨髓象檢查，以免誤診。

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