外科微創(chuàng)治療食管癌最新進(jìn)展

于松濤綜述，魏方田審校（安陽市第六人民醫(yī)院胸外腸外科，河南455000）

食管癌是目前食管腫瘤中最常見的惡性腫瘤，不僅發(fā)病率高，病死率也是居癌癥致死率第二位，是目前臨床癌癥治療主要研究方向[1]。在傳統(tǒng)手術(shù)治療中，癌細(xì)胞未擴(kuò)散之前，及時(shí)給予病灶切除是治療的基本原則，但是大多患者在傳統(tǒng)手術(shù)之后生存質(zhì)量差，術(shù)后患者生活和心理都將受到極大不利影響[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治病的同時(shí)更加注重患者身心健康、生存質(zhì)量，盡可能減輕患者的痛苦，加速康復(fù)進(jìn)程。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腹腔鏡、胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式被運(yùn)用到各類外科疾病治療中，取得了較為滿意的治療效果[3]。本文針對目前外科微創(chuàng)技術(shù)在食管癌治療中的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 食管癌現(xiàn)狀

食管癌是目前臨床常見惡性腫瘤之一，早期食管癌癥狀并不明顯，不容易引起患者的重視，導(dǎo)致延誤早期治療時(shí)機(jī)[4]。大多數(shù)患者是在發(fā)生吞咽后疼痛或是胸骨后端不適等明顯癥狀時(shí)到醫(yī)院就診時(shí)確診，而此時(shí)已經(jīng)到達(dá)中晚期，部分患者有明顯的吞咽困難癥狀，且癌細(xì)胞會(huì)向淋巴細(xì)胞或血行轉(zhuǎn)移，治療難度大，預(yù)后較差，5年生存率低于30%[5]。根據(jù)病理組織學(xué)將食管癌分為鱗癌、腺癌兩類，90%以上的患者均為食管鱗癌。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移大多向胃左淋巴結(jié)、下肺韌帶淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盡早明確診斷，給予手術(shù)治療是目前臨床治療食管癌的主要方法[6?7]。在傳統(tǒng)食管癌治療中，大多采用傳統(tǒng)手術(shù)模式，通過開放手術(shù)直接切除癌細(xì)胞病灶組織。但是傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性強(qiáng)，對患者生理功能干擾大，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)后遺癥風(fēng)險(xiǎn)高。因此，降低并發(fā)癥和提高患者治療后的生存體驗(yàn)是目前食管癌治療的主要研究方向[8]。

2 微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展也日新月異，目前，臨床越來越多的外科微創(chuàng)技術(shù)被運(yùn)用到各類疾病治療中[9?10]。微創(chuàng)技術(shù)是以高倍電子鏡代替肉眼，以細(xì)小器械刀代替手術(shù)刀，幫助患者做疾病診斷和病灶病理切除[11]。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于切口路徑小、組織損傷小、患者疼痛程度小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、無大面積留瘢痕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)[12]，大大降低了傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，提升了臨床對食管癌的治療水平，給廣大食管癌患者帶來了福音。

微創(chuàng)外科技術(shù)包括三類：一是小切口手術(shù)，也叫精細(xì)手術(shù)，其治療原則是能保留的功能、組織和器官一并給予保留；二是內(nèi)鏡技術(shù)，像常見的胃鏡喉鏡、腸鏡、膽道鏡等，均是通過細(xì)長設(shè)備和高清探頭幫助各類存在腔道系統(tǒng)疾病的確診和治療[13]；三是腔鏡技術(shù)，其主要方式是在患者相對應(yīng)部位打幾個(gè)小孔，探入各類腔鏡用于診斷和治療，目前被廣泛運(yùn)用于外科治療的有胸腔鏡、宮腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)[14]。與傳統(tǒng)有創(chuàng)手術(shù)相比，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢在于能較好地保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少組織損傷的同時(shí)達(dá)到治療目的[15]。

3 微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的發(fā)展歷程

1994年，有臨床醫(yī)學(xué)研究者提出了微創(chuàng)食管癌手術(shù)的概念，但在當(dāng)時(shí)科技發(fā)展并不先進(jìn)的情況下，微創(chuàng)食管癌手術(shù)不具有可行性。到20世紀(jì)90年代后期，隨著腔鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，許多地區(qū)開始把微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到食管癌的外科治療中。微創(chuàng)食管癌手術(shù)的概念比較寬泛，沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是目前認(rèn)為主要包括可以保留胸肌及不破壞肋骨的各項(xiàng)小切口手術(shù)。1991年臨床首次開展了胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)，后期又陸續(xù)有報(bào)道微創(chuàng)技術(shù)下各類手術(shù)針對食管癌治療的順利進(jìn)行[16]。隨后臨床開始采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)治療，比單純胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療不需要胸腹部小切口的輔助，相對而言手術(shù)更具有微創(chuàng)優(yōu)勢。2004年，臨床首次出現(xiàn)機(jī)器人輔助腔鏡微創(chuàng)食管手術(shù)，機(jī)器人引導(dǎo)下手術(shù)術(shù)野清晰，三維立體成像提升了手術(shù)精確度，操作的靈活性強(qiáng)，減少了對正常組織、血管的損傷，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，但是遠(yuǎn)期療效還有待考證。

我國由于技術(shù)及設(shè)備的限制，食管癌微創(chuàng)手術(shù)治療的發(fā)展落后于國際水平，1994年出現(xiàn)第1例胸腔鏡食管癌切除手術(shù)報(bào)道，其后相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)針對食管癌疾病的治療被越來越多地應(yīng)用[17]。隨著我國科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近10年來，由于國外設(shè)備及技術(shù)的引進(jìn)及我國各項(xiàng)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展和腫瘤治療理念的更新，食管癌的微創(chuàng)手術(shù)在國內(nèi)的開展也越來越被重視，與此同時(shí)也取得很大的成績[18]。尤其是在一些條件好的大型醫(yī)院和三甲醫(yī)院，微創(chuàng)技術(shù)治療食管癌已經(jīng)成為食管癌疾病治療的常用方法。隨著設(shè)備技術(shù)的不斷更新及手術(shù)操作者的臨床技術(shù)不斷訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累，微創(chuàng)食管癌治療必將在我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到更加廣泛的應(yīng)用和推廣。

4 目前外科微創(chuàng)治療在食管癌中的應(yīng)用

4.1 微創(chuàng)手術(shù)類型 目前，在食管癌的診斷和治療中，外科微創(chuàng)技術(shù)有不可取代的地位，應(yīng)用范圍逐漸增多[17]。微創(chuàng)手術(shù)類型較多，目前臨床主要的手術(shù)方式包括：（1）胸腔鏡下食管癌切除術(shù)。在可視胸腔鏡的監(jiān)控下，采用超聲刀和電凝鉤剝離并清除干凈食管、縱隔和神經(jīng)周圍淋巴組織；使患者采取仰臥位的情況下再經(jīng)開腹游離開胃組織，清掃腹腔淋巴結(jié)包括胃左動(dòng)脈旁、噴門旁、小彎側(cè)等處淋巴結(jié)，于膈肌下切斷試管并制作管狀胃；最后于左頸部開一5 cm的小切口，于左頸部吻合管狀胃與試管斷端。此類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是避免患者采取開胸手術(shù)造成術(shù)后患者咳嗽疼痛、創(chuàng)口大難以愈合、肺部感染危險(xiǎn)等弊端；但需要在患者頸部開取小切口，術(shù)后需要針對患者做好切口處理，避免感染等現(xiàn)象的出現(xiàn)。（2）腹腔鏡下食管癌切除術(shù)。這是經(jīng)腹腔鏡將胃游離開來，使用超聲刀等高技術(shù)儀器經(jīng)膈肌裂孔切除食管癌病灶[19]。此類手術(shù)方式可以減輕開胸給患者帶來的手術(shù)創(chuàng)傷，但由于暴露限制，無法系統(tǒng)性地清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)，適合于食管癌早期且分化程度高的患者。此類手術(shù)優(yōu)勢在于可以縮短手術(shù)時(shí)間和患者住院時(shí)間，減輕開腹給患者帶來的創(chuàng)傷，減輕手術(shù)給呼吸系統(tǒng)等帶來的不利影響，且術(shù)中出血少，術(shù)后可以盡早行氣管拔管，隨之死亡率也會(huì)下降。（3）胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)。胸腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是目前臨床上采用的不需要傳統(tǒng)手術(shù)輔助，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)槁?lián)合使用胸腔鏡和腹腔鏡技術(shù)，減少了患者開腹和開胸的手術(shù)危險(xiǎn)，避免感染發(fā)生的同時(shí)沒有手術(shù)創(chuàng)口，幫助患者能盡快恢復(fù)，減輕患者手術(shù)痛苦的同時(shí)幫助患者縮短住院時(shí)間。手術(shù)方法分為2種，一是經(jīng)胸腔鏡下將食管、膈肌游離出來，清除干凈胸腔內(nèi)淋巴結(jié)等物質(zhì)；再經(jīng)腹腔鏡將胃游離開并制作管狀胃，切除干凈食管癌病灶的同時(shí)在左頸部開小切口，將食管斷端與胃連接[20]。二是經(jīng)腹腔鏡下游離胃及遠(yuǎn)端食管，清除干凈腹腔內(nèi)淋巴組織并制作管狀胃；再由胸腔鏡游離胸腔段食管，將淋巴組織清除干凈后及應(yīng)用胸腔鏡操作頭在胸腔內(nèi)吻合食管和管狀胃；此類手術(shù)不需要輔助頸部開放小切口，真正意義上做到微創(chuàng)手術(shù)治療[18?20]。

4.2 手術(shù)入路選擇 食管癌的手術(shù)方法類型較多，手術(shù)入路也非一種，包括經(jīng)食管裂孔、經(jīng)胸、左側(cè)胸腹聯(lián)合入路3種類型。手術(shù)入路的選擇與癌細(xì)胞范圍、位置、有無轉(zhuǎn)移情況、食管重建方式、手術(shù)醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣等有關(guān)，比較靈活。經(jīng)胸入路有經(jīng)左胸、右胸入路，西方國家主要采用經(jīng)右胸入路，如McKeown三切口手術(shù)入路、Ivor?Lewis手術(shù)入路，術(shù)野清晰，便于清掃右上縱隔的淋巴結(jié)，也是目前臨床主要的手術(shù)入路方式。術(shù)后需要給予胸內(nèi)吻合或頸部吻合術(shù)。頸部吻合術(shù)實(shí)用于有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、多病灶或高位切除手術(shù)患者，能夠延長患者生存期，但是術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高。胸內(nèi)吻合術(shù)適用于無轉(zhuǎn)移的局限病灶患者，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較頸部吻合術(shù)低。少數(shù)醫(yī)生也選擇經(jīng)左胸入路，因其創(chuàng)傷性小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)時(shí)間短，適用于早期病灶位于食管中下段的食管癌患者。隨著臨床對手術(shù)入路研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管裂孔手術(shù)入路的優(yōu)勢日益突顯，大大降低了近期死亡率，延長了患者的生存時(shí)間，大大提升了食管癌患者的5年生存率。適用于早期病灶位于食管遠(yuǎn)端或胃食管交界處的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，由于臨床相關(guān)報(bào)道的數(shù)據(jù)還較少，其臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值還有待提高。

5 外科微創(chuàng)治療在食管癌治療中的前景

不論是在單純胸腔鏡、腹腔鏡還是胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)中，針對食管癌的治療微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用并不是很成熟，經(jīng)術(shù)后復(fù)查常會(huì)發(fā)現(xiàn)淋巴組織清除不干凈、癌細(xì)胞擴(kuò)散等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生[21]。這也就是目前臨床針對微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌疾病遭受很多學(xué)者質(zhì)疑的原因。另外，針對不同程度、不同時(shí)期食管癌對于微創(chuàng)治療的方式適應(yīng)證、微創(chuàng)人員操作技術(shù)及高額費(fèi)用等也是臨床目前不被看好的各個(gè)方面[22]。但是由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與優(yōu)化，以及國內(nèi)外許多學(xué)者和臨床醫(yī)學(xué)的不斷努力和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，越來越多的食管癌患者采用微創(chuàng)治療后獲得很好的治療效果。微創(chuàng)治療相比于開放手術(shù)治療出血少、手術(shù)之間短、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛程度輕、術(shù)后并發(fā)癥少等是顯而易見的優(yōu)勢，彌補(bǔ)了開胸手術(shù)的并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期死亡率高的缺陷，患者術(shù)后痛苦少，恢復(fù)速度快，大大提升了患者的生活質(zhì)量[23]。隨著近年來微創(chuàng)食管癌手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)治療食管癌也越來越被患者及當(dāng)今社會(huì)認(rèn)可和接受，但是由于微創(chuàng)技術(shù)人員要求嚴(yán)格，醫(yī)療器械成本高，致使目前微創(chuàng)技術(shù)主要還是存在于大型三甲醫(yī)院。

但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的更新及人們對醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療援助的普及，微創(chuàng)手術(shù)治療取代部位傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療是必然趨勢。微創(chuàng)手術(shù)對施術(shù)者技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備要求高，手術(shù)醫(yī)生要熟知不同手術(shù)方法的適應(yīng)證、禁忌證，熟練掌握微創(chuàng)手術(shù)技巧。配合有效的麻醉技術(shù)、通氣技術(shù)，根據(jù)患者的病灶位置、范圍、病情嚴(yán)重程度、身體狀況合理選擇手術(shù)入路、手術(shù)方式，提高對淋巴結(jié)的完全清掃率，減少病灶殘留。對并發(fā)癥提高警惕，在手術(shù)前后給予手術(shù)輔助治療，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持、止痛措施、生命體征監(jiān)測、肺功能康復(fù)訓(xùn)練，做好并發(fā)癥防范措施，優(yōu)化手術(shù)治療效果，延長患者生存期，提高患者的生存質(zhì)量[24]。隨著人們對于食管癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療意識(shí)不斷加強(qiáng)，早期食管癌檢出率明顯升高，盡早明確診斷，給予微創(chuàng)手術(shù)治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。外科微創(chuàng)手術(shù)的臨床治療優(yōu)勢日益突顯，在食管癌中的應(yīng)用地位必然會(huì)逐步上升，稱為食管癌治療的新方向。由三甲醫(yī)院逐漸向中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，甚至普及各基層醫(yī)院，成為主流治療方式。

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