消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡治療進(jìn)展

王 菊綜述，楊朝霞審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

黏膜下腫瘤指來源于管壁非上皮性間葉組織腫瘤，可發(fā)生于黏膜下層、黏膜肌層和固有肌層，臨床上常見的消化道黏膜下腫瘤包括胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺、囊腫等。消化道黏膜下腫瘤因其缺乏特異的臨床表現(xiàn)常于內(nèi)鏡檢查時被發(fā)現(xiàn)。過去由于內(nèi)鏡技術(shù)的不成熟，臨床大多建議此類患者內(nèi)鏡隨訪或外科治療，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，越來越多的患者選擇內(nèi)鏡下治療，并且取得了良好的效果，與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療縮短了患者的住院時間、減輕了患者的精神痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，逐漸成為患者的首選。

1 常見消化道黏膜下腫瘤的特點(diǎn)

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一種源于胃腸道間葉組織的非定向分化腫瘤，其良、惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議。有報道稱，良性GIST隨訪10年后發(fā)生了轉(zhuǎn)移[1]，RODRIQUENZ等[2]隨訪了128例病理證實(shí)為GIST的患者，其中46例（35.9%）繼發(fā)了二次腫瘤，且多發(fā)生于22.8個月。目前，GIST的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)切除，其中最有效的是手術(shù)切除，良性者術(shù)后5年生存率可達(dá)90%，而惡性者由于其對放、化療的不敏感，術(shù)后的中位生存期為1年。因此，早期診斷并行根治性手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

平滑肌瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)為隆起性病灶，大多覆有完整、光滑及正常黏膜，可伴糜爛和潰瘍。核分裂象的多少是判斷平滑肌瘤的良、惡性指標(biāo)，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。平滑肌瘤在術(shù)前不能獲得病理組織學(xué)的明確診斷，所以，在內(nèi)鏡操作過程中存在較大風(fēng)險，在瘤體切除后需做病理組織學(xué)活檢明確診斷，以免發(fā)生誤診及漏診，導(dǎo)致惡性病變不能及時發(fā)現(xiàn)和治療。

胃腸道脂肪瘤大多無癥狀，KAPETANAKIS等[3]研究表明，當(dāng)瘤體直徑大于2 cm時，50%的患者可引起腹痛，37%的患者可表現(xiàn)為急性消化道出血、慢性消化道出血、消化道梗阻、消化不良等；當(dāng)瘤體最大徑大于3 cm時，因?yàn)榱鲶w壓迫可導(dǎo)致消化道表面的黏膜壞死和潰瘍形成，引起消化道出血和貧血等。同時，巨大脂肪瘤特別是有蒂的脂肪瘤可導(dǎo)致腸套疊或腸梗阻。脂肪瘤在超聲內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為黏膜下層的均一高回聲團(tuán)塊，在內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)為帳篷征、裸脂征及Cushion征[4]，將內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡相結(jié)合，可以明確診斷脂肪瘤。而內(nèi)鏡下手術(shù)切除目前被認(rèn)為是最安全、有效的治療手段，LEE等[5]隨訪了28例行內(nèi)鏡下治療的脂肪瘤患者，其整塊切除率達(dá)75%，無穿孔或狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪時間19個月，無一例復(fù)發(fā)。

超聲內(nèi)鏡在消化道黏膜下腫瘤的診治中有著極其重要的作用。劉鴻業(yè)等[6]比較了超聲內(nèi)鏡與CT對黏膜下腫瘤的診斷準(zhǔn)確率，前者（88.1%）明顯高于后者（26.9%），超聲內(nèi)鏡能清楚顯示病灶及其周圍結(jié)構(gòu)，明確腫瘤的起源、浸潤深度與范圍及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

2 消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡下治療

外科手術(shù)治療效果明確，但其容易破壞胃腸道管壁的解剖結(jié)構(gòu)及完整性，且對于直徑較小的病變手術(shù)操作困難大；腹腔鏡手術(shù)雖然可以減少創(chuàng)傷，但依然存在部分病變定位及操作困難等風(fēng)險。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日漸發(fā)展與成熟，越來越多的患者選擇內(nèi)鏡手術(shù)治療。

2.1 內(nèi)鏡下套扎術(shù) 1996年，CHANG等[7]首次報道了胃黏膜下病變內(nèi)鏡套扎切除術(shù)。內(nèi)鏡下套扎術(shù)可以明顯減少出血與穿孔的風(fēng)險，而且與金屬鈦夾的聯(lián)合應(yīng)用，還能有效地治療消化道出血和內(nèi)鏡切除術(shù)后穿孔，減少了內(nèi)鏡術(shù)后轉(zhuǎn)外科治療的風(fēng)險。尼龍繩套扎聯(lián)合金屬鈦夾縫合修補(bǔ)術(shù)分成2種縫合方式[8]：（1）直線式縫合，采用單個小號尼龍圈和2個鈦夾將圓形缺損近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)邊緣直線拉攏閉合的方式，適用較小的缺損。（2）荷包式縫合，采用單個大號尼龍圈和3個以上鈦夾將圓形缺損周圍的黏膜環(huán)周向中心拉攏聚集閉合的方式，適用于較大的缺損。但套扎術(shù)也存在一定的風(fēng)險，如套扎術(shù)后需要隨訪評估是否存在治療失敗、復(fù)發(fā)等；套扎術(shù)收集不到腫瘤標(biāo)本，不能獲得病理學(xué)的診斷，存在漏診、誤診等風(fēng)險；對較大的腫瘤及可疑癌變的病例套扎術(shù)有癌灶殘留可能，并不能防止癌灶繼續(xù)轉(zhuǎn)移、浸潤，不能改變患者預(yù)后。

2.2 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） EMR最先作為一種診斷方法用于大塊病變組織的病理診斷，隨后在內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)與黏膜注射術(shù)的基礎(chǔ)上逐漸被用于治療消化道平坦型和息肉樣型早期腫瘤。2002年，WAXMAN等[9]率先在高頻探頭超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行EMR治療28例直徑小于2.0 cm的黏膜下腫瘤患者，腫塊切除率達(dá)93%，除1例轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療外，其余未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，平均隨訪21.5個月，無一例復(fù)發(fā)。對來源于黏膜下層和黏膜肌層的黏膜下腫瘤，EMR一般能完整切除病變且并發(fā)癥發(fā)生率低，但對來源于固有肌層的腫瘤易導(dǎo)致出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，通常EMR切除病變的大小在1.0～1.5 cm，如果病變大于2.0 cm需做分次黏膜下切除術(shù)，但分次切除易造成病變殘留及不能獲得完整的病變標(biāo)本，從而不能準(zhǔn)確判斷腫瘤的范圍及浸潤深度，影響預(yù)后。

2.3 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）/內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE） 周平紅等[10]首先于2006年應(yīng)用ESD切除胃腸道間質(zhì)瘤，隨后ESD被用于剝離消化道固有肌層起源的突向黏膜下層生長的腫瘤，從而使大部分來源于消化道固有肌層的腫瘤可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下切除，即ESE。ESD操作的主要步驟包括：（1）標(biāo)記，利用染色劑清楚顯示病灶邊界，用Flex/Needle?Knife在距病變邊界約5 mm作標(biāo)記。（2）注射，病變局部黏膜下注射液體后使黏膜層、黏膜下層和固有肌層充分抬舉分離。（3）切開，利用IT刀等沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)做環(huán)形切開。（4）剝離，當(dāng)病變被充分切開暴露后根據(jù)病灶情況選擇合適的內(nèi)鏡及附件進(jìn)行黏膜下剝離。（5）術(shù)后創(chuàng)面處理，病變完全剝離后應(yīng)對創(chuàng)面上所有可見血管行預(yù)防性止血處理，同時可在創(chuàng)面上噴灑胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防出血。目前，ESE分傳統(tǒng)的環(huán)形切口和改良的縱向切口，呂國恩等[11]對比研究2種切口發(fā)現(xiàn)，2種切口方式手術(shù)成功率無明顯差異，但縱向切口的手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于環(huán)形切口。

ESD對來源于黏膜層、黏膜肌層及黏膜下層且直徑在2～5 cm的黏膜下腫瘤均可以進(jìn)行完整剝離，ESD治療胃部病變的切除率及整塊切除率可達(dá)100%，可最大限度地減少病灶殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)，達(dá)到對消化道腫瘤尤其是早期腫瘤的根治性切除。但是由于食管特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其管腔內(nèi)徑小，內(nèi)鏡操作空間明顯受限，SHI等[12]應(yīng)用ESE治療食管黏膜下腫瘤28例，其最大直徑約3 cm，是目前為止ESD/ESE治療食管病變的最大直徑。

出血和穿孔仍是ESD術(shù)后主要的并發(fā)癥。為了減少并發(fā)癥和提高臨床療效，近幾年ESD新技術(shù)、新器械發(fā)展迅速。徐敏等[13]利用經(jīng)雙鉗道胃鏡ESD治療黏膜下腫瘤患者30例，結(jié)果均完整剝離病灶，病灶平均直徑約為（1.5±0.5）cm，手術(shù)時間（70±35）min，術(shù)中出現(xiàn) 1例穿孔，術(shù)后出血2例，隨訪3～12個月，未見病灶殘留及復(fù)發(fā)。

周震萍[14]比較了ESD與EMR在黏膜下腫瘤治療中的療效，結(jié)果顯示，EMR組手術(shù)時間短于ESD組，病灶直徑小于ESD組，但ESD組的病灶整塊切除率、縱向切緣陰性率、橫向切緣陰性率、治愈性切除率均高于EMR組，提示ESD治療黏膜下腫瘤病灶切除更徹底，安全性更高。

2.4 內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR） EFR用于治療固有肌層來源且病變位置較深、突向漿膜下生長與漿膜層緊密粘連的腫瘤，是在術(shù)中主動造成消化道穿孔并進(jìn)行修補(bǔ)的一項(xiàng)技術(shù)，其能否成功的關(guān)鍵在于能否在內(nèi)鏡下成功修補(bǔ)術(shù)中發(fā)生的治療性穿孔[15]，結(jié)果表明，在EFR術(shù)中需使用不同型號的金屬夾關(guān)閉不同大小的創(chuàng)面，結(jié)果表明，對直徑小于2 cm的缺損首選HX?610?35或HX?600?90金屬止血夾；對直徑大于2 cm的胃壁缺損首選Boston ResolutionTM止血夾，先由兩側(cè)向中間夾閉缺損，待缺損顯著縮小后再選用HX?610?35或HX?600?90鈦夾進(jìn)行夾閉；當(dāng)單獨(dú)使用鈦夾不能完整閉合較大的缺損時可使用負(fù)壓吸引將大網(wǎng)膜拉入胃腔，沿缺損邊緣將大網(wǎng)膜及胃黏膜夾閉縫合缺損。近年來，由美國Apollo Endosurgery公司研發(fā)而成的縫合設(shè)備OverStitchTM被用于臨床，使內(nèi)鏡下縫合技術(shù)更為簡單快捷。朱俊宇等[16]回顧性研究了5例EFR術(shù)后使用OverStitchTM設(shè)備縫合消化道缺損，成功率為100%，病灶大小 2.0～5.0 cm，平均 3.2 cm，修補(bǔ)時間 11～22 min，住院時間4～6 d，平均5 d，證明了該設(shè)備對于消化道缺損的修補(bǔ)具有可行性、有效性及安全性。ZHOU等[17]研究顯示，EFR術(shù)腫瘤的完整切除率為100%，平均瘤體直徑2.8 cm，平均手術(shù)時間105 min，未發(fā)生出血、腹腔膿腫等并發(fā)癥，平均隨訪8個月，無病灶殘留或腫瘤復(fù)發(fā)。

2.5 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）/內(nèi)鏡黏膜下經(jīng)隧道腫瘤剝離術(shù)（ESTD） STER/ESTD是受經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）的影響發(fā)展而來的，是通過內(nèi)鏡技術(shù)首先在黏膜下層與固有肌層之間建立一條隧道，然后通過隧道將腫瘤挖除或剝離。STER/ESTD主要用于起源于固有肌層的食管或賁門處的腫瘤，術(shù)前需預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中創(chuàng)面要嚴(yán)密止血，關(guān)閉黏膜切口前可用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗隧道消除壞死組織和焦痂，避免術(shù)后發(fā)生黏膜下層積血、積液和胸、腹腔繼發(fā)感染。與其他內(nèi)鏡技術(shù)相比，STER/ESTD不僅可以完整切除腫瘤，而且由于其保留了消化道黏膜層及黏膜下層的完整性，故能減少傷口愈合的時間，減少出血穿孔及狹窄感染等并發(fā)癥發(fā)生。阮榮蔚等[18]應(yīng)用STER治療26例起源于食管固有肌層的黏膜下腫瘤患者，完整切除率為96.2%，腫瘤直徑1.0～2.6 cm，手術(shù)時間33～157 min，隨訪無復(fù)發(fā)及殘留病例。ZHOU等[19]分析了21例來源于食管胃連接處同時接受STER治療的患者，結(jié)果顯示，STER對病灶的完整切除率達(dá)100.0%，整塊切除率為85.7%，切除病灶的平均直徑為23 mm，平均手術(shù)時間62.9 min，未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，平均隨訪6個月，無病灶殘留或腫瘤復(fù)發(fā)。雖然有個案報道，STER術(shù)中切除5.2 cm×3.0 cm的平滑肌瘤[20]，但隧道內(nèi)操作空間最大寬度約為3.5 cm，且腫瘤的直徑一般不超過隧道內(nèi)徑。GONG等[21]回顧性分析了12例行ESTD治療的患者，整塊切除率為83.3%，平均手術(shù)時間48.3 min，2例出現(xiàn)氣胸和皮下血腫均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。雖然已有報道證實(shí)隧道技術(shù)的安全性及可行性，但患者大多為單發(fā)的腫瘤，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，譚玉勇等[22]隨后報道了應(yīng)用STER治療上消化道多發(fā)固有肌層起源的黏膜下腫瘤患者，4例均成功完成手術(shù)，完整切除率為100%，手術(shù)時間60～120 min，共取出8枚腫瘤，其中3例食管內(nèi)同時存在2枚相鄰腫瘤，另一例食管和賁門各1枚，瘤體長徑0.80～3.00 cm，平均1.75 cm，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，住院時間5～7 d，隨訪1～18個月，未見腫瘤殘余及復(fù)發(fā)。張其德等[23]在熟練掌握ESD及隧道技術(shù)操作的基礎(chǔ)上，提出了改良經(jīng)內(nèi)鏡側(cè)緣切開隧道技術(shù)，簡稱側(cè)切隧道技術(shù)，因其側(cè)緣切開較大，無須輔助牽引技術(shù)，且切口呈弧形，便于暴露瘤體，提高切除率，同時隧道表層黏膜的保留，縮小了創(chuàng)面，便于創(chuàng)面的完整縫合，縮短了手術(shù)時間，降低了遲發(fā)型出血、穿孔的發(fā)生率。

然而，并非所有的上消化道黏膜下腫瘤患者均適合行隧道技術(shù)，比如食管上段因?yàn)殚L度太短，胃底因?yàn)椴僮鲿r需反轉(zhuǎn)鏡身，給操作帶來一定的難度，均不適合建隧道。因此，術(shù)前應(yīng)做好充分的評估，根據(jù)腫瘤的部位、大小、起源不同，選擇相應(yīng)的治療方式。秦金玉等[24]研究了31例上消化道黏膜下腫瘤患者，29例完成腫瘤切除，失敗的2例腫瘤均位于胃，完成手術(shù)的29例患者食管與胃黏膜下建立隧道時間分別為（13.76±9.70）、（32.00±27.35）min，黏膜層與固有肌層來源的腫瘤切除時間分別為（17.50±9.06）、（36.24±15.68）min，腫瘤直徑小于2 cm與2 cm及以上的手術(shù)時間分別為（25.78±12.13）、（39.73±19.23）min，其中 6 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，均為固有肌層來源的胃部腫瘤。

3 小 結(jié)

總的來說，EMR適用于直徑2 cm以內(nèi)的黏膜肌層和黏膜下層的黏膜下腫瘤患者；ESD技術(shù)適用于直徑2 cm以上的黏膜肌層和黏膜下層的黏膜下腫瘤患者；ESE技術(shù)適用于治療起源于固有肌層淺層及以上的黏膜下腫瘤患者，當(dāng)病變位于固有肌層深層時應(yīng)慎重；EFR適用于治療消化道全層尤其是跟漿膜層聯(lián)系緊密的黏膜下腫瘤患者；STER及ESTD適用于治療起源于黏膜下層及固有肌層的黏膜下腫瘤患者，尤其當(dāng)腫瘤位于食管及食管胃連接處。由于內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢，越來越多的患者選擇內(nèi)鏡治療，作為內(nèi)鏡醫(yī)生在平常的工作中要不斷總結(jié)、不斷創(chuàng)新，才能讓更多的患者獲益。

[1]CROSBY JA，CATTON CN，DAVIS A，et al.Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine：a review of 50 cases from a pro?spective database[J].Ann Surg Oncol，2001，8（1）：50?59.

[2]RODRIQUENZ MG，ROSSI S，RICCI R，et al.Gastrointestinal stromal tumors（GISTs）and second malignancies：a novel"sentinel tumor"?A monoinstitutional，STROBE?compliant observational analysis[J].Medi?cine（Baltimore），2016，，95（38）：e4718.

[3]KAPETANAKIS S，PAPATHANASIOU J，F(xiàn)ISKA A，et al.A 20?year?old man with large gastric lipoma?imaging，clinical symptoms，pathologi?cal findings and surgical treatment[J].Folia Med（Plovdiv），2011，52（4）：67?70.

[4]HAMDANE MM，BRAHIM EB，SALAH MB，et al.Giant gastric lipo?ma mimicking well?differentiated liposarcoma[J].Pan Afr Med J，2012，13：16.

[5]LEE KJ，KIM GH，PARK DY，et al.Endoscopic resection of gastrointes?tinal lipomas：a single?center experience[J].Surg Endosc，2014，28（1）：185?192.

[6]劉鴻業(yè)，劉一品.上消化道黏膜下腫瘤的超聲內(nèi)鏡診斷與內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療價值研究[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，40（2）：110?113.

[7]CHANG KJ，YOSHINAKA R，NGUYEN P.Endoscopic ultrasound?as?sisted band ligation：a new technique for resection of submucosal tu?mors[J].Gastrointest Endosc，1996，44（6）：720?722．

[8]鐘蕓詩，時強(qiáng)，姚禮慶，等．內(nèi)鏡全層切除術(shù)后胃壁缺損的金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù)[J]．中華胃腸外科雜志，2012，15（3）：280?284.

[9]WAXMAN I，SAITOH Y，RAJU GS，et al.High?frequency probe EUS?assisted endoscopic mucosal resection：a therapeutic strategy for submu?cosal tumors of the GI tract[J].Gastrointest Endosc，2002，55（1）：44?49.

[10]周平紅，姚禮慶，徐美東，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道固有肌層腫瘤[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（1）：22?25.

[11]呂國恩，鄒文書，梁宇通，等.縱行切口在內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療上消化道黏膜下腫瘤的療效分析[J/OL].消化腫瘤雜志：電子版，2016，8（2）：72?76[2017?07?02].http://www.wanfangdata.com.cn/details/detail.do?_type=perio&id=xhzlzz201602009.

[12]SHI Q，ZHONG YS，YAO LQ，et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal submucosal tumors originating from the mus?cularis propria layer[J].Gastrointest Endosc，2011，74（6）：1194?1200.

[13]徐敏，武傳祥，彭青，等.經(jīng)雙鉗道胃鏡ESD治療上消化道粘膜下腫瘤臨床分析[J].心理醫(yī)生，2015，21（15）：37?38.

[14]周震萍.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道黏膜下腫瘤治療中的療效研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（12）：2047?2049.

[15]SHI Q，CHEN T，ZHONG YS，et al.Complete closure of large gastric de?fects after endoscopic full?thickness resection，using endoloop and me?tallic clip interrupted suture[J].Endoscopy，2013，45（5）：329?334.

[16]朱俊宇，蔡明琰，周平紅，等.一種新穎的內(nèi)鏡縫合設(shè)備在內(nèi)鏡全層切除術(shù)后修補(bǔ)消化道缺損的初步應(yīng)用（含視頻）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，33（1）：40?44.

[17]ZHOU PH，YAO LQ，QIN XY，et al.Endoscopic full?thickness re?section without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria[J].Surg Endosc，2011，25（9）：2926?2931.

[18]阮榮蔚，王實(shí)，陶亞利，等.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療食管固有肌層腫瘤 26 例[J].臨床薈萃，2015，30（8）：895?898.

[19]ZHOU DJ，DAI ZB，WELLS MM，et al.Submucosal tunneling and endo?scopic resection of submucosal tumors at the esophagogastric junction[J].World J Gastroenterol，2015，21（2）：578?583.

[20]TAN Y，LIU D.En bloc submucosal tunneling endoscopic resection for a giant esophageal leiomyoma[J].Gastrointest Endosc，2015，82（2）：399.

[21]GONG W，XIONG Y，ZHI F，et al.Preliminary experience of endoscop?ic submucosal tunnel dissection for upper gastrointestinal submucosal tumors[J].Endoscopy，2012，44（3）：231?235.

[22]譚玉勇，唐瑤，彭東子，等.隧道內(nèi)鏡技術(shù)切除多發(fā)固有肌層起源的食管粘膜下腫瘤四例（含視頻）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，33（2）：109?111.

[23]張其德,韓樹堂.經(jīng)內(nèi)鏡側(cè)緣切開隧道技術(shù)在治療胃黏膜下腫瘤中的初步應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（4）：281?283.

[24]秦金玉，羅斌陽，郭天嬌，等.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)治療上消化道黏膜下腫瘤的研究[J].四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，46（6）：901?905.