《發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識》解讀*

官玥玥，馮英凱（.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽550002；2.重慶市中醫(yī)院，4000）

發(fā)熱伴肺部陰影為臨床上常見征象，多種病因均可引起。對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者應(yīng)作鑒別診斷，明確其病因，進行針對性對因治療。臨床醫(yī)生在診治過程中應(yīng)權(quán)衡患者的利益和風(fēng)險之后，再決定是否對發(fā)熱伴肺部陰影患者進行試驗性抗感染治療，以降低誤診、誤治率。而目前許多臨床醫(yī)生對其診療存在較大的誤區(qū)，對病因未加以區(qū)分，或不適當?shù)厥褂每垢腥舅幬镞M行診斷性治療，或缺乏適當?shù)脑缙诮?jīng)驗性抗感染治療意識，導(dǎo)致非感染性疾病的診斷和治療延誤或耐藥選擇性壓力增加等問題。《發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識》（以下稱《共識》）應(yīng)運而生，其主要包括3個部分內(nèi)容：感染性與非感染性肺部病變的鑒別、肺部感染性疾病的臨床診斷思維、肺部非感染性疾病的臨床診斷思維。本文對其部分內(nèi)容進行解讀。

1 鑒別肺部病變是感染性還是非感染性

肺臟作為人體與外界聯(lián)系最密切的器官，是感染性疾病最好發(fā)部位。診斷發(fā)熱伴肺部陰影的肺部病變是否為感染性，除進行詳細的病史采集、體格檢查外，更需要一系列的檢驗，如系統(tǒng)收集血液和呼吸道標本進行培養(yǎng)，必要時行血清學(xué)試驗、抗原檢測和分子診斷試驗。其中，感染相關(guān)指標和標志物檢測有助于鑒別肺部疾病為感染性或非感染性。

1.1 感染相關(guān)指標和標志物

1.1.1 外周血白細胞 外周血象即白細胞總數(shù)及分類檢測，是臨床診斷感染性疾病的常規(guī)檢驗，如白細胞計數(shù)大于10×109L?1多提示細菌感染，嚴重感染時也可明顯降低；病毒、支原體、衣原體、結(jié)核分支桿菌和真菌感染時可正常、輕度升高或降低?！豆沧R》強調(diào)，在顯微鏡下檢測嗜中性粒細胞桿狀核和幼稚細胞的比例，對區(qū)別感染性或非感染性疾病，尤其在評估抗感染治療效果中具有重要意義，但白血病等血液系統(tǒng)惡性腫瘤除外。

1.1.2 C反應(yīng)蛋白（CRP） CRP在健康人血清中濃度很低（＜5 mg/L），CRP顯著升高往往提示有感染性疾病存在。肺炎患者CRP水平明顯高于非感染性疾病患者[1]，說明其可作為肺炎的診斷參考。CRP在診斷肺炎時的具體閾值在不同研究中各有差異，一般認為CRP水平升高超過正常值的3倍可作為診斷肺炎的標準之一[2]。CRP水平與感染程度呈正相關(guān)，可反映感染性肺部疾病的炎癥程度，但對區(qū)別不同病原體感染的意義不大。值得注意的是，CRP在某些非感染性疾病中也會升高，如成人術(shù)后階段、心肌梗死、風(fēng)濕性疾病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等，需要在臨床實踐中具體鑒別。

1.1.3 降鈣素原（PCT） PCT作為目前診斷細菌性感染的重要標志物，具有較高的特異性。PCT在非感染性疾病和病毒感染時一般不升高或輕度升高，細菌感染時則顯著升高[3?4]?！豆沧R》對PCT在不同范圍內(nèi)是否存在感染性可能做了詳細的闡釋。PCT＜0.10μg/L時，認為沒有細菌感染的可能；PCT在0.25～0.50μg/L時，存在細菌感染的可能；PCT＞0.50μg/L時，細菌感染的可能性進一步加大[4?5]。除此以外，不同病原菌所致的肺部感染，其PCT水平具有明顯差異性：細菌感染性疾病的PCT水平普遍高于真菌感染性疾病，提示PCT可以用來區(qū)分肺部細菌性感染和真菌性感染；革蘭陰性菌感染患者的PCT水平高于革蘭陽性菌感染患者[6]。不適當?shù)目股刂委煏黾硬≡哪退幮?，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化，可指導(dǎo)抗生素的治療，確定抗感染治療療程，評估抗感染治療效果和感染性疾病的預(yù)后。一般而言，PCT水平越高，預(yù)后越差[3?5]。

2 肺部感染性疾病的臨床診斷思路

2.1 判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有無累及其他臟器

2.1.1 原發(fā)性肺炎累及其他部位 肺部感染的臨床癥狀復(fù)雜多樣，且常伴肺內(nèi)、肺外多系統(tǒng)損害。肺內(nèi)并發(fā)癥常造成不同程度的胸腔積液、肺不張、肺膿腫、氣胸等。肺外常累及心血管、神經(jīng)及血液系統(tǒng)，如腦膜炎、菌血癥、膿毒癥等，另外消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肌肉關(guān)節(jié)及皮膚也常累及。據(jù)文獻報道，肺炎并發(fā)膿毒癥時呼吸衰竭的發(fā)生率可高達41.4%[7]。所以《共識》指出，對于肺炎患者，尤其是重癥患者，應(yīng)通過詳細的體檢、影像學(xué)、血培養(yǎng)、胸腔積液和腦脊髓液等檢查確定是否存在并發(fā)其他部位的感染[8]。

2.1.2 肺外感染引起的肺炎 此類肺炎中，病原體通過誤吸導(dǎo)致下呼吸道感染最為常見。此外，病原體通過血行播散、鄰近感染部位的蔓延也可引起肺炎。諸如感染性心內(nèi)膜炎、皮膚軟組織化膿性感染導(dǎo)致的菌血癥或膿毒癥，可引起血行播散性肺炎、肺膿腫。肝膿腫等肺部鄰近器官或部位的感染亦可累及至肺。《共識》還強調(diào)某些隱匿部位如骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室等的感染，也可導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。

2.2 肺炎嚴重程度的評價 對于診斷為肺炎的患者，評價其病情的嚴重程度有利于決定其治療的方式和場所，以選擇在門診、住院或重癥監(jiān)護病房（ICU）治療，避免治療延誤或過度治療。目前，有許多評分系統(tǒng)可用于肺炎嚴重程度的評估，常用的有中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的重癥肺炎診斷標準、社區(qū)獲得性肺炎評分（CURB?65、CRB?65、SMART?COP）[9]，肺炎嚴重指數(shù)（PSI）[10?11]及美國感染病學(xué)會（IDSA）/美國胸科學(xué)會（ATS）[12]重癥肺炎診斷標準等[13]?！豆沧R》推薦使用CURB?65進行評價。CURB?65評價系統(tǒng)包含意識水平、血尿素氮、呼吸頻率、血壓和年齡5個臨床指標，意識障礙、血尿素氮大于7 mmol/L（19 mg/L）、呼吸頻率大于或等于30次/分、血壓降低[收縮壓小于 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓小于或等于60 mm Hg]和年齡大于或等于65歲各計1分。0～1分為低危，可院外治療；2分為需短期住院或密切觀察下院外治療；3～5分為重癥肺炎，需要住院或ICU治療。

2.3 評估可能的病原體 對于肺部感染性疾病，確定其病原體對疾病的診治有重要的指導(dǎo)意義。所以，在經(jīng)驗性治療之前應(yīng)評估可能的病原體?！豆沧R》指出可根據(jù)流行病學(xué)資料、是否存在感染某種病原體危險因素、影像學(xué)特征、臨床表現(xiàn)等推測可能的病原體[8]。

2.3.1 影像學(xué)特征 《共識》認為，雖然僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難判斷出某種特定的病原體，但個別病原體可呈現(xiàn)出相對特殊的影像學(xué)改變，因此可以縮小其鑒別范圍。如大葉性肺炎致病菌多為肺炎鏈球菌，影像顯示肺葉或肺段的實變陰影；當大葉實變伴葉間裂膨隆時多提示有肺炎克雷伯菌肺炎的改變；當病變類似肺水腫改變時則可考慮病毒性肺炎或肺孢子性肺炎；肺結(jié)核的病變多發(fā)生在雙肺上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，通常呈多態(tài)性，浸潤、增殖、干酪、纖維鈣化等新舊病灶可同時存在，且持續(xù)時間長，變化慢，易形成空洞和播散病灶。

2.3.2 臨床表現(xiàn) 不同病原體所致的肺部感染有其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，了解不同病原體肺炎的臨床特點[14?15]，對評估可能的病原體及確定治療方向有所幫助。（1）細菌性肺炎：多起病急驟，以突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，咳嗽、咳痰（血痰或膿性痰）為主要特征，可出現(xiàn)急性呼吸衰竭，嚴重膿毒癥或毒血癥患者可發(fā)生膿毒性休克，尤其是老年人。少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道癥狀而后急性加重（多提示細菌和病毒重疊感染）；外周血白細胞大于 15×109L?1或≤6×109L?1，伴中性粒細胞升高；血清PCT≥0.25μg/L；影像學(xué)表現(xiàn)呈肺葉實變或節(jié)段性密度增高影。（2）支原體或衣原體肺炎：起病多隱襲，潛伏期2～3周，常為聚集性發(fā)病，在聚居場所流行，前驅(qū)表現(xiàn)為上呼吸道感染，可持續(xù)干咳5 d以上且無急性加重表現(xiàn)；血白細胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，血清PCT≤0.1μg/L；影像學(xué)多表現(xiàn)為上葉或雙側(cè)浸潤影，后期表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在，且肺間質(zhì)改變較實質(zhì)病變更常見，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液。（3）軍團菌?。嚎沙时┌l(fā)流行，前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛、疲乏、無力、食欲減退，亦可經(jīng)2～10 d的潛伏期后急驟起病，突發(fā)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽加劇、呼吸困難、胸痛，部分患者有相對緩脈，重者可發(fā)生呼吸衰竭。肺外癥狀亦較常見，如腹痛、腹瀉、惡心或嘔吐、頭痛、嗜睡、意識障礙、反應(yīng)遲鈍、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛等。外周血白細胞總數(shù)明顯升高，中性粒細胞核左移，淋巴細胞相對減少，同時可伴肝腎功能損害、低鈉血癥和低磷血癥。血清PCT≥0.25μg/L，尿培養(yǎng)軍團菌抗原呈陽性。影像學(xué)顯示斑片狀肺泡浸潤，繼而肺實變，可伴胸腔積液，與一般細菌性肺炎相似。（4）病毒性肺炎：有相關(guān)流行病學(xué)史，呈暴發(fā)或散發(fā)性流行。起病較急，除上呼吸道癥狀以外，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、疲倦等全身癥狀較明顯。血白細胞計數(shù)正常、稍高或偏低，血清PCT≤0.1μg/L。胸部影像可見肺紋理增多，斑點狀、片狀或均勻密度增高影。患者可同時受一種以上的病毒感染，并常繼發(fā)細菌性感染。（5）肺結(jié)核：咳嗽、咳痰2周以上或痰中帶血，多有發(fā)熱（午后潮熱）、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身癥狀。育齡女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。血白細胞計數(shù)正?；蜉p度增高，血沉增快，血清PCT不高。影像學(xué)病變多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多態(tài)性陰影。

2.4 病原學(xué)檢查 《共識》根據(jù)歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南[9，12，16?17]的建議提出，通過經(jīng)驗性治療確定感染病原體，住院患者需要常規(guī)進行呼吸道標本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)，如合并有胸腔積液，則應(yīng)留取胸腔積液標本做病原學(xué)等檢查。目前，血清學(xué)檢查常用的方法如血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌抗體，血清病毒抗體，γ?干擾素釋放試驗（IGRA），1，3?D 葡聚糖試驗（G試驗），半乳甘露聚糖（GM）試驗，可作為臨床上評估可能病原體的參考依據(jù)。抗原檢測，如尿肺炎鏈球菌抗原、尿軍團菌抗原、隱球菌莢膜多糖抗原、病毒抗原等在評估病原體時也有一定的臨床意義?！豆沧R》特別指出適合使用有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)的幾類患者：（1）經(jīng)驗性治療無效或病情仍進展者，特別是已經(jīng)更換抗感染藥物1次以上仍無效者；（2）懷疑感染特殊病原體，但常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；（3）免疫抑制宿主罹患肺炎，經(jīng)抗感染治療無效時；（4）需要與非感染性肺部浸潤性病變相鑒別者[12]。

3 肺部非感染性疾病的臨床診斷思路

臨床上常見的發(fā)熱伴肺部陰影的非感染性疾病有肺癌、嗜酸性粒細胞肺炎、放射性肺炎、藥物性肺炎、間質(zhì)性肺疾病、肺血管炎、肺水腫、肺栓塞、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性肺病變等。臨床上需要結(jié)合胸部CT、實驗室檢查結(jié)果具體鑒別，明確診斷?！豆沧R》根據(jù)病變解剖部位，將發(fā)熱伴肺部陰影的疾病分為三類：以氣腔（或肺實質(zhì)）病變?yōu)橹?、以血管病變?yōu)橹鳌⒁蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊18]。

3.1 以氣腔（或肺實質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊?以隱源性機化性肺炎（COP）為代表，其影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，最常見的影像學(xué)表現(xiàn)是雙側(cè)或單側(cè)的實變影，通常呈斑片狀分布；CT顯示氣腔實變，病變多在胸膜下，實變區(qū)可見支氣管充氣征，部分病例可出現(xiàn)磨玻璃影。COP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常為伴不同程度的干咳和呼吸困難，數(shù)周以上的中、高熱。目前肺活檢是確診COP的“金標準”。

3.2 以血管病變?yōu)橹鞯募膊?臨床中血漿D?二聚體、胸部X線片、超聲心電圖、下肢深靜脈血管彩超可協(xié)助診斷肺栓塞，《共識》建議如懷疑肺栓塞，可直接行CT肺動脈造影（CTPA）。CTPA是確診肺栓塞的重要手段。直接征象：可見肺動脈的低密度充盈缺損或完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象：胸膜下楔形實變影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”，可伴發(fā)熱（多為低熱），嚴重者可暈厥、休克甚而發(fā)生猝死。典型病理生理改變?yōu)椤叭腿摺保ǖ脱獕骸⒌脱跹Y、低碳酸血癥，肺動脈高壓、肺泡?動脈血氧分壓差高、pH值高）。

3.3 以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊?結(jié)締組織疾病相關(guān)間質(zhì)性肺?。–TD?ILD）的CT表現(xiàn)多見雙肺固定、不對稱的磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見于胸膜下區(qū)，常伴小片實變影，亦可見不規(guī)則線狀影、網(wǎng)狀陰影及牽引性支氣管擴張，蜂窩樣改變發(fā)生率較低。以活動性呼吸困難、限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，也常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)等癥狀。肺功能檢測、支氣管肺泡灌洗、纖支鏡肺活檢、血清抗核抗體譜及補體水平的檢測有助于診斷該類疾病。尋常型間質(zhì)性肺病是結(jié)締組織病最常見的間質(zhì)性病變，非特異性間質(zhì)性肺炎、淋巴細胞型間質(zhì)性肺炎、機化性肺炎為肺組織的病理改變，發(fā)生率與結(jié)締組織疾病種類相關(guān)。

4 小 結(jié)

臨床上發(fā)熱伴肺部陰影較常見，需要明確其病因，針對性治療。《共識》對其進行了詳細的個體化分析，為臨床醫(yī)生明確其病因進行具體診治提供了有力依據(jù)。本文僅對《共識》的部分內(nèi)容進行了解讀和分析，更多的內(nèi)容了解請見原文。

[1]BAFADHEL M，CLARK TW，REID C，et al.Procalcitonin and C?reac?tive protein in hospitalized adult patients with community?acquired pneumonia or exacerbation of asthma or COPD[J].Chest，2011，139（6）：1410?1418.

[2]POSTMA DF，VAN WERKHOVEN CH，VAN ELDEN LJ，et al.Antibi?otic treatment strategies for community?acquired pneumonia in adults[J].N Engl J Med，2015，372（14）：1312?1323.

[3]GILBERT DN.Procalcitonin as a biomarker in respiratory tract infec?tion[J].Clin Infect Dis，2011，52 Suppl 4：S346?350.

[4]SCHUETZ P，ALBRICH W，MUELLER B.Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions：past，present and future[J].BMC Med，2011，9：107.

[5]CHRIST?CRAIN M，JACCARD?STOLZ D，BINGISSER R，et al.Effect of procalcitonin?guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections：cluster?randomised，single?blinded interven?tion tria[J].Lancet，2004，363（9409）：600?607.

[6]CHARLES PE，LADOIRE S，AHO S，et al.Serum procalcitonin eleva?tion in critically ill patients at the onset of bacteremia caused by either Gram negative or Gram positive bacteria[J].BMC Infect Dis，2008，8：38.

[7]HENRIKSEN DP，LAURSEN CB，JENSEN TG，et al.Incidence rate of community?acquired sepsis among hospitalized acute medical patients?a population?based survey[J].Crit Care Med，2015，43（1）：13?21.

[8]發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（3）：169?176.

[9]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651?655.

[10]STALENHOEF JE，VAN DER STARRE WE，VOLLAARD AM，et al.Hospitalization for community?acquired febrile urinary tract infection：validation and impactassessment of a clinical prediction rule[J].BMC In?fect Dis，2017，17（1）：400.

[11]CHARLES PG，WOLFE R，WHITBY M，et al.SMART?COP：a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community?acquired pneumonia[J].Clin Infect Dis，2008，47（3）：375?384.

[12]MANDELL LA，WUNDERINK RG，ANZUETO A，et al.Infectious Dis?eases Society of America/American Thoracic Society consensus guide?lines on the management of community?acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis，2007，44 Suppl 2：S27?72.

[13]LIM WS，VAN DER EERDEN MM，LAING R，et al.Defining communi?ty acquired pneumonia severity on presentation to hospital：an interna?tionalderivation and validation study[J].Thorax，2003，58（5）：377?382.

[14]WUNDERINK RG，WATERER GW.Clinical practice.Community?ac?quired pneumonia[J].N Engl J Med，2014，370（6）：543?551.

[15]CUNHA BA，BURILLO A，BOUZA E.Legionnaires′disease[J].Lancet，2016，387（10016）：376?385.

[16]KALIL AC，METERSKY ML，KLOMPAS M，et al.Management of Adults With Hospital?acquired and Ventilator?associated Pneumonia：2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Ameri?ca and the American Thoracic Society[J].Clin Infect Dis，2016，63（5）：e61?e111.

[17]WOODHEAD M.New guidelines for the management of adult lower re?spiratory tract infections[J].Eur Respir J，2011，38（6）：1250?1251.

[18]NEMEC SF，EISENBERG RL，BANKIER AA.Noninfectious inflamma?tory lung disease：imaging considerations and clues to differential diag?nosis[J].AJR Am J Roentgenol，2013，201（2）：278?294.