股腘動脈狹窄/閉塞性病變腔內(nèi)介入治療

賈中芝

隨著腔內(nèi)介入技術(shù)和器材的發(fā)展和進(jìn)步，腔內(nèi)介入技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療股腘動脈（FPA）狹窄/閉塞性病變，并取得了一定療效［1］。普通球囊擴張聯(lián)合普通支架植入是最流行的FPA狹窄/閉塞性病變腔內(nèi)治療技術(shù)，然而術(shù)后靶病變部位再狹窄/閉塞發(fā)生率高［2］。為了進(jìn)一步提高腔內(nèi)治療術(shù)后FPA通暢率，覆膜支架、低溫球囊應(yīng)運而生，但遠(yuǎn)期通暢率仍不理想［3-4］。目前，腔內(nèi)治療術(shù)后靶病變部位再狹窄/閉塞仍是難以克服的難點，也是困擾臨床醫(yī)師的焦點。近年來，藥物洗脫球囊（DEB）、藥物洗脫支架（DES）逐漸應(yīng)用于臨床，多項隨機對照試驗（RCT）研究證實DEB、DES能顯著提高靶病變遠(yuǎn)期通暢率［5-6］。本文就普通球囊、普通支架、覆膜支架、低溫球囊、DEB、DES治療FPA狹窄/閉塞性病變的遠(yuǎn)期通暢率作一分析總結(jié)。

1 普通球囊和普通支架

由于普通球囊擴張治療FPA狹窄/閉塞性病變后再狹窄/閉塞率相當(dāng)高，普通球囊擴張后多予支架植入。較早期的普通支架有球擴式支架和自膨式支架，第一代經(jīng)典球擴式支架有Palmaz支架和Strecker支架，經(jīng)典自膨式支架有Wallstent支架、Smart支架、Gianturco-Z支架。研究報道，Palmaz支架、Wallstent支架植入術(shù)后1年通暢率分別為22%、30%［7］。因此，第一代支架很快就被新一代支架所取代。

為了進(jìn)一步提高術(shù)后靶血管通暢率，以鎳鈦合成材料制成的第二代新型自膨式支架，如Symphony支架、Luminexx 支架、Zilver支架、Precise 支架、Protege支架、Maris支架、Sinus支架等應(yīng)運而生。Iida等［8］研究報道鎳鈦自膨式支架治療FPA狹窄/閉塞性病變后 1、2、3、4 年通暢率，分別為 81%、74%、68%、65%。以上鎳鈦自膨式支架雖有諸多優(yōu)點，但研究報道顯示術(shù)后1年通暢率為45.9%～92.0%，遠(yuǎn)期通暢率與病變長度直接相關(guān)，病變越長支架遠(yuǎn)期通暢率越低［9-10］。

2 覆膜支架

隨著近年材料學(xué)和技術(shù)進(jìn)步，覆膜支架逐漸應(yīng)用于治療FPA狹窄/閉塞性病變。覆膜支架是在普通支架平臺上覆蓋高分子特殊膜性材料，是金屬裸支架支撐理化特性與覆膜材料特有性能的有效組合。Viabahn支架（美國Gore公司）是一款最為常用的治療FPA狹窄/閉塞性病變的覆膜支架，自膨脹聚四氟乙烯（ePTFE）內(nèi)襯于自膨式鎳鈦合金支架內(nèi)表面，能夠有效抑制血管內(nèi)膜過度增生，降低再狹窄/閉塞發(fā)生率。 Mohr等［11］報道 Viabahn 支架治療泛大西洋學(xué)會聯(lián)盟（TASC）-Ⅱ C/D期FPA病變，1年通暢率為74.8%（95%CI：61.2%～88.4%）。Kruse等［12］報道 Viabahn支架治療 TASC-Ⅱ C/D 期 FPA病變，1、3、5年通暢率分別為 72.2%、51.8%、47.6%。Golchehr等［13］報道 Viabahn 支架治療 TASC-Ⅱ C/D期FPA病變，3年通暢率為59%。總體上，Viabahn支架治療FPA狹窄/閉塞性病變的1年通暢率為48%～80%［4，14］。 可見，Viabahn 支架遠(yuǎn)期通暢率不理想，仍需尋找能更有效降低再狹窄/閉塞發(fā)生率的方法。

3 低溫球囊

低溫球囊血管成形術(shù)是低溫療法和球囊血管成形術(shù)兩者的結(jié)合，包括機械性球囊擴張和低溫療法生物效應(yīng)。低溫療法主要作用是誘導(dǎo)增生細(xì)胞發(fā)生凋亡，尤其是平滑肌細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞增生，還可降低對血管壁損傷，從而提高術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率。目前僅有一款PolarCath低溫球囊（美國Boston科技公司）臨床應(yīng)用。研究報道顯示，單純PolarCath低溫球囊治療FPA狹窄/閉塞性病變后1年通暢率為53%～69%［3，15-16］。 低溫球囊仍不能有效地改善術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率。

4 DEB

由于以上普通球囊、低溫球囊、第一代支架、第二代支架和覆膜支架治療FPA狹窄/閉塞性病變遠(yuǎn)期通暢率仍不理想，隨著技術(shù)和理念進(jìn)步，DEB、DES逐漸問世并應(yīng)用于治療FPA狹窄/閉塞性病變。DEB是傳統(tǒng)球囊成形術(shù)和先進(jìn)藥物洗脫技術(shù)相結(jié)合產(chǎn)物。DEB由球囊、一層或多層藥物層（如紫杉醇、西羅莫司等），或藥物與添加劑層（抗組織增生藥物）組成，球囊在靶病變處膨脹開時，藥物層或藥物與添加劑層一起從球囊表面脫落并黏附在血管壁上，使該處局部藥物濃集而不引起全身不良反應(yīng)。DEB機制為球囊表面脫落藥物黏附在血管壁并與血管壁中細(xì)胞微管蛋白結(jié)合，導(dǎo)致微管功能障礙，抑制細(xì)胞有絲分裂，從而產(chǎn)生抗組織增生、減輕炎癥、預(yù)防術(shù)后血管再狹窄作用［17］。DEB優(yōu)點：①特定血管壁區(qū)域藥物分布均勻；②局部藥物高濃度及1周內(nèi)短時作用，不影響長期愈合進(jìn)程；③無多聚物載體，減少慢性炎性反應(yīng)和遠(yuǎn)期血栓形成；④無金屬骨架，保存了血管原有解剖形態(tài)，在處理小血管和分叉病變過程中避免對血流模式產(chǎn)生影響；⑤縮短了抗血小板治療療程。DEB缺點是缺乏金屬骨架，因而不能預(yù)防急性彈性回縮發(fā)生，亦不可用于處理急性夾層形成。

Tepe等［5］首次證實 DEB 治療 FPA 狹窄/閉塞性病變的優(yōu)勢。Werk等［18］研究證實，DEB治療FPA狹窄/閉塞性病變與普通球囊相比，術(shù)后6個月管腔丟失分別為-0.01 mm（95%CI＝-0.29～0.26）、0.65 mm（95%CI＝0.37～0.93）（P＝0.001），再狹窄率分別為8.6%（3 例）、32.4%（11 例）（P＝0.01）； 術(shù)后 1 年靶病變再處理率分別為7.1%（3例）、27.9%（12例）（P＝0.02）。近期兩項RCT研究證實，DEB較普通球囊可顯著提高術(shù)后1、2年靶血管通暢率（97.5%對79.3%，78.9% 對 50.1%）［19-20］。Liistro 等［21］研究表明，DEB結(jié)合普通支架與普通球囊結(jié)合普通支架相比，可顯著降低術(shù)后1年病變再狹窄率（17.0%對47.3%）。Marmagkiolis等［22］2014 年總結(jié) DEB 和自膨式支架治療FPA狹窄/閉塞性病變研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)DEB治療患者靶病變1年通暢率高于自膨式支架治療患者（78.2%對77.2%）。以上多項RCT研究均表明，DEB治療FPA狹窄/閉塞性病變優(yōu)于普通球囊，甚至可替代自膨式支架治療［22-23］。

DEB治療FPA狹窄/閉塞病變和支架內(nèi)再狹窄已取得越來越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但尚存在一些懸而未決問題：①抗增生藥物涂層球囊方法安全性需評估，不同涂層方法需比較，除紫杉醇外的藥物是否有效需驗證，藥物洗脫特性需研究；②DEB相比普通球囊外廓較大，有時難以達(dá)到與血管壁完美貼合；③涂布于球囊的藥物濃度較高，一旦進(jìn)入血循環(huán)是否會引起遠(yuǎn)期全身反應(yīng)，仍需進(jìn)一步研究。

5 DES

DES也稱為藥物釋放支架，包括金屬支架平臺、聚合物載體和抗增殖藥物等3部分。支架植入血管內(nèi)病變部位后，藥物自聚合物涂層通過洗脫方式有控制地釋放至血管壁組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)［24］?？乖鲋乘幬镏饕ɡ着撩顾睾妥仙即純纱箢?。雷帕霉素亦稱西羅莫司，為天然大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，擴散入細(xì)胞后與FK506蛋白結(jié)合，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)E2F因子釋放和轉(zhuǎn)錄停止、DNA和核糖體轉(zhuǎn)錄蛋白合成減少，從而抑制平滑肌細(xì)胞增殖；紫杉醇為抗癌藥物，促進(jìn)微管二聚體結(jié)合，阻止微管有絲分裂。其它藥物還有依維莫司和佐他莫司。目前上市的有雷帕霉素DES和紫杉醇DES，均通過抑制平滑肌細(xì)胞過度增生預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。

Yokoi等［6］報道 Zilver紫杉醇 DES 治療 FPA 病變術(shù)后1年通暢率為86.4%。Dake等［25］研究證實Zilver紫杉醇DES與Zilver裸支架相比，植入術(shù)后5年通暢率顯著增高（72.4%對53.0%）。Bradaric等［26］證實DES、裸支架植入術(shù)后1年，發(fā)生＞50%狹窄率分別為 7.2%、18.6%（P＝0.031）。Lee 等［27］研究發(fā)現(xiàn)，DES較DEB可降低再狹窄率（7.6%對13.0%，P＜0.001）。以上多項RCT研究均證實，DES術(shù)后再狹窄發(fā)生率最低。

6 各種治療手段對比

一項納入6 024例患者的系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述提示，DES、DEB、自膨式鎳鈦合金支架、覆膜支架、低溫球囊治療FPA狹窄/閉塞性病變的1年通暢率分別為 84.0%、78.2%、77.2%、68.8%、60.7%，證實 DES植入術(shù)后1年通暢率最高，其次為DEB和自膨式鎳鈦合金支架［22］。另一項meta分析納入16項RCT研究2 532例FPA狹窄/閉塞性病變患者，證實DES治療后靶病變再狹窄發(fā)生率最低（45%，RR＝0.43，95%CI＝0.16～1.18），其次為 DEB（42%，RR＝0.43，95%CI＝0.26～0.67），自膨式鎳鈦合金支架和覆膜支架較高［28］。

7 結(jié)語

腔內(nèi)治療FPA狹窄/閉塞性病變的近、中期通暢率以DES最佳，其次為DEB和自膨式鎳鈦合金支架，DES、DEB有替代普通球囊或普通支架趨勢，但患者能否遠(yuǎn)期獲益，仍需進(jìn)一步延長觀察時間。由于本文收集的研究文獻(xiàn)納入不同病例，F(xiàn)PA狹窄/閉塞性病變TASC分級可能存在差異，會對術(shù)后靶病變再狹窄/閉塞發(fā)生率產(chǎn)生影響；本文所列參考文獻(xiàn)中隨訪時間大多數(shù)為1～2年，少部分達(dá)5年，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察驗證。

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