肝癌多學(xué)科協(xié)作組在本科生臨床見習(xí)階段的教學(xué)作用及問題

李 智， 孫 鼎， 沈 健， 秦 磊， 朱曉黎， 倪才方

多學(xué)科協(xié)作組（multi-disciplinary team，MDT）是近年來興起的醫(yī)學(xué)新模式，強(qiáng)調(diào)以患者為中心、以療效為目的、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，在肝癌診療領(lǐng)域顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢［1］。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（casebased learning，CBL）是近年來國內(nèi)外推崇的醫(yī)學(xué)教育新模式。兩者在內(nèi)容與形式上有契合之處，我們組織本科見習(xí)生早期參與肝癌MDT，取得了良好的教學(xué)作用。

1 我院肝癌MDT的組織與實(shí)施情況

我院自2015年10月開始實(shí)施肝癌MDT會(huì)診，采取“邦聯(lián)制”模式［1］，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一組織。每次肝癌MDT會(huì)診，普外科、介入科、腫瘤科、感染科、影像科、病理科各出1名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，組成專家組。會(huì)診對象為臨床各科室推薦的肝癌疑難病例，或門診吸引的自主就診患者。

肝癌MDT的實(shí)施不僅為患者提供了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也發(fā)揮了積極的教學(xué)作用。自2016年1月起，我們吸納本科見習(xí)同學(xué)參與。采取自主報(bào)名，擇優(yōu)錄取的方法，每次吸納3～8名大學(xué)四年級見習(xí)同學(xué)，參與病史采集、發(fā)言記錄、多媒體播放等工作，并在會(huì)診后設(shè)置了教學(xué)環(huán)節(jié)，取得了良好的效果。兩年來，共在肝癌MDT門診開展教學(xué)65次，吸納見習(xí)同學(xué)142人次。學(xué)生們對這種教學(xué)模式評價(jià)良好，積極參與，主動(dòng)提問，表現(xiàn)出濃厚的興趣。

2 肝癌MDT與CBL教學(xué)模式的契合

CBL教學(xué)模式是19世紀(jì)70年代，在以問題為中心（problem-based learning，PBL）教學(xué)法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的［2］。CBL教學(xué)模式的核心理念是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主題，以教員為主導(dǎo)”，在病案選擇上，強(qiáng)調(diào)“選取典型常見病”的原則。CBL教學(xué)模式可激發(fā)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和綜合應(yīng)用能力，是目前醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一。在我國，肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其病情的復(fù)雜性、治療的多樣性以及MDT組織形式本身都與CBL教學(xué)模式高度契合。

我國肝癌患病率仍處于高位，這與CBL教學(xué)模式“選取常見病做教案”的原則相契合。眾所周知，在全球范圍，肝癌的發(fā)病率呈上升趨，已超過62.6萬例/年，居于惡性腫瘤的第5位，死亡接近60萬例/年，居腫瘤相關(guān)死亡的第3位［3］。而我國是肝癌的重災(zāi)區(qū)，肝癌患者約占全球的55%，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第2［4］。在我國，肝癌最主要的致病因素是乙型肝炎病毒（HBV）感染。盡管自1990年實(shí)施兒童乙型肝炎疫苗計(jì)劃接種以來，我國居民HBsAg攜帶率已顯著下降，但隨著生活習(xí)慣的改變，嗜酒、肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病等新的致病因素顯著增多。因此，我國肝癌患病率降低的拐點(diǎn)還遠(yuǎn)未到來。2016年資料顯示，我國肝癌患病率為26.39/10萬，其中男性為38.32/10萬，女性為13.85/10萬［4］。如此高的患病率，使肝癌成為臨床上最常見的疾病之一。無論學(xué)生畢業(yè)后從事介入科、普外科、感染科、消化科、影像科、病理科工作，或者其他醫(yī)療相關(guān)工作，都有可能接觸到肝癌。與傳統(tǒng)的 “填鴨式”教學(xué)不同，CBL教學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)“授之于漁”。這就需要選取常見病做教案，以點(diǎn)帶面，使學(xué)生能舉一反三、觸類旁通。因此，作為常見病的肝癌是CBL教學(xué)的良好素材。

我國肝癌常由肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病發(fā)展而來，病情復(fù)雜，治療多樣，這與CBL教學(xué)模式“以問題為基礎(chǔ)”的原則相契合。在我國，90%肝癌是在乙型肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，通?！耙簧砣　?。癥狀上，既可能有乏力、納差、腹瀉等肝硬化表現(xiàn)，也可能有嘔血、黑便、腹脹等門靜脈高壓表現(xiàn)，還可能有右上腹疼痛、消瘦、低熱等肝癌表現(xiàn)。體征上，既可能有肝掌、黃疸、蜘蛛痣等肝硬化表現(xiàn)，也可能有腹壁靜脈曲張、水母頭、移動(dòng)性濁音等門靜脈高壓表現(xiàn)，還可能有肝腫大、肝區(qū)壓痛等肝癌表現(xiàn)。病理上，既涉及側(cè)支血管開放、腹水產(chǎn)生等病理生理知識，也涉及假小葉形成、肝纖維化、腫瘤細(xì)胞異性等病理解剖知識。診斷上，既涉及肝腎功能、甲胎蛋白、異常凝血酶原等實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，又涉及CT、磁共振、超聲等影像學(xué)知識。另外，還可能合并肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征等全身其多系統(tǒng)疾患。而在治療上，既涉及保肝、利尿、降低內(nèi)臟血流量等內(nèi)科治療，也涉及肝移植、肝切除、肝動(dòng)脈栓塞、消融等局部治療手段，還涉及靶向治療、免疫治療、中醫(yī)中藥等全身整體性治療手段。組織多學(xué)科專家，就一個(gè)肝癌病例進(jìn)行充分深入的討論的MDT門診，一方面，包羅萬象，便于凝練出面向本科生的醫(yī)學(xué)問題，另一方面，整體性強(qiáng)，便于培養(yǎng)學(xué)生全面、縝密、發(fā)散、連貫的臨床思維品質(zhì)。因此，包羅萬象、以點(diǎn)帶面的肝癌MDT門診是CBL教學(xué)的良好形式。

3 真實(shí)病例是激發(fā)主動(dòng)性學(xué)習(xí)的源泉

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是多階段的復(fù)雜過程。盡管我國醫(yī)學(xué)教育中，多種學(xué)制長期并存，既有相對較短的“歐洲模式”，也有相對較長的“北美模式”［5］。 但整體上，醫(yī)學(xué)教育可分為3個(gè)階段：學(xué)習(xí)基礎(chǔ)與臨床知識的院校教育階段、學(xué)習(xí)臨床技能與實(shí)踐的見習(xí)實(shí)習(xí)階段、邊工作邊學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師培訓(xùn)階段。其中，見習(xí)實(shí)習(xí)階段是純粹理論學(xué)習(xí)向臨床醫(yī)師過渡的橋梁，是培養(yǎng)實(shí)踐技能和臨床思維的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我們可以利用學(xué)生對真實(shí)病例興趣高的特點(diǎn)，順勢而為，激發(fā)其主動(dòng)性。回顧大學(xué)教育歷程，入學(xué)伊始，我們開設(shè)了高等數(shù)學(xué)、醫(yī)用物理、醫(yī)用化學(xué)等短暫的通識教育。然后，進(jìn)行了生理、生化、免疫、病理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育。最后才開設(shè)了內(nèi)、外、婦、兒、診斷等臨床課程。在長達(dá)3～4年的時(shí)間內(nèi)，學(xué)生們通常會(huì)抱怨所學(xué)的內(nèi)容與“健康所系，性命相托”的初心不符。組織他們參與肝癌MDT門診，從問診開始，與老師一起面對患者，全面了解一個(gè)真實(shí)病例的發(fā)生、發(fā)展、演變、治療、轉(zhuǎn)軌，大有裨益。實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)，參加過肝癌MDT的學(xué)生求知欲高漲，向帶教老師提出有一定深度的問題。可見，參加肝癌MDT門診，參與疑難病例診療，可以激發(fā)見習(xí)同學(xué)的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

在見習(xí)這個(gè)階段，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。這將在以后的醫(yī)學(xué)教育環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。通過MDT教學(xué)我們看到見習(xí)實(shí)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生們面臨著考研的現(xiàn)實(shí)問題。通過肝癌MDT的感性認(rèn)識，有利于搞清楚興趣所在，可以在外科、介入、影像、感染、病理等專業(yè)中做比較，選擇最適合自己的專業(yè)。毋庸諱言，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還處于起步階段，存在輪轉(zhuǎn)不及時(shí)、帶教不規(guī)范等問題。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，帶教老師必須采取醫(yī)療優(yōu)先、兼顧教學(xué)的原則，往往將更多的機(jī)會(huì)交給基礎(chǔ)扎實(shí)、主動(dòng)性強(qiáng)、信得過的住院醫(yī)師。見習(xí)階段培養(yǎng)的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，將使他們在醫(yī)學(xué)求學(xué)道路上走得更快更好。

4 多科討論是培養(yǎng)批判性思維的重要方法

批判性思維是臨床決策的關(guān)鍵，而醫(yī)學(xué)教育是習(xí)得批判性思維的重要環(huán)節(jié)。2001年，國際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medial Education，GMER）指出，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)應(yīng)“在職業(yè)活動(dòng)中表現(xiàn)出有分析批判的精神、有根據(jù)的懷疑、創(chuàng)造精神和對事物進(jìn)行研究的態(tài)度”。2008年，我國頒布《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》也明確指出，“具有科學(xué)態(tài)度、創(chuàng)新和分析批判精神”是本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)具備的基本要求之一。然而，在知識與信息極大豐富的今天，大學(xué)生批判性思維缺乏的軟肋并沒有得到改善［6］。長期接受“填鴨”式教育，習(xí)慣于迷信老師，被動(dòng)的接受知識，是其中一個(gè)重要原因。

我院肝癌MDT不隸屬于任何科室，來自于相關(guān)科室的高級職稱專家，彼此平等，無上下級關(guān)系。這種組織形式，在制度上提供了自由討論的環(huán)境。而肝癌病情的復(fù)雜性和治療手段的多樣性［7］，又使?fàn)幷摮蔀槌B(tài)。盡管精細(xì)分期指導(dǎo)的規(guī)范化治療已經(jīng)成為共識，但肝移植、肝切除、局部消融［8］、肝動(dòng)脈化療栓塞、分子靶向治療等常用技術(shù)，在適應(yīng)證上存在交叉重疊［7］。這些技術(shù)掌握在不同科室醫(yī)師手中。受知識面的限制和經(jīng)濟(jì)利益的影響，臨床醫(yī)師習(xí)慣以一己之長決定患者的治療方案［1］。因此，肝癌MDT門診中，大家各抒己見，有時(shí)討論相當(dāng)激烈。而討論的結(jié)果是回歸到“以患者為中心、以療效為目的、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)”的本心上來［1］。

讓本科見習(xí)同學(xué)參與肝癌MDT門診，觀摩老師們的自由討論，對培養(yǎng)他們的批判性思維是大有幫助的。與被動(dòng)、全面地接受課堂知識的“海綿式”學(xué)習(xí)不同，在肝癌MDT獲取知識的方式更接近于目前提倡的“淘金式”學(xué)習(xí)［9］。學(xué)生們經(jīng)歷主動(dòng)思考、比較鑒別、質(zhì)疑求證的過程，最終形成自己的知識體系。這個(gè)經(jīng)歷正是習(xí)得批判性思維的過程。因此，多科討論是培養(yǎng)批判性思維的重要方法。

5 教學(xué)秘書的作用及體會(huì)

盡管肝癌MDT與CBL教學(xué)高度契合，但診療過程并不等同于教學(xué)過程。為了提高學(xué)生的參與感，更好地發(fā)揮教學(xué)作用，教學(xué)秘書必須做充分翔實(shí)的工作。實(shí)踐中，我們有以下體會(huì)。

首先，不能忽視以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)（lecturebased learning，LBL）［10］。 CBL 取消了系統(tǒng)講授，這不利于學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)理論，而一切學(xué)習(xí)都是從識記開始的。因此，我們面向見習(xí)實(shí)習(xí)生，以及規(guī)培同學(xué)，定期開展小講座，從不同側(cè)面講授肝癌相關(guān)知識。同時(shí)，對見習(xí)生進(jìn)行簡單篩查，選取基礎(chǔ)知識扎實(shí)的學(xué)生參加肝癌MDT，這也符合因材施教的原則。其次，重視MDT會(huì)診后的教學(xué)總結(jié)?；颊呒皩＜医M離開后，把見習(xí)同學(xué)留下來繼續(xù)討論。針對接診患者的特點(diǎn)，凝練出三五個(gè)醫(yī)學(xué)問題，引導(dǎo)同學(xué)們自由討論。在這個(gè)過程中，教師不再是威嚴(yán)的說教者，而要有親和力，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)他們發(fā)散思維，達(dá)到類似“頭腦風(fēng)暴”的效果。這彌補(bǔ)了學(xué)生參與感不強(qiáng)的缺點(diǎn)，符合CBL“以學(xué)生為主題，以教員為主導(dǎo)”的原則。最后，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。教學(xué)秘書本人應(yīng)該具備廣博的人文知識，堅(jiān)實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。唯有如此，才能正確回答學(xué)生的提問，真正發(fā)揮“答疑”的作用。由于討論的案例都是真實(shí)病例，教師難免會(huì)遇到解釋不清的問題，這時(shí)不要敷衍，而要實(shí)事求是的告訴他們“我也不知道”，并積極尋求答案。對于學(xué)生新奇的想法，不要做無依據(jù)的粗暴否定，而要充分鼓勵(lì)他們的創(chuàng)新熱情。

總之，肝癌MDT在內(nèi)容與形式上與CBL教學(xué)高度契合，組織本科見習(xí)生參與肝癌MDT可以激發(fā)其學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)其批判性思維，達(dá)到良好的教學(xué)效果。