基于相火理論探討胃食管反流病的發(fā)病及治療

胡曉萍羅偉生劉禮劍龐麗霞沈飛霞梁楚佳

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西南寧530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

胃食管反流?。℅ERD）是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流而引起食管黏膜充血、水腫、糜爛，甚至潰瘍等病理改變的一種消化系統(tǒng)常見病和高發(fā)病[1]。臨床以燒心、反酸等癥狀最為常見，可同時(shí)伴有上腹痛、胃脘燒灼感、惡心、噯氣，或兼有胸骨后疼痛、咳嗽、咽部異物感、聲音嘶啞等消化道以外的癥狀[2]。中醫(yī)古代文獻(xiàn)并未有胃食管反流病的記載，但根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可歸屬于“吐酸”“嘈雜”“結(jié)胸”“反胃”“呃逆”“痞滿”等范疇[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T逆沖上，皆屬于火”，“諸嘔吐酸……皆屬于熱”。認(rèn)為本病證多屬于火、熱。筆者認(rèn)為GERD的發(fā)病可因相火引起，本文以相火理論為基礎(chǔ)，探討胃食管反流病的發(fā)病與相火的關(guān)系及其治療，以期為臨床診治進(jìn)一步提供思路。

1 相火的含義

相火是相對(duì)于君火而言，兩者同屬少火，具有溫養(yǎng)臟腑的生理功能。“相火”一詞，最早在《素問·天元紀(jì)大論》中出現(xiàn)，用來闡述五運(yùn)六氣學(xué)說。迄至隋唐，甚至兩宋之際，均未有醫(yī)家對(duì)相火深入研究，相火理論長(zhǎng)期處于發(fā)展遲滯狀態(tài)。金元時(shí)期，劉完素、張?jiān)亍⒗顤|垣、朱丹溪等醫(yī)家大膽創(chuàng)立新說，從不同的角度對(duì)相火進(jìn)行了闡發(fā)，劉完素認(rèn)為“右腎命門相火”，提出命門相火學(xué)說。張?jiān)匮浴懊T為相火之源”，承襲了劉完素的觀點(diǎn)。李東垣倡“陰火”論，以“相火”的論述為基礎(chǔ)，認(rèn)為“相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)……”，又名之曰“陰火”，把相火與陰火學(xué)說聯(lián)系起來。朱丹溪十分重視對(duì)相火的研究，繼承了前賢基礎(chǔ)并創(chuàng)制了相火論，分述相火生理之“?！迸c病理之“變”，認(rèn)為生理之相火內(nèi)寄于肝腎之中，可以助生化，而病理之相火則為“元?dú)庵\”[4]，是由于肝腎陰精虧虛不能制約節(jié)制生理之相火，使“相火妄動(dòng)”而成。朱丹溪相火論得到了后世的廣泛認(rèn)可。至此，相火理論趨于成熟。后世醫(yī)家雖亦有論述相火，但凡言及相火妄動(dòng)者大多引用朱丹溪的理論。

2 相火致病的原理

相火致病理論實(shí)際上是從相火的角度探討疾病發(fā)生機(jī)制的一種醫(yī)學(xué)假說，是繼承了歷代醫(yī)家對(duì)相火研究成果的基礎(chǔ)，結(jié)合臨床觀察并經(jīng)過歸納總結(jié)而形成[5]。它在一定程度上和一定范圍內(nèi)可以揭示相火與疾病發(fā)病的關(guān)系?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》曰：“君火以明，相火以位?！贝恕拔弧庇小笆仄湮?、得其位”之意[5]。相火源自于命門，為水中之火，寄藏于下焦肝腎陰精之中，以肝腎陰精作為其物質(zhì)基礎(chǔ)，既有陽(yáng)動(dòng)之性，又有陰守之性，動(dòng)中有守，動(dòng)而中節(jié)[6]。相火是推動(dòng)人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，臟腑之運(yùn)動(dòng)、氣機(jī)之升降以及氣血津液之化生均有賴于相火，即朱丹溪所言“人有此生……皆相火之為”。陰精充足則能制約相火，使水火既濟(jì)，相火安守本位而不妄動(dòng)為患，這就是正常相火。但如果因飲食勞倦、情志不遂、六淫外邪等因素所傷，可致使“相火易起，五性厥陽(yáng)之火相煽，則妄動(dòng)矣?；鹌鹩谕兓獪y(cè)，無時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”[7]。若陰精虧虛，水枯木竭，水不濟(jì)火，則相火失制，必動(dòng)而不守，相火離位影響及臟腑，致使臟腑氣血失和、功能失調(diào)而產(chǎn)生疾病，此即異常相火或離位相火，李東垣謂之為“元?dú)庵\也”。由此可知，相火“守其位、得其位”才是中正平和之常態(tài)，反之，“失其位、離其位”則為病為邪[5]。正如《素問·六微旨大論》曰：“非其位則邪，當(dāng)其位則正?！币虼?，相火既是一種生理之火，又是一種病理之火。相火安位則人體生命活動(dòng)得以正常進(jìn)行，機(jī)體不病；若偏離其位則可引起氣血失和、臟腑功能失調(diào)，成為疾病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。

3 相火與胃食管反流病的發(fā)病關(guān)系

根據(jù)中醫(yī)整體觀念，人體是以五臟為核心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的溝通作用，絡(luò)屬六腑。臟腑之間雖在形態(tài)位置上相對(duì)獨(dú)立，但功能上卻是相互聯(lián)系、相互配合、相互作用的統(tǒng)一體。臟腑在生理上相互聯(lián)系，互根互用，故在病理上也會(huì)相互影響。脾胃居于中焦，為精氣升降之樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。若中土健運(yùn)，脾升胃降的功能協(xié)調(diào)，清陽(yáng)得升，濁氣得降，氣機(jī)調(diào)和，五臟六腑功能正常，相火安守本位而不為逆為邪。若因飲食不節(jié)、七情所傷、勞倦過度等因素逐漸導(dǎo)致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷產(chǎn)生精微而釀生濕濁之邪，濕濁其性屬陰，重著黏膩，有趨下之性，更兼以脾胃虛弱致中氣不得升提，則濕濁之邪由中焦之脾胃向下焦之肝腎侵襲。下焦肝腎之氣機(jī)被濕濁之邪閉塞，導(dǎo)致肝腎相火不得流通而轉(zhuǎn)變?yōu)椴±碇嗷稹⒖菏⒅嗷餥8]。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，主疏泄，調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，有“體陰而用陽(yáng)”之說，“體陰”是指“肝藏血”的生理功能，“用陽(yáng)”是指“肝主疏泄”的生理功能，即肝臟具有調(diào)氣機(jī)、暢情志及促進(jìn)脾胃運(yùn)化和膽汁疏泄的功能。肝木疏泄功能的正常發(fā)揮有賴于精血的濡養(yǎng)。若精血充沛，則肝木條達(dá)，疏泄有度，內(nèi)寄之相火安于其位而不犯及中土。若精血不足，陰液枯少，則肝失其疏泄，引發(fā)相火妄動(dòng)或相火失位，離位相火犯于胃就會(huì)導(dǎo)致胃氣上逆。肝又屬厥陰，系于膽少陽(yáng)，為陰陽(yáng)之樞，肝膽互為表里，肝主疏泄而分泌膽汁，膽汁貯藏于膽，肝之疏泄功能正常則可促進(jìn)膽汁分泌和排泄，疏利膽汁于小腸以助脾胃之消化[9]。若肝精血虧虛，肝體失養(yǎng)，使相火失制妄動(dòng)，影響肝之疏泄，則膽汁分泌和排泄異常，也會(huì)出現(xiàn)膽汁反流的情況。此外，GERD的發(fā)病與肺也有關(guān)系。朱丹溪曾指出“吞酸者……出于肺胃之間”。肺與大腸相表里，大腸的通暢功能離不開肺氣的肅降作用，而胃和腸同主通降，其中胃為六腑之大源，胃腑通則六腑皆通，胃腑和則六腑皆和，因此肺氣的肅降有助于胃腑氣機(jī)的通降[2]。心腎之水火相交需要肝左升肺右降的協(xié)調(diào)和幫助。若肝肺之氣機(jī)升降失調(diào)，水火失濟(jì)就會(huì)引起相火妄動(dòng)、相火失位，致使肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽，并且可引起中焦氣機(jī)不暢，使胃氣不降反升就會(huì)導(dǎo)致GERD的發(fā)生。故GERD的病位雖多在食管和胃,但與肝膽、脾、肺等均緊密相關(guān)。

前面說相火“失其位、離其位”則為病，那么正常相火離位之后所寄之處即是疾病所發(fā)生的部位，所寄之臟腑就會(huì)出現(xiàn)一些相關(guān)的病癥表現(xiàn)[5]。如離位相火寄于心，君相之火相合相爭(zhēng)，則有胸痛、心悸等癥狀；如離位相火寄于肺，相火偏亢不降，則可出現(xiàn)咳嗽；如離位相火上冒清竅即表現(xiàn)為眩暈、耳鳴等。據(jù)此，可這樣理解GERD的發(fā)生是由于離位相火客于胃而導(dǎo)致胃失和降，濁氣上逆，因而出現(xiàn)反酸、噯氣、惡心等癥狀，因臟腑之間生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，故GERD患者同時(shí)也可出現(xiàn)諸如胸痛、咳嗽等消化道以外的表現(xiàn)。

4 從“相火”理論初探胃食管反流病的論治

隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，精神壓力的增加，以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國(guó)GERD的患病人群呈逐年增加的趨勢(shì)。該病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的遠(yuǎn)期效果欠佳，副作用較大，且有慢性復(fù)發(fā)的傾向。這就迫使我們尋找有效的治療方法，以減少該病的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。從相火致病理論對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)來看，一切可以促使正常相火發(fā)生離位的因素皆是病因[5]。離位相火也是人體一部分，本身不會(huì)致病，相火失其本位并客于他處使臟腑功能失調(diào)才導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。因此中醫(yī)治療當(dāng)“引火歸元”，把離位相火歸其本位，方可達(dá)到治療目的[5]。對(duì)于GERD的治療主要從以下幾方面調(diào)理以達(dá)到相火安位：一則疏肝理氣、滋養(yǎng)肝腎；二則健運(yùn)中土、理氣和胃；三則肅降肺氣、通降腑氣。

4.1 疏肝理氣、滋養(yǎng)肝腎 情志不暢是GERD發(fā)病和病情加重的一個(gè)主要原因。肝五行屬木，其性喜條達(dá)而惡抑郁，而情緒最主要影響及肝，導(dǎo)致肝氣疏泄失常，肝氣犯胃而引發(fā)本病。故治療上當(dāng)疏肝理氣、調(diào)暢情志、和胃降逆，調(diào)節(jié)厥陰和陽(yáng)明升降之機(jī)?？蛇x用具有理氣降氣功效的柴胡、枳殼、陳皮、木香、香附、郁金、佛手、麥芽、萊菔子等藥物；主方可選用柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯、旋覆代赭湯等加減。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升。全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”明確指出肝的生理為“體陰而用陽(yáng)”，內(nèi)寄相火，肝需要腎水的涵養(yǎng)、精血的濡養(yǎng)才能對(duì)生理相火產(chǎn)生節(jié)制，使其安守本位，肝木暢茂條達(dá)，發(fā)揮其“用陽(yáng)”的生理功能，使氣血調(diào)和，機(jī)體就不會(huì)產(chǎn)生疾病。唐宗海《血證論》言：“肝為藏血之臟，又司相火，血足則火溫而不烈，游行三焦，達(dá)于腠理”[10]。亦表明肝血充足對(duì)于相火溫養(yǎng)臟腑的生理功能的正常發(fā)揮具有重要的意義。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓J(rèn)為相火居于坎中，系一陽(yáng)落于二陰之間，坎中有火，則坎水得溫，坎中一陽(yáng)得水，則能安位[11]3。說明了腎水充足就可以制約藏納相火，使相火安位。若腎水虛衰則會(huì)出現(xiàn)陰虛火旺、相火妄動(dòng)之象，此時(shí)治療宜“壯水之主，以制陽(yáng)光”。因此，GERD的治療除了要養(yǎng)肝血以外，滋腎水也是必不可少的。故遣方用藥多選用白芍、當(dāng)歸、生地、熟地、枸杞子等滋養(yǎng)肝腎之品。主方可選用一貫煎、養(yǎng)肝湯等加減治療。若伴有郁熱者佐以清瀉肝熱，常選用左金丸。

4.2 健運(yùn)中土、理氣和胃 飲食勞倦因素同樣在GERD的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)著重要地位。李東垣曰：“飲食傷胃，勞倦傷脾?！爆F(xiàn)代人熬夜居多，或因房室不節(jié)，耗傷腎精，化生病理之相火，而呈現(xiàn)相火妄動(dòng)；加上飲食結(jié)構(gòu)的變化，現(xiàn)代人嗜食生冷、大量飲酒、暴飲暴食等，損傷了脾胃，脾胃氣虛則不能運(yùn)化水谷，反而化生濕濁之邪，不能升提中氣，濕濁下流于肝腎，閉塞肝腎之氣機(jī)而導(dǎo)致肝腎之相火流通受阻[8]、相火妄動(dòng)，發(fā)為本病。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌の逍姓f》中曰：“然五行之要在中土，火無土不潛藏”，又云：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽(yáng)之氣外越……明知其元陽(yáng)外越，而土薄不能伏之，即大補(bǔ)其土以伏火”[11]36。說明了中土健旺對(duì)相火守位的重要性，中土具有斂藏相火之功，健運(yùn)脾胃就能使相火復(fù)位。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為“后天之本”，是維持人體生命和元?dú)庵?，?duì)疾病的發(fā)生和發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后均具有極大影響。所以GERD的治療應(yīng)當(dāng)先從脾胃著手，以脾胃為中心，可選用四君子湯之類的方劑加減。GERD病機(jī)為胃失和降，濁氣上逆，故遣方用藥上還需注意調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降功能，兼化濕濁之氣。李東垣在治療脾胃病時(shí)亦主張“升清陽(yáng)，降濁陰”，重視脾胃氣機(jī)的調(diào)理，針對(duì)脾虛而生陰火之病證創(chuàng)制了補(bǔ)脾胃瀉陰火之升陽(yáng)湯。

4.3 肅降肺氣、通降腑氣 “吞酸者……出于肺胃之間”，指出了肺胃之氣機(jī)不降是GERD發(fā)病的主要因素。葉天士《臨證指南醫(yī)案·虛勞·王案》云：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜?！备尉佑谧?，其氣主升，肺居于右，其氣主降，兩者一升一降，共同完成氣機(jī)之升降運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。心腎之水火相交，有賴于肝肺二氣升降作用的配合。肝木的溫升可以幫助腎水上承，肺金的涼降可以協(xié)助心火下交。正如唐宗?！堆C論》所云：“肺金引天之陽(yáng)氣，夾心火下潛，溫暖腎水而化氣，氣化上升，蒸腎水自養(yǎng)心君，此水火相濟(jì)之道……?！比舾畏紊淡h(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，腎水不能與心火相交，也會(huì)出現(xiàn)相火失位。如肝氣疏泄太過，氣機(jī)升散過度，氣有余即是火，陽(yáng)氣旺而化火，甚至生風(fēng)，不受金制，反來侮金，使肺失肅降之能，升多降少[12]，即左升太過右降不及而影響了水火相交，形成了火盛于上、相火失位的狀況。要使相火安位就要保持肝升肺降的氣機(jī)調(diào)和。故治療上除了清肝平肝，還須增加右降之力，使用清金降肺之品以促進(jìn)金氣涼降[13]。另外，因肺與大腸的表里關(guān)系，肺氣的肅降有助于大腸的傳導(dǎo)，大腸氣機(jī)通暢胃氣才能得以下降，胃及十二指腸的內(nèi)容物才能順利排空而不發(fā)生反流。若腸腑不通，則胃和十二指腸排空受阻，肺胃之氣皆不得降就會(huì)導(dǎo)致GERD。故治療上在肅肺降氣的同時(shí)可加入少許通降腑氣之品以助相火的斂降。

5 結(jié)語

GERD是消化系統(tǒng)的常見疾病，目前西藥治療的遠(yuǎn)期效果欠佳，使得該病遷延難愈、易于復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為其病位多在食管和胃，與肝膽、脾、肺等緊密相關(guān)。相火與胃食管反流病的關(guān)系密切，根據(jù)相火致病理論，其病因病機(jī)主要為飲食勞倦或情志不遂等因素導(dǎo)致相火妄動(dòng)、相火離位，引起胃的氣機(jī)失調(diào)而出現(xiàn)胃失和降，濁氣上逆。故治療應(yīng)以“引火歸元”為原則，把離位之相火歸其本位方可達(dá)到治療之目的。相火安位，則氣血調(diào)和，臟腑功能正常，諸癥自愈。“相火”理論對(duì)臨床診治疾病具有一定指導(dǎo)意義，因此，我們可以全面發(fā)展相火學(xué)說，以便更好地將其應(yīng)用于臨床為指導(dǎo)我們?cè)\治疾病服務(wù)。