胃癌根治術后反流性食管炎辨治五法

★ 左武琪 胡夢迪 劉林濤 方志軍 徐荷芬（.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 南京008；.江蘇省中醫(yī)藥研究院 南京 008）

胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一，根治性手術是目前治療胃癌最有效的方法。反流性食管炎是術后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達50%～70%，嚴重影響患者的生活質量［1］。胃癌根治術后并發(fā)RE屬于功能性病變，主要由于術后消化道結構的改變，手術損傷食管下端以及賁門處的抗返流瓣，導致含消化酶的液體包括胰液、膽汁等反流進入食管，腐蝕粘膜，引起患者不適。盡管外科醫(yī)生發(fā)明了很多重建方法來預防RE的發(fā)生，如間置空腸法，回結腸帶胃術，Roux-Y吻合術，Lahey氏法或雙Braun吻合術等［2］，但仍有1/3～1/2的患者存在RE［3］。目前西醫(yī)治療主要以促胃動力和抑酸為主，但RE復發(fā)率仍為80%［4］，其反復發(fā)作嚴重影響了患者術后恢復以及放化療抗腫瘤治療。RE在中醫(yī)古籍中屬“吐酸”范疇，即胃中酸水上泛，不咽下而吐出的病證［5］。中醫(yī)認為胃癌術后，脾胃受納不足，胃氣受損，中焦運化失司，不得腐熟水谷精微，致氣血陰陽虧虛；又因手術創(chuàng)傷影響氣化功能，致氣滯血瘀，肝氣乘脾，犯胃失和上逆則形成本?。?］。中醫(yī)藥在治療胃癌術后RE方面具有顯著優(yōu)勢，筆者在臨床診療中注重辨證論治，以中醫(yī)藥基礎理論為指導，將胃癌根治術后RE辨證治療總結為五法，收到滿意療效，現(xiàn)分述如下。

1 調(diào)寒熱和陰陽，辛開苦降瀉心湯

半夏瀉心湯首見于漢代張機的《金匱·嘔吐噦下利病脈證治》。方藥：半夏9g，干姜、炙甘草、人參、黃芩各6g，黃連3g，大棗4顆。本方君以半夏止嘔降逆，除痞散結；臣以干姜味辛性熱、溫中散寒，芩連苦寒，清熱瀉火、開痞除滿；佐以參棗溫補脾氣，與半夏相配，一散一補復脾胃升降之常；使以甘草補脾調(diào)和，以奏清上溫下而平調(diào)寒熱，和中降逆以復中焦氣機升降之效。胃癌根治術后中氣虛弱，寒熱互結，導致升降失常，見心下痞滿而不痛、胃脘不適常嘔吐、舌苔黃白膩之癥，當以調(diào)和脾胃為治療的根本大法，應以半夏瀉心湯平調(diào)寒熱、散結除痞。臨床辨證胃酸較多者可加烏賊骨、吳茱萸、（浙）貝母等降逆止嘔、制酸收澀，熱象明顯者可加山豆根、白花蛇舌草、蒲公英、半枝蓮等清熱解毒，散結除痞。經(jīng)臨床研究，半夏具有促進胃腸蠕動，改善胃腸功能，并且可以減少胃酸分泌的功效；黃連具有保護消化道黏膜，中和胃酸的作用［7］?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯可以雙相調(diào)節(jié)胃腸蠕動，在胃腸蠕動緩慢時刺激其蠕動，而在胃腸蠕動亢進時減緩其蠕動［8］。

2 理胃氣化痰涎，赭石旋覆痞噫蠲

旋覆代赭湯同樣見于漢代張機所著，為《金匱》姊妹篇《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》中方。方用：旋覆花、炙甘草、半夏各15g，代赭石5g，人參10g，姜棗各20g。本方君以旋覆花止噫降逆、化痰下氣；臣以代赭石甘寒質重，長于鎮(zhèn)攝肝胃之逆氣，能開胸膈，墜痰涎，止嘔吐；佐以半夏、生姜、人參、大棗，健脾益氣，祛痰散結，降逆和胃，使以甘草調(diào)和諸藥。全方共奏降逆化痰，益氣和胃之功，對胃癌術后見心下痞硬，反胃嘔逆，吐涎沫，噫氣不除，舌苔白滑，脈弦弱的胃虛痰阻，氣逆不降之證療效甚佳。胃癌術后損傷脾胃，運化失司，導致痰濁內(nèi)阻，胃脘痞悶脹滿而出現(xiàn)噯氣、吐酸、惡心等，法當益氣補虛、化痰降逆，以旋覆代赭湯治之。臨床辨證呃逆較重者，可重用代赭石降逆止呃；痰濁較多者，可加陳皮、茯苓等化痰和胃?，F(xiàn)代研究證明，旋復代赭湯具有止嘔與促進胃腸動力作用［9］，并且在組織形態(tài)學水平上可明顯改善食管黏膜損傷及病理情況［10］。

3 清膽熱祛痰濕，加味溫膽利樞機

溫膽湯主治痰熱上擾，膽胃不和之嘔吐、驚悸、呃逆等癥。臨床治療胃癌術后RE之痰熱上擾證多運用加味溫膽湯，在溫膽湯的基礎上加以疏肝泄熱、和胃降逆之品，以達清熱化痰，疏肝和胃之效。加味溫膽湯方用：竹茹、代赭石、茯苓各15g、半夏、陳皮、厚樸、梔子各10g、枳實、黃連、甘草各5g、川楝子6g、吳茱萸3g［11］。本方君以竹茹除煩止嘔、清熱化痰；臣以代赭石降逆清熱，用之于痰郁化熱泛酸之證效佳；半夏、茯苓、陳皮祛濕化痰；梔子、黃連、吳茱萸清熱瀉火；枳實、川楝子、厚樸疏肝泄熱。全方和胃降濁，疏肝泄熱，適用于胃癌術后肝胃不和、痰濁內(nèi)生、胃脘郁滯、郁久化熱而出現(xiàn)燒心、泛酸的癥狀。胃癌術后患者胃氣較虛，可減少代赭石、川楝子等，加茯苓、半夏等健脾化痰，不可過用苦寒使胃氣更傷?，F(xiàn)代藥理研究證明：竹茹有較好的抗菌作用［12］，黃連和吳茱萸通過兩藥劑量的調(diào)整能夠很好地抑制胃酸的基礎分泌及五肽胃泌素誘導的泌酸作用［13］。川楝子有興奮腸平滑肌的作用［14］。枳實可促進胃排空和小腸蠕動速度，增加胃腸道節(jié)律收縮［15］。

4 舒肝郁清胃火，左金連萸六比一

左金丸首見于元代朱震亨所著《丹溪心法》，方用：黃連9g、吳茱萸1.5g。本方君以黃連，苦寒清瀉肝胃之火，清肝火而不犯胃，清胃火而降其氣；反佐以辛熱開郁之吳茱萸，在大劑寒涼藥中，使肝氣條達而不助熱，使郁熱清泄而無涼遏。一清一溫，苦降辛開，共奏止嘔降逆、瀉火舒郁之功。本方可用于胃癌術后出現(xiàn)胸骨后燒灼痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)的肝火犯胃之證。胃癌根治術后RE主要是由于患者術后氣機不暢，肝臟功能失調(diào)而致肝郁化火，且術后患者津液受損，陰虛化火，更助肝火上炎之勢。因此，不管從癥狀還是病機，左金丸都是治療胃癌根治術后RE的良好選擇［16］。臨床辨證吞酸重者，可加煅瓦楞、海螵蛸制酸止痛；脅肋痛甚者，可合四逆散化裁以增和胃疏肝之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，左金丸能減少胃酸分泌而保護胃黏膜，同時可抑菌、鎮(zhèn)痛、抗?jié)儯?7］。

5 降呃逆止胃噫，丁香柿蒂溫胃氣

丁香杮蒂湯具有溫中益氣，降逆止呃之功效，臨床常用于治療呃逆之胃中虛寒證。中醫(yī)藥治療的特點在于同病異治，異病同治，關鍵在于辨證，臨床治療胃癌根治術后RE見胸骨后及胃脘部燒灼、隱痛不適、泛吐清水、喜溫喜按、納呆神疲、甚者大便溏薄、手足不溫、舌質淡，脈軟弱之脾胃虛寒之證多用丁香柿蒂湯溫中益氣、降逆止噫。本方由丁香6g、生姜9g、柿蒂9g、人參3g組成。君以丁香溫胃行氣，柿蒂降逆止呃；臣以生姜溫中降逆；佐以人參補中益氣。全方共奏止呃降逆、益氣穩(wěn)中之功。胃癌術后脾胃損傷，脾虛胃弱，升清降濁之職失司，宿食痰飲停于胃內(nèi)不得運化，上逆至食管而并發(fā)RE。治療的根本在于溫中益氣，健脾養(yǎng)胃，降逆止嘔。臨床辨證痰阻氣滯者，可加二陳湯化裁以理氣化痰；胃氣不虛者，可減人參?，F(xiàn)代研究表明丁香柿蒂湯可抑制膈肌和小腸收縮，促進胃排空［18-19］，柿萼的甲醇提取物（PCE）對人類癌癥細胞有細胞毒作用［20］。

6 小結

胃癌根治術后患者往往正氣受損，脾胃虛弱，屬中醫(yī)“正虛”范疇，故該病在整個治療過程中以益氣健脾為根本。本病辨證應與一般的RE相區(qū)分，在明確正氣虧虛的基礎上，緊抓寒、熱、虛、實、痰濁、氣郁等病理因素，予清熱化痰、溫中散寒、平調(diào)寒熱、疏郁瀉火、降逆止呃等治療，在臨床上能取得滿意的效果。本病患者處于胃癌術后，胃氣虧損，氣血生化乏源，臨床用藥時應注意顧護胃氣，避免出現(xiàn)苦寒伐胃、滋膩礙胃等情況。本文總結了臨床治療胃癌術后RE辨治五法，然而臨證病情變化多端，治療不可局限，應根據(jù)臨床實際情況進行辨證治療。筆者在查閱文獻時，發(fā)現(xiàn)本病的臨床研究較少，辨證分型尚未明確統(tǒng)一，故臨床用方還需更多設計嚴謹?shù)难C醫(yī)學的支持與補充，為探索中醫(yī)藥腫瘤領域的發(fā)展與創(chuàng)新之路夯實基礎。

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