醫(yī)療資源公正分配的“第三條道路”

聶雨晴

（吉林大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，吉林 長春 130012）

醫(yī)療資源的公正分配需要以倫理原則為依據(jù)，不同的倫理原則對于醫(yī)療資源分配的公正性和結(jié)果是不同的。在現(xiàn)實意義上，公正與平等相聯(lián)系，公正在一定程度上意味著“差異中”的平等。20世紀80年代以來，德沃金在權(quán)利論的基礎(chǔ)上提出資源平等理論，是繼羅爾斯《正義論》之后最具感召力的理論之一。他試圖用這種新型正義觀來闡釋分配正義的理論內(nèi)涵，為了凸顯自己的理論與其主流理論的差異性，德沃金對其他的分配正義理論進行了批判性的思考。有差別的平等，以羅爾斯為代表，提出分配正義的兩個具體的原則：平等原則和差別原則，強調(diào)在醫(yī)療資源分配時國家與政府共同體必須平等的對待每一個公民，強調(diào)“合乎最少受惠者的最大利益”，但卻忽視了個人選擇的責(zé)任。自由至上的持有正義觀，以諾奇克為代表，強調(diào)自由至上，訴諸個人選擇，主張醫(yī)療資源的自由市場，認為個人權(quán)利的神圣不可侵犯，但忽視平等、忽視社會力量對于消解不平等的責(zé)任。功利主義追求福利平等的分配正義觀，重視“政府應(yīng)當平等待人”，卻在如何分配社會福利的時候忽略“個人責(zé)任”。

德沃金認為一種分配正義觀想要解答“什么是平等”問題，既不能在向全體公民表示平等關(guān)切時忽視個人責(zé)任，也不能在對個人責(zé)任做出解釋漠視集體責(zé)任，而是對平等和責(zé)任進行完美的說明、調(diào)和個人責(zé)任與集體責(zé)任之間的矛盾，對雙方都能給予同等的尊重，這即是他要走的“第三條道路”。因此，在醫(yī)療資源分配中，重點是要解決個人責(zé)任與集體責(zé)任的矛盾。

一、相關(guān)概念的解讀

1.自由。德沃金捍衛(wèi)的是一種典型的自由主義觀點，即在對個人十分看重的事情上人們享有的自由不容侵犯。這種捍衛(wèi)的觀點只針對以分配主義的論說作為根據(jù)的挑戰(zhàn)。在道德上有著重要意義的自由——例如言論、宗教和信仰的自由，在重要的個人事務(wù)上選擇的自由——除非在最極端的情況下，都應(yīng)該得到維護。[1]也就是說自由是一種權(quán)利而不是特權(quán)，是作為一組分離的有關(guān)各種具體自由的權(quán)利加以維護，例如，在言論、醫(yī)療或就業(yè)上的自由選擇的權(quán)利，這也是社會財產(chǎn)的平等分配對于每個公民的表示平等的關(guān)切。德沃金在重視保障人的自由選擇的權(quán)利時，強調(diào)個人的責(zé)任，在醫(yī)療資源分配的過程中，個體應(yīng)該為自己主觀上的選擇而造就的不平等負責(zé)。

2.自由成為平等的一個基本方面。自由不是與平等相互沖突的價值存在，而是與平等相互交融、成為平等的一個方面。德沃金認為，正義既需要自由理論也需要資源平等理論，在建構(gòu)這一理論的時候，我們必須意識到自由和平等可能沖突的危險。[2]資源學(xué)者們對于自由和平等關(guān)系的不同見解，導(dǎo)致了他們對分配正義中平等與責(zé)任關(guān)系的不同處理方案，而這也是各家學(xué)說遭遇理論困境的關(guān)鍵所在，因此，如何調(diào)和自由與平等之間的關(guān)系就成為實現(xiàn)平等待人的分配正義觀的核心問題。德沃金在充分認識這一點的基礎(chǔ)上，對功利主義、諾奇克的持有正義觀和羅爾斯的平等自由主義進行批判反思，既要考慮社會因素的不平等，又要顧及個人的選擇，提出了自由平等的資源平等理論。對于德沃金來說，自由和平等不是兩個相互獨立存在的個體，它們是政治美德的兩個方面，缺一不可。平等借助于自由以界定，而自由也要從平等的界定中獲得一定的內(nèi)涵。自由不是實現(xiàn)平等的手段和工具，平等也不是自由所保證實現(xiàn)的分配目標，平等先于自由，是最高的價值、至上的美德，平等與自由之間相互交融使兩者的真正沖突得以消除，自由與平等的關(guān)系是自由與分配平等的關(guān)系，僅限于經(jīng)濟領(lǐng)域的資源分配，資源平等內(nèi)在于自由主義的平等觀。

3.責(zé)任。公民得到平等的關(guān)心和尊重的需要是公民道德權(quán)利的根本，也是資源平等觀念的開始。政府要在領(lǐng)導(dǎo)所有公民的過程中獲得信任，當政府不把個人的有關(guān)平等的理解作為重中之重，那么這個政府的合法性就要受到質(zhì)疑。政治上的一種美德就是政府對公民的平等的關(guān)心和尊重，如果沒有這些認同，那么政府就會變得專制。[3]顯然，每個公民應(yīng)該獲得平等的關(guān)心與尊重，是政府的職責(zé)所在，也是每個人所應(yīng)有的權(quán)利。針對個體要具有平等的關(guān)心和尊重的權(quán)利，德沃金認為：權(quán)利即“平等對待的權(quán)利”，就是一些機遇、物質(zhì)或責(zé)任的平等分配的權(quán)利。比如，人人都享有醫(yī)療保險、救助的權(quán)利；權(quán)利是“一個平等的個體得到對待的權(quán)利”，要和別人一樣得到平等的關(guān)心和尊重的權(quán)利。在醫(yī)療資源分配的過程中，政府要對全部公民施以平等，也就是要讓所有的人都能夠得到平等的關(guān)心與尊重的權(quán)利，得到合理公正的分配。

二、倫理個人主義：資源平等的理論基石

平等關(guān)切要求政府致力于某種形式的物質(zhì)平等，我們把它稱之為資源平等。德沃金認為，他所倡導(dǎo)的資源平等理論與羅爾斯的平等觀不同，后者是以政治哲學(xué)為基礎(chǔ)來建立倫理學(xué)，而他的資源平等理論則是反其道行之，是以倫理學(xué)為基礎(chǔ)來建立政治學(xué)。倫理個人主義旨在訴求更一般的倫理價值，平等通過自由加以界定和保證，而自由則作為平等的一個方面而存在，彼此交匯于機會成本的概念中。所以，自由式平等的價值理念既要反映每個人作為平等的人應(yīng)得到的平等對待的權(quán)利，又要突出對人生價值以及每個人在各自生活中進行自由選擇的權(quán)利。德沃金認為，倫理學(xué)個人主義的兩個原則——重要性平等原則和具體責(zé)任原則——共同影響和支撐這種自由主義的論述，這兩個原則構(gòu)成了德沃金自由主義式的平等的基本內(nèi)容。

1.重要性平等原則。重要性平等原則，并不是要求人們在所有的事情上相同或平等，并不要求他們同等地理性和良善，或創(chuàng)造相同的人生價值，而是與他們的人生有一定意義且不被虛度有關(guān)。[4]每個人的人生是同等重要的，而不應(yīng)該被虛度。政府應(yīng)該平等地關(guān)切處于某一境況中的群體，這是必不可少的政治美德。因此，在醫(yī)療資源分配的過程中，對于造就不平等的社會因素，如自然天賦、智力、資質(zhì)等稟賦和無法選擇的家庭、階級、種族等歷史文化因素，政府應(yīng)該對醫(yī)療資源進行分配和再分配，彌補這些自然差別，保障每個個體對于醫(yī)療資源的享用的平等。因此，德沃金反對建立醫(yī)療自由市場，認為這是不可接受的辦法，主要有三個原因：一是財富分配太不公平的地方，許多人根本無力按市場價格買到基本的醫(yī)療保障；二是大多數(shù)人對健康風(fēng)險和醫(yī)療技術(shù)沒有充分的知識；三是在不放任不管的市場上，保險公司會因為一些人有較高的健康保險而讓他們支付更多的險費。德沃金反對諾奇克對醫(yī)療資源的自由放任，認為其沒有考慮到社會因素造成的不平等，忽視弱勢群體的醫(yī)療需要，沒有考慮到社會集體責(zé)任。

2.具體責(zé)任原則。政府的平等關(guān)切本質(zhì)上就在于尊重人們之間的差異性，尤其尊重人們對不同生活態(tài)度、生活愿望的選擇，每個人應(yīng)該對自己選擇的生活負有具體的責(zé)任。具體責(zé)任原則是一條關(guān)聯(lián)原則，強調(diào)一個人選擇過什么樣的生活，在資源和文化所允許的無論什么樣的選擇范圍內(nèi)，他本人對做出那樣的選擇負起責(zé)任。[5]強調(diào)個人對自己選擇的生活方式負責(zé)，同時，政府也要在力所能及的范圍內(nèi)保證公民的命運與自己的選擇密切相關(guān)。羅爾斯提出的平等原則，德沃金對其持贊同的態(tài)度，強調(diào)醫(yī)療資源的分配正義應(yīng)該盡最大努力消除在社會環(huán)境和個人境況方面的不平等。但德沃金反對差別原則，認為差別原則在醫(yī)療資源的分配中根本不考慮個體的人生抱負、嗜好等主觀因素，雖然顧及了最少受惠者的自然劣勢，卻忽視個人的選擇在資源公正分配中的作用。因此，德沃金認為羅爾斯關(guān)于醫(yī)療資源的分配中將不平等僅僅歸于客觀因素，只是追求結(jié)果的平等，同時強調(diào)對于社會因素造成的不平等，個人不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，個人自愿選擇所產(chǎn)生的不平等的后果，個人應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。如果對這兩種不平等的后果不加區(qū)分，一律按照差別原則予以調(diào)整，同樣會產(chǎn)生新的不平等分配。

3.高貴的理想：拯救原則。根據(jù)資源平等理論，德沃金反對政府用從搖籃到墳?zāi)沟姆绞秸疹櫲藗?，而不是他們?yōu)樽约撼袚?dān)責(zé)任。德沃金認為：“有上百萬的醫(yī)生至少在嘴上談?wù)撘环N醫(yī)療保健的公正理想，我把這一理想稱為拯救原則?！彼袃蓚€相互關(guān)聯(lián)的主張，第一種主張認為生命和健康是一切利益之首，其他一切都不如他們重要，必須為他們做出犧牲。第二種主張認為必須在平等的基礎(chǔ)上分配醫(yī)療服務(wù)。在德沃金看來，這是可以理解的、甚至是很高貴的理想，在事實上，幾乎毫無用處，為醫(yī)療改革的確立標準也是弊多利少。在醫(yī)療保健和服務(wù)上，盡量多花，直到也不能為健康或生命預(yù)期帶來任何好處為止。任何健全的社會都不會遵守這一標準，任何神智比較健全的人，都不會根據(jù)這種原則安排自己的生活。拯救原則認為，只要有一線救命的機會，不管它是多么渺茫，社會就應(yīng)當提供治療。[6]拯救原則對于一個社會應(yīng)當把多少錢花在醫(yī)療上的這個問題，并沒有體現(xiàn)公正的醫(yī)療資源分配。但是拯救原則確實包含著一些有用的因素，它有助于回到另一個公正的問題：應(yīng)當怎樣分配醫(yī)療資源。這一原則帶有平等主義的暗示，不以金錢為基礎(chǔ)，對醫(yī)療資源應(yīng)該按需分配。

三、醫(yī)療公正的理想：謹慎的保險原則

德沃金的資源平等理論是建立在重要性平等原則和具體責(zé)任原則的基礎(chǔ)之上的，分別與社會責(zé)任和個人責(zé)任相對應(yīng)。對于資源平等理論的這種責(zé)任區(qū)分學(xué)說，德沃金既借鑒了羅爾斯關(guān)于國家和政府保護個人權(quán)益的集體責(zé)任的論述，也考慮了諾奇克對個體自由選擇責(zé)任的主張，將兩者統(tǒng)一于資源平等理論。因此，在德沃金看來，公正的醫(yī)療資源分配需要通過明智的保險原則來體現(xiàn)個人的責(zé)任，國家也可以根據(jù)謹慎的保險標準確立醫(yī)療資源救助的對象。他認為用明智的保險原則取代拯救原則，作為醫(yī)療公正的理想，對全面的保險做出限制，正是公正所要求的事情。

1.謹慎的保險原則。謹慎的保險原則根據(jù)利益和風(fēng)險對治療的預(yù)期價值進行權(quán)衡，這一原則假設(shè)人們認為如果把較少的錢用于不可靠的醫(yī)療，把更多的錢用于使生活成功和舒適或抵御包括有可能毀掉生活的其它風(fēng)險，從整體上說他們就會有更美好的生活[7]。謹慎保險原則的起點：沒有人可以站在公正的立場上抱怨說他所得到的少于別人，只要他擁有在社會公正的條件下他所擁有的一切。[8]謹慎的保險標準有助于回答公正的兩個問題：應(yīng)當花多少錢在醫(yī)療保健上？在公民中應(yīng)當如何分配保??？這中間檢驗標準需要我們認識到，假如人們作為個人在公平的自由市場條件下購買保險，他們決定把多少錢用在自己的醫(yī)療上：一是國家的集體支出，應(yīng)當與這種情況下個人支出的數(shù)量一樣；二是我們應(yīng)當用這一總支出確?，F(xiàn)在所有的個人擁有他們在那種情況下所擁有的東西。由此，謹慎的保險標準可以確定個人和國家醫(yī)療支出的方式和數(shù)量。德沃金認為，大多數(shù)人也同意美國的醫(yī)療資源分配是不公正的，醫(yī)保政策的失敗是建立在令人無法接受的“社會主義”理念上，政府采用一攬子方案進行全權(quán)負責(zé)，強迫公民參與他們不愿意承擔(dān)的醫(yī)療保險，帶有一定的欺騙色彩。

2.征詢公眾的意見。謹慎的保險標準也使另一件事的重要性變得一目了然：在做出分配決定之前為何要征詢公眾的意見。一個打算采用謹慎的保險標準進行的分配不僅應(yīng)當反映技術(shù)性的成本—效益計算，也要優(yōu)先反映公眾的意識，因此這種征詢是至關(guān)重要的。因為這種謹慎標準對于不同的人也會有所不同，任何負責(zé)做出這些決定的機構(gòu)，應(yīng)該包括由預(yù)期會做出不同判斷的不同團體的代表組成，如不同年齡、來自全國各地的普通人，醫(yī)學(xué)和保健專家等。這樣一個機構(gòu)能夠與必須系統(tǒng)地分配保健、作為“唯一支付者”的政府保健部門一起利用全國經(jīng)驗。此外，根據(jù)社會存在決定社會意識和辯證發(fā)展的觀點，謹慎的保險標準并不是一成不變的，而是根據(jù)社會生活條件的變化而不斷變動。

德沃金的資源平等理論主要體現(xiàn)在它的兩個分配原則中，強調(diào)在醫(yī)療資源的分配中社會責(zé)任與個人責(zé)任的結(jié)合。我們應(yīng)該對德沃金的這種分配觀念進行整合利用，結(jié)合本國國情，突出社會主義核心價值觀，對于我國解決醫(yī)療資源分配差距來促進社會和諧穩(wěn)定提供了有價值的參考，同時德沃金的謹慎的保險原則對于醫(yī)療資源的公正分配以及我國的醫(yī)療改革也有一定的借鑒意義。任何一個分配理論都不是完美無缺的，正如戴維米勒所說那樣，一種復(fù)合、多元的但又是批判性的社會正義理想比其他的正義理論更加適用于經(jīng)濟全球化和文化多元的時代。同時我們也應(yīng)該看到德沃金的資源平等理論自身的局限性，如我國的醫(yī)療資源分配過程中還涉及社會、政治、權(quán)力等領(lǐng)域，德沃金的資源平等理論的僅針對于經(jīng)濟領(lǐng)域，是一種狹義的分配理論。這也讓我們從另一個方面看到了自身分配問題的不足，我們還要對羅爾斯有差別的平等、諾奇克持有正義觀等思想的合理內(nèi)容進行綜合借鑒，使廣大人民群眾受益，這無疑對我們構(gòu)建自己的分配制度起到了很好的促進作用。

[1]羅納德·德沃金.至上的美德——平等的理論與實踐（馮克利譯）[M].南京：江蘇人民出版社，2012：119-120.

[2][美]羅納德·德沃金著.刺猬的正義（周望，徐宗立譯）[M].北京：中國政法大學(xué)出版社，2016：4.

[3]董玉榮.資源平等分配的社會正義觀研究[M].南京：江蘇大學(xué)出版社，2015：62-65.

[4][5]羅納德·德沃金.至上的美德——平等的理論與實踐（馮克利譯）[M].南京：江蘇人民出版社，2012：6-7.

[6][8]羅納德·德沃金.至上的美德——平等的理論與實踐（馮克利譯）[M].南京：江蘇人民出版社，2012：325-335.

[7]張艷梅.論德沃金的醫(yī)療資源分配思想[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2011，32（08）：13-15.