精準麻醉理念在臨床實踐中的應(yīng)用與展望

吳凡 綜述，陶曉三 審校

精準醫(yī)療（precision medicine）是由美國醫(yī)學(xué)界在2011年首次提出，是強調(diào)以個體化為基礎(chǔ)的“4p醫(yī)療模式”，即為根據(jù)每個病人的個人特征量體裁衣式地制定個體化治療方案。當精準醫(yī)學(xué)與麻醉結(jié)合即為精準麻醉（precision anesthesia）。近幾年來，隨著超聲等可視化技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中監(jiān)測成為精準麻醉的核心成分，根據(jù)這些監(jiān)測使麻醉醫(yī)生可以做出定性定位、定時和定量的診斷。精準麻醉主要包括術(shù)前麻醉的精準評估，術(shù)中的精準監(jiān)測，術(shù)后恢復(fù)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文就精準麻醉理念在圍手術(shù)期實踐的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

隨著可視化時代的到來，精準麻醉理念在麻醉科的應(yīng)用越來越常規(guī)化。為患者制訂個體化的麻醉方案，加快患者的術(shù)后康復(fù)，已不再模糊而遙遠?，F(xiàn)麻醉醫(yī)生可以通過對患者的大數(shù)據(jù)分析和可視化技術(shù)的應(yīng)用，選擇對患者損傷最小，術(shù)中風(fēng)險最低，術(shù)后康復(fù)最快的麻醉方法與麻醉監(jiān)測方法，使患者得到最大收益，讓雙方得到共贏。其中可視喉鏡，纖維支氣管鏡，超聲，BIS，呼末CO2監(jiān)測儀，肌松監(jiān)測儀，體溫監(jiān)測儀等等一系列的儀器設(shè)備為患者在圍手術(shù)期保駕護航。相信在不久的將來，在精準麻醉的理念能深入每個基層醫(yī)院，讓每個患者受益并快速康復(fù)。

1 精準麻醉理念的目標

精準麻醉學(xué)科不應(yīng)只局限于 “中間科室”，而應(yīng)從手術(shù)中的安全、無痛轉(zhuǎn)而關(guān)注圍手術(shù)期的安全舒適和手術(shù)患者的遠期預(yù)后。正如劉進教授所提出的“4S”目標，精準麻醉也應(yīng)當圍繞“4S”展開，即提高手術(shù)患者的生存率，提高生存質(zhì)量，提高滿意度，減少醫(yī)療資源[1]。近年來超聲技術(shù)的應(yīng)用是麻醉醫(yī)師最為關(guān)注的熱點之一。借助超聲可視化的優(yōu)點，為達到精準麻醉的理念，超聲在麻醉領(lǐng)域的發(fā)展也日漸多元化、精細化。有研究表明[2]，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間及拔管時間，能夠有效鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，安全無明顯不良反應(yīng)。超聲不僅實現(xiàn)了區(qū)域神經(jīng)阻滯穿刺間隙、頸內(nèi)靜脈、橈動脈的可視，能夠在超聲引導(dǎo)下實施穿刺操作，提高穿刺準確性，節(jié)約穿刺時間，而且超聲可以用于圍手術(shù)期評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，對指導(dǎo)補液治療有重要臨床意義。在氣道評估方面超聲不僅可以定位舌骨測量舌頦間距從而準確地預(yù)測困難氣道，還可以用于雙腔氣管插管定位、肥胖患者氣管插管定位和喉罩位置評估。各種術(shù)中監(jiān)測如循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測、呼吸功能和氧合功能監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測，肌肉松弛監(jiān)測、體溫監(jiān)測、血藥濃度和凝血功能監(jiān)測均是精準麻醉理念的術(shù)中應(yīng)用。精準麻醉的理念已逐漸貫徹在整個圍手術(shù)期間，其中加速術(shù)后康復(fù)（ERAS）就是精準麻醉管理的一個典范。

2 精準麻醉的實施內(nèi)容與方法

2.1 術(shù)前準備 術(shù)前對病人的訪視于術(shù)中患者的麻醉管理尤為重要，首先麻醉醫(yī)生與患者有個良好的溝通是關(guān)鍵，減輕患者對于手術(shù)的緊張情緒。其次對患者進行全面系統(tǒng)的評估，準確的評估患者的心肺功能，肝腎功能。術(shù)前的常規(guī)檢查（血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片）對于我們評估患者的一般情況有所幫助。對于一些患者，包括可得到優(yōu)化的心律失常、未控制的左心功能衰竭、可逆的凝血功能障礙、嚴重貧血、控制差嚴重高血糖的糖尿病、嚴重的水電解質(zhì)紊亂、肺炎等，術(shù)前評估可能得到收益。根據(jù)術(shù)前對患者的精準評估，麻醉醫(yī)生可以實施精準的個體化麻醉方式，減少患者在圍手術(shù)期間風(fēng)險，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[3]。

術(shù)前禁食和碳水化合物補充方面，術(shù)前1d夜間開始禁食一直是治療標準，主要目的是減少胃的排空，減少擇期手術(shù)發(fā)生誤吸的風(fēng)險[4]。歐洲麻醉協(xié)會目前推薦的指南是術(shù)前2h禁水，6h禁固體食物[5]。而我國麻醉學(xué)指南目前推薦術(shù)前至少2h禁清飲料，至少6h禁配方奶或牛奶及淀粉類固體食物，至少8h禁脂肪及肉類固體食物，對于新生兒和嬰幼兒術(shù)前至少4h禁母乳。另外我國2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識中指出患者在術(shù)前2h口服碳水化合物溶液可以預(yù)防脫水、提高循環(huán)穩(wěn)定性、降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，同時降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[6]。關(guān)于麻醉前用藥，有研究結(jié)果顯示[7]，術(shù)前預(yù)防性使用長效鎮(zhèn)痛藥不能減少腹部疼痛后疼痛，故不推薦使用。術(shù)前針對患者可給予適量短效鎮(zhèn)靜藥物，減少術(shù)前恐懼、煩躁及焦慮等癥狀，進而減少患者術(shù)前應(yīng)激[8]。術(shù)前藥與麻醉藥可能會相互影響，可能使藥效增強，但副作用也有可能增多，故使用時須謹慎。

2.2 術(shù)中管理 精準麻醉的術(shù)中管理主要包括循環(huán)管理、術(shù)中監(jiān)測、氣道管理、應(yīng)激管理等各個方面。有研究表明[9]，整個麻醉過程理論上可以通過使用一個大型閉環(huán)把控算法而實現(xiàn)精準麻醉的控制。循環(huán)管理，主要在于術(shù)中控制患者血壓的平穩(wěn)，術(shù)中液體的治療，血管活性藥物的應(yīng)用，三者缺一不可。要使患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，即血壓平穩(wěn)，不僅需要外科醫(yī)生的精準操作，還需要麻醉醫(yī)生的精準的術(shù)中管理。例如有3位經(jīng)歷顱腦手術(shù)的患者，1位患者整個手術(shù)期維持穩(wěn)定血壓，1位出現(xiàn)術(shù)中血壓劇烈波動，最后1位持續(xù)維持低血壓或者高血壓1h，我們可以預(yù)料到3位患者的預(yù)后很可能是不同的[10]。有研究表明[11]，與持續(xù)靜脈輸注相比，靶控輸注維持圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定所需的劑量更低。關(guān)于術(shù)中液體治療的研究顯示[12]，目標導(dǎo)向液體治療能有效優(yōu)化胃腸道手術(shù)中老年患者的心臟前負荷，提高心輸出量，保證微循環(huán)灌注，維持機體氧供需平衡，提供比經(jīng)典液體治療方案更好的容量治療。大量的臨床研究表明[13]，TEE運用于非心臟手術(shù)指導(dǎo)術(shù)中容量治療可明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥及加速康復(fù)。王懷貞等[14]評估經(jīng)食管超聲心電圖在幼兒感染性休克圍手術(shù)循環(huán)監(jiān)測方面的價值，通過研究得出將TEE用于圍手術(shù)期發(fā)生感染性休克的嬰兒指導(dǎo)補液和治療，操作簡單、創(chuàng)傷補液，可連續(xù)監(jiān)測心功能和容量，對嬰幼兒休克復(fù)蘇有重要的臨床意義。術(shù)中麻醉過深、麻醉過淺，不僅對外科操作有影響，更對患者的術(shù)后康復(fù)有深遠的影響。因此精準的術(shù)中循環(huán)管理，是精準麻醉的重要成分。

術(shù)中監(jiān)測是精準麻醉的基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)生通過心電圖、脈搏血氧飽和度等儀器監(jiān)測患者的生命體征，通過腦電雙頻指數(shù)（BIS）、熵指數(shù)等監(jiān)測其鎮(zhèn)靜深度，通過監(jiān)測肌松程度降低術(shù)后肌肉松弛殘余的發(fā)生率，改善患者術(shù)后呼吸功能，提高術(shù)后早期安全性的作用，通過體溫監(jiān)測預(yù)防低體溫的發(fā)生，通過血藥濃度監(jiān)測麻醉深度，通過凝血功能監(jiān)測出血和血栓形成風(fēng)險。研究表明[15]，BIS可減少術(shù)中知曉的概率，且較為準確的反應(yīng)麻醉深度，較為準確的反應(yīng)清醒時間，可以減慢丙泊酚給藥的速度，減少丙泊酚的用量，顯著的改善恢復(fù)質(zhì)量。Monk等[16]檢查了應(yīng)用BIS監(jiān)測的相關(guān)醫(yī)院的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)中顯示，常規(guī)應(yīng)用BIS監(jiān)護可降低術(shù)后1年死亡率。馬明飛等[17]研究結(jié)果表明在全身麻醉患者氣管拔管中應(yīng)用肌肉松弛監(jiān)測，能減少麻醉藥物用量，縮短患者蘇醒及拔管時間，降低低氧血癥的發(fā)生率。陳立建[18]研究認為多模式保溫可提高精準肝切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量，顯著降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率。

氣道管理，超聲是麻醉醫(yī)生的“第三只眼”，它可以為麻醉醫(yī)生在氣道管理方面提供很大的幫助，并且在困難氣道插管預(yù)測和超聲輔助困難氣道氣管插管等方面還有巨大的發(fā)展空間[19]。在超聲的引導(dǎo)下，我們可以充分了解氣道的解剖結(jié)構(gòu)，準確評估困難氣道，確定氣管導(dǎo)管的位置，進行喉部神經(jīng)阻滯，環(huán)甲膜定位，評估餐后和禁食后胃內(nèi)容物殘余狀況，診斷和排除氣胸等。研究表明喉罩在臨床上特殊氣道的管理發(fā)揮不可忽視的作用。趙靜等[20]對特殊氣道異物手術(shù)利用喉罩進行呼吸道管理，研究結(jié)果提示，小兒氣管、支氣管異物手術(shù)后選擇LMA進行呼吸道管理，可以保障呼吸及循環(huán)穩(wěn)定，對氣道損傷小，患者蘇醒快，療效明顯優(yōu)于氣管插管。有研究顯示[21]，可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡用于OSAHS患者快誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管可提高一次插管的成功率。在可視喉鏡、超聲、纖支鏡、呼末二氧化碳的監(jiān)測、麻醉機參數(shù)、脈搏血氧飽和度的指導(dǎo)下，麻醉醫(yī)生可以實施更為精準的管理氣道。

應(yīng)激管理，其價值在于器官功能保護和術(shù)后轉(zhuǎn)歸。圍手術(shù)應(yīng)激管理從手術(shù)炎癥免疫調(diào)控，缺血再灌注損傷調(diào)控和循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)調(diào)控等三個方面器官得到保護，改善患者遠期轉(zhuǎn)歸。因此在圍手術(shù)期間，如何讓患者平穩(wěn)的度過手術(shù)，應(yīng)激管理顯得尤為重要。在圍手術(shù)期間，我們要密切關(guān)注患者的生命體征，必要時，監(jiān)測患者的血糖、血氣和體溫。對于體溫丟失大如開胸手術(shù)的患者，我們盡量使用加溫毯和加溫輸液器，以減少患者熱量的丟失，減少患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。顏景佳等[22]研究結(jié)果表明數(shù)字化精準化閉環(huán)靶控輸注（TCI）丙泊酚輸注用于老年微創(chuàng)手術(shù)麻醉時的血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)小，可提高老年患者全身麻醉的安全性。

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