經(jīng)直腸超聲在前列腺癌診斷中的應(yīng)用研究進(jìn)展

李建民綜述，趙紅，沈思瑤，陳孝紅 審校

前列腺癌（Pca）的發(fā)生是由于前列腺腺泡細(xì)胞異常無(wú)序生長(zhǎng)的結(jié)果，前列腺的腺體組織分為內(nèi)腺和外腺兩組帶區(qū)，內(nèi)腺是前列腺增生的多發(fā)部位，主要對(duì)性激素敏感；外腺是前列腺癌腺的好發(fā)部位，僅對(duì)男性激素敏感。其中前列腺癌約70%發(fā)生于周緣區(qū)，10%發(fā)生于中央?yún)^(qū)[2]。在我國(guó)，由于近年來(lái)隨著我國(guó)人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化的加速，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，其發(fā)病率比我國(guó)高，死亡率居各種癌癥的第二位[3]。前列腺癌早期可無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，多已進(jìn)入晚期，因此有了盡可能早期診斷的臨床需求。

目前，直腸指診 (digital rectal examination DRE)、前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen PSA）檢測(cè)和前列腺超聲檢查是臨床篩查前列腺癌最常見(jiàn)的手段。直腸指診(DRE)[4]是前列腺最早也是最重要的檢查方法，但早期的PCa結(jié)節(jié)位置深體積小不易觸及，并且DRE還與檢查者的水平密切相關(guān)，其結(jié)果帶有很大的主觀性。前列腺特異性抗原(PSA)[5]是男性前列腺上皮和尿道腺上皮分泌的一種絲氨酸蛋白酶，產(chǎn)生后大多數(shù)隨精液排走，只有少部分進(jìn)入血液循環(huán)。在病理狀態(tài)下，前列腺中的腺泡組織和淋巴系統(tǒng)間的屏障被破壞，從而導(dǎo)致血清中PSA濃度異常升高。在前列腺的機(jī)械性損傷、前列腺炎癥、腺體增大時(shí)都可以引起PSA的上升，Stamey TA等[6]研究證明血清PSA與前列腺體積成正相關(guān)，前列腺增生組織PSA血清濃度與前列腺癌PSA的水平相差10倍，因此PSA干擾因素較多，需動(dòng)態(tài)觀察。

經(jīng)直腸超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)位于前列腺表面的結(jié)節(jié)，還可以發(fā)現(xiàn)位于前列腺內(nèi)部的低回聲結(jié)節(jié)區(qū)。前列腺癌在組織學(xué)上分為浸潤(rùn)型；結(jié)節(jié)型或結(jié)節(jié)-浸潤(rùn)型，侵潤(rùn)型表現(xiàn)為無(wú)明顯邊界，小病灶容易漏診，聲像圖較難發(fā)現(xiàn)；結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為低回聲。

1 經(jīng)直腸超聲（TRUS）與經(jīng)腹壁(普通超聲檢查)對(duì)診斷PCA的比較

前列腺外腺的低回聲結(jié)節(jié)是PCa的重要聲像圖特征之一，其主要表現(xiàn)在結(jié)節(jié)與周圍組織的界限不清，而位于前列腺包膜下的病灶甚至可以造成整個(gè)前列腺的對(duì)稱性消失。TRUS檢查，因其探頭緊靠前列腺部位，能準(zhǔn)確的測(cè)量腫瘤大小，使前列腺的包膜及內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰顯示，從而提高PCa的檢出率。韓黔峰[7]等研究表明：依靠TRUS檢查獲得的圖像，不僅能夠?qū)⑶傲邢俚脑敿?xì)結(jié)構(gòu)和周圍組織清楚的顯示出來(lái)（比如前列腺內(nèi)腺區(qū)、中央?yún)^(qū)、邊緣區(qū)、前區(qū)、尿道前列腺部以及精囊、精阜等細(xì)微結(jié)構(gòu)），而且能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹壁和其他途徑的超聲檢查所不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶 (比如前列腺結(jié)石、結(jié)節(jié)、囊腫以及早期前列腺癌等高質(zhì)量的圖像等）；而由于受到某些客觀因素的影響 （比如恥骨的遮蓋、體型、腸道準(zhǔn)備及膀胱充盈程度等），經(jīng)腹壁檢查往往不能獲得滿意圖像，導(dǎo)致上下徑測(cè)量不準(zhǔn)確，從而推算出的前列腺體積可信度小。TURS準(zhǔn)確率高，能清晰的顯示出前列腺癌病灶，同時(shí)相關(guān)學(xué)者還總結(jié)出TURS還可引導(dǎo)前列腺穿刺活檢、特異抗原測(cè)定、輔助定位、導(dǎo)向I粒子植入治療等[8]。此外TURS引導(dǎo)的前列腺穿刺已作為臨床確診PCA的最重要手段，因?yàn)樵赥URS引導(dǎo)下的穿刺，不僅可創(chuàng)造充分暴露的條件，使得穿刺更加準(zhǔn)確，從而降低操作難度，同時(shí)超聲可以將前列腺內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰顯示出來(lái)，使得穿刺的成功率大大增加并同時(shí)降低誤傷的發(fā)生和出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥可能等[9]。

因此，對(duì)于PCa的早期診斷，TRUS在獲取前列腺病變圖像方便優(yōu)于經(jīng)腹部超聲，加上其操作方便、簡(jiǎn)單、無(wú)需特殊準(zhǔn)備，PSA升高或 DRE異?；颊吒鼞?yīng)檢查TURS。如輔以DRE、PSA檢測(cè)并行穿刺活檢，則可大大提高Pca的確診率。

2 經(jīng)直腸超聲與前列腺穿刺活檢

臨床上確診前列腺癌主要依靠前列腺穿刺活檢[10]，其準(zhǔn)備簡(jiǎn)單、病人痛苦小、準(zhǔn)確性好，因而前列腺穿刺是確診PCa的金標(biāo)準(zhǔn)。途徑也很多，比如經(jīng)直腸、經(jīng)會(huì)陰途徑。蘇建平等[11]報(bào)道前列腺穿刺對(duì)于前列腺癌的檢出率為88%，其中75%發(fā)生于后葉，95%先形成結(jié)節(jié)。而目前對(duì)于最佳穿刺針數(shù)尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)[12]，周大慶等[13]研究發(fā)現(xiàn)14+X比6+X的Pca陽(yáng)性檢查率更高（0.864/0.603）。但患者活檢后易出現(xiàn)血尿、疼痛、感染等并發(fā)癥。顧鵬[14]等報(bào)道經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢致直腸息肉出血，術(shù)中因穿刺入直腸息肉動(dòng)脈造成進(jìn)行性出血。盡管直腸穿刺出血率不高，且為自限行，但仍需注意，結(jié)直腸空間較大，可蓄積大量血液，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為失血性休克。鑒于此，對(duì)于直腸息肉病史患者，可選會(huì)陰途徑穿刺。

最新研究表明[15]：TRUS檢查可以使前列腺腺體內(nèi)異?；芈晠^(qū)能夠清晰顯示出來(lái)，同時(shí)可反應(yīng)出腺體內(nèi)異常血流信號(hào)區(qū)，并具有高度敏感性，且超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸“14+X”點(diǎn)法前列腺穿刺活檢術(shù)安全可靠，效果顯著，定位精準(zhǔn)、術(shù)后并發(fā)癥小，可以提高前列腺癌的檢出率，是一種值得推廣的既安全又可靠且能早期早期診斷前列腺癌的輔助檢查方法。

3 經(jīng)直腸超聲造影與前列腺穿刺對(duì)診斷前列腺癌的價(jià)值

前列腺血供來(lái)源于前列腺動(dòng)脈，于前列腺內(nèi)又分為尿道內(nèi)支和包膜外支。尿道內(nèi)支供應(yīng)內(nèi)腺—膀胱頸和尿道周圍部分腺體，包膜外支則供應(yīng)前列腺外腺。腺體內(nèi)血管細(xì)小，且前列腺動(dòng)脈是一血流少的致密組織小器官、因此血液流速慢。

超聲造影主要通過(guò)靜脈注入微泡造影劑，此造影劑與機(jī)體組織間存在著較大的聲特性阻抗的差異，超聲造影技術(shù)正是利用此特點(diǎn)人為地增大相鄰組織與含造影劑的血液之間的聲阻抗差，從而顯示含造影劑的微血管灌注及細(xì)小血流信號(hào)，使獲得的相關(guān)超聲圖像反差加大，不受其他因素干擾。和常規(guī)超聲檢查相比較，經(jīng)直腸超聲造影更能清楚地顯示正常組織和腫瘤的血流狀況及灌注等情況。王輝[16]等采用微泡造影劑使前列腺內(nèi)微血管灌注及細(xì)小血流信號(hào)顯影，通過(guò)改善多普勒的信噪比，發(fā)現(xiàn)前列腺癌組比正常前列腺組造影增強(qiáng)起始時(shí)間明顯提前。這對(duì)鑒別正常前列腺組織及前列腺癌灶有重要價(jià)值。李小鵬等[17]報(bào)道采用超聲造影技術(shù)診斷前列腺癌，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度對(duì)比與常規(guī)超聲檢查具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳明坤等[18]報(bào)道對(duì)超聲造影與常規(guī)超聲檢查在經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢中前列腺癌檢出率的差異進(jìn)行了比較，證實(shí)實(shí)時(shí)超聲造影引導(dǎo)的靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺可使前列腺癌檢出率明顯提高。此外楊二偉等[19]報(bào)道也指出實(shí)時(shí)超聲造影引導(dǎo)下的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，并發(fā)癥少，安全有效，對(duì)前列腺癌的診斷及鑒別診斷有著重大意義，是臨床上術(shù)前診斷前列腺癌的最佳方法，不僅為臨床進(jìn)一步診治提供依據(jù)，而且有良好的臨床應(yīng)用前景。

因此超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的常規(guī)手段。而超聲造影的補(bǔ)充恰恰提高了PCa診斷準(zhǔn)確率及TRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢精準(zhǔn)度。

綜上所述，TURS，具有高頻超聲探頭，近場(chǎng)分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，所得圖像明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲等常規(guī)超聲檢查，不僅可作為診斷及鑒別前列腺疾病的常規(guī)檢查方法，而且對(duì)前列腺癌的診斷、療效及隨訪評(píng)估均有不可替代的價(jià)值[20]。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢及經(jīng)直腸超聲造影對(duì)診斷前列腺癌是一種精確有效的診斷方法，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，患者的痛苦也少，相對(duì)較為安全。故筆者認(rèn)為TRUS對(duì)前列腺癌的診斷有較高的敏感性，是比較理想的一種檢查手段，超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手段。超聲造影是對(duì)提高TRUS對(duì)PCa診斷準(zhǔn)確率及TRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢精確度的補(bǔ)充手段。目前，合理應(yīng)用TRUS及超聲造影在前列腺癌診斷的臨床應(yīng)用中具有重要且難以替代的價(jià)值和意義。

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