食管胸膜瘺的診療進(jìn)展

蔣 天， 韓新巍

早中期食管癌的首選治療手段是外科廣泛切除，術(shù)后主要通過胃代食管手術(shù)重建上消化道，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率在2.6%～6.4%，但發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的病死率卻高達(dá)50%以上［1］。因肺癌、肺結(jié)核、多發(fā)性囊狀支氣管擴(kuò)張癥等原因行肺切除（肺葉切除或全肺切除）的患者，術(shù)后發(fā)生食管胸膜瘺的風(fēng)險約在0.2%，但病死率較食管癌術(shù)后更高［2］。此外食管異物刺傷、外傷、感染、誤服強(qiáng)酸、食管自發(fā)破裂、醫(yī)源性損傷等原因也可導(dǎo)致食管胸膜瘺的發(fā)生［3-7］。食管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較為困難，據(jù)報道該病的早期誤診率高達(dá)74%甚至更高［8］。

1 病因

1.1 自發(fā)性食管破裂

病因不明，多發(fā)生于劇烈咳嗽、嘔吐后。此時升高的腹內(nèi)壓向食管腔內(nèi)傳導(dǎo)，同時環(huán)咽肌攣縮導(dǎo)致食管腔內(nèi)壓力劇增，造成食管破裂與胸膜腔相通而形成瘺道［9］。 崔云等［10］認(rèn)為自發(fā)性食管破裂是成人食管胸膜瘺的最常見病因。

1.2 外科術(shù)后

食管胸膜瘺是食管癌術(shù)后或肺切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的致殘率和病死率。手術(shù)損傷、局部腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)前胸膜腔存在廣泛致密粘連，分離粘連困難和/或術(shù)后追加放、化療，激光治療等均可導(dǎo)致食管胸膜瘺的發(fā)生［3］。

1.3 異物或外傷

個別情況下，魚刺、圖釘、刀片、筷子等異物，車禍和槍傷等外傷直接損傷食管壁造成食管與胸膜腔的異常溝通形成食管胸膜瘺。

1.4 醫(yī)源性損傷

食管球囊擴(kuò)張，食管支架置入等操作是食管胸膜瘺較為常見的醫(yī)源性病因，尤其是食管球囊擴(kuò)張術(shù)是兒童食管胸膜瘺最常見的病因［10］。

1.5 感染

罕見情況下細(xì)菌可直接侵蝕食管壁導(dǎo)致食管破裂，形成食管胸膜瘺，其中較常見病因的是結(jié)核［11］，此外梅毒、真菌、克羅恩病（Crohn’s disease）和肺氣腫性主動脈炎等也能通過炎癥和侵蝕造成食管胸膜瘺［7，12］。

1.6 誤服強(qiáng)酸

誤服潔廁靈等造成消化道局部腐蝕，導(dǎo)致食管慢性穿孔，局部瘺道形成，是食管胸膜瘺的罕見原因［5］。

2 生理與病理機(jī)制

2.1 食管生理結(jié)構(gòu)

食管是消化道內(nèi)唯一缺乏漿膜層的器官，而漿膜層內(nèi)含有較多的彈力纖維和膠原蛋白［1］。與上中段食管相比，下段食管毗鄰器官較少，與胸膜相對游離，因此腹內(nèi)壓力驟然升高時，結(jié)構(gòu)薄弱的下段食管較易破裂，進(jìn)而發(fā)生食管胸膜瘺［13］。因右側(cè)食管與胸膜緊密相貼，缺乏軟組織間隔，故右側(cè)食管胸膜瘺較左側(cè)多見。

2.2 縱隔和胸腔炎癥

食管胸膜瘺發(fā)生后，酸性胃內(nèi)容物通過瘺口進(jìn)入縱隔和胸腔，引起細(xì)菌性感染和化學(xué)性炎癥。

2.3 膿胸

胃內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，同時胸腔大量的纖維素滲出物繼發(fā)感染形成膿胸，此時應(yīng)積極行胸腔閉式引流，必要時行胸廓成形術(shù)以消滅殘腔和控制感染。

2.4 血流感染

病情如果不能得到有效控制，感染進(jìn)一步加重，患者甚至可能出現(xiàn)血流感染和中毒性心肌炎等。

3 臨床表現(xiàn)

食管胸膜瘺的早期臨床表現(xiàn)并不典型，臨床易被誤診為肺炎、自發(fā)性氣胸或膿氣胸等疾?。?4］。但多數(shù)患者均有胸腔積液，積液中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物可視為食管胸膜瘺的特征性表現(xiàn)。

3.1 胸痛

胃內(nèi)容物經(jīng)過瘺口進(jìn)入胸膜腔和縱隔，酸性胃液造成縱隔和胸腔化學(xué)性炎癥，患者首先表現(xiàn)出胸部疼痛不適。

3.2 發(fā)熱

感染和炎癥引起患者不同程度的發(fā)熱，但當(dāng)患者體力嚴(yán)重消耗或過度虛弱時，反應(yīng)能力低下，難以出現(xiàn)反應(yīng)性體溫升高，此時提示患者身體虛弱或合并有重度感染。

3.3 呼吸困難

炎癥引起大量胸腔滲出，出現(xiàn)液氣胸后導(dǎo)致氣管向健側(cè)偏移，患側(cè)呼吸音低，嚴(yán)重者可發(fā)生紫紺、休克甚至窒息。

3.4 胸腔積液

幾乎所有病例均有胸腔積液，且以單側(cè)多見。積液中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物可視作食管胸膜瘺的特征性表現(xiàn)，如在引流液中發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞也可協(xié)助診斷。

3.5 皮下和/或縱隔氣腫

外傷或醫(yī)源性食管穿孔繼發(fā)食管胸膜瘺時，氣體進(jìn)入壓力相對較低的皮下和/或縱隔，形成氣腫。體格檢查可有握雪感及捻發(fā)音。

3.6 急性縱隔炎

若感染不能得到有效控制，病程遷延可出現(xiàn)急性縱隔炎，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、氣短和頸部疼痛等癥狀，因縱隔器官受壓或粘連，可進(jìn)展為上腔靜脈阻塞綜合征。對于形成縱隔膿腫的患者應(yīng)盡早行切開引流或經(jīng)皮穿刺置管引流，避免縱隔感染所致的膿毒癥或休克。

3.7 水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)衰竭

大量的體液和電解質(zhì)丟失，以及患者禁食所致的營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者一般情況惡化，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)衰竭，嚴(yán)重者可進(jìn)展為惡病質(zhì)。

4 診斷

4.1 食管造影

傳統(tǒng)消化道瘺的診斷是進(jìn)行消化道造影，觀察到對比劑溢出消化道之外即可診斷為消化道瘺。若瘺口較小，可選擇去枕平臥位或頭低足高位［15］。若發(fā)現(xiàn)食管管腔向一側(cè)突出應(yīng)懷疑此病，瘺口較大時可見對比劑經(jīng)瘺口進(jìn)入胸膜腔，通過對比劑進(jìn)入胸膜腔的速度和量可以間接判斷瘺口的大小，但造影結(jié)果受瘺口大小影響較大，當(dāng)瘺口周圍食管黏膜伴發(fā)糜爛或水腫時，假陰性率較高。

4.2 亞甲蘭試驗

有肺切除、食管切除病史的患者，當(dāng)留置胸管引流出食物殘渣時應(yīng)考慮該病可能，此時可囑患者口服少量亞甲蘭液，若能引流出淡藍(lán)色胸水則可證實診斷［16］。

4.3 胸部X線檢查

患者多有不同程度的胸腔積液，以單側(cè)多見，同時可伴有氣胸，液氣胸或縱隔氣腫。

4.4 胸部CT

胸部CT尤其是高分辨CT對診斷食管胸膜瘺有較高的靈敏度，可見胸段食管有瘺口與胸膜腔相通，陽性率高達(dá)90%以上，對于較小的瘺口也有很好的診斷作用，且能提供瘺口的大小和部位，為后續(xù)治療及判斷預(yù)后提供參考。韓新巍等［17］推薦使用特殊的縱隔窗-脂肪窗（條件：窗寬400 Hu、窗位-50～-100 Hu）處理圖像，因其顯示縱隔內(nèi)各種結(jié)構(gòu)更為準(zhǔn)確，可最大程度避免假陽性和假陰性癥象，準(zhǔn)確率達(dá)86%以上。典型CT表現(xiàn)為：胸段食管可見瘺口與胸膜腔和/或縱隔相通，胸腔及縱隔積氣積液，同時可伴有肺部炎癥實變［10］。

4.5 MRI

MRI在食管胸膜瘺的診斷中應(yīng)用較少，因其軟組織對比分辨率較高，主要用于食管異物并發(fā)食管胸膜瘺的診斷［13］。

4.6 內(nèi)鏡檢查

食管鏡或胃鏡直視下發(fā)現(xiàn)食管與胸膜腔相通，即可確診，但當(dāng)瘺口較小時存在著較高的假陽性率。

5 治療

5.1 內(nèi)科保守治療

保守治療的關(guān)鍵是立即禁食、水，進(jìn)行充分有效的胸腔引流，胃腸減壓，同時應(yīng)注意營養(yǎng)支持及加強(qiáng)抗感染治療。但單純的保守治療效果有限，楊如松等［16］報道6例食管胸膜瘺患者行保守治療，僅1例治愈，病死率為5/6。郭海周等［1］認(rèn)為經(jīng)過積極的保守治療，部分瘺口可能自愈，但治療時間過長，患者痛苦較大。吳剛等［18］研究表明禁食水、充分引流、抑制胃酸分泌、持續(xù)胃腸減壓、經(jīng)鼻插管空腸營養(yǎng)等是有效的內(nèi)科治療措施，能夠減輕肺部損傷和感染、維持正常的營養(yǎng)、水和電解質(zhì)平衡，為下一步治療奠定基礎(chǔ)。

5.2 外科手術(shù)治療

主要有吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)和吻合口切除二次吻合術(shù)，但成功率不高且術(shù)后容易再發(fā)吻合口瘺［1］，汪雷等［3］認(rèn)為外科治療對于良性食管胸膜瘺有較好的效果，但多數(shù)惡性食管胸膜瘺患者由于存在嚴(yán)重的胸腔感染、營養(yǎng)障礙、體質(zhì)狀況耗竭等而不能耐受外科手術(shù)。

5.3 內(nèi)鏡引導(dǎo)的微創(chuàng)治療

各種微創(chuàng)技術(shù)如激光治療，注射硝酸銀、硬化劑、黏合劑、生物蛋白、無水乙醇等被廣泛用于各種瘺的治療［19］。各種封堵材料的成功率60%～100%。大量研究表明只有當(dāng)瘺口直徑小于3 mm時微創(chuàng)治療才能取得較好療效，當(dāng)瘺口直徑大于5 mm，尤其是大于8 mm時，則不宜采用內(nèi)鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)治療。2012年Adler等［20］報道使用一種新型內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)成功治愈1例食管胸膜瘺患者，2013年Khamaysi等［21］報道首例使用OTSC裝置治療食管胸膜瘺的病例，2016 年 Mejia-Perez 等［22］報道經(jīng)內(nèi)鏡使用主動脈瓣閉合裝置治療食管胸膜瘺的病例，但這些均為個案報道，樣本量偏小，安全性和療效仍有待于更多的臨床驗證。

5.4 內(nèi)支架置入治療

覆膜內(nèi)支架封堵已經(jīng)成為各種腔道瘺的有效治療技術(shù)。對癥支持治療待患者病情穩(wěn)定后可考慮擇期行覆膜內(nèi)支架置入術(shù)。與外科手術(shù)相比，內(nèi)支架置入治療具有住院時間短，治愈率高等優(yōu)點。McCarty等［23］認(rèn)為內(nèi)鏡夾閉適用于較小的瘺口，當(dāng)瘺口較大時應(yīng)選擇支架置入治療。近年來多項研究表明食管支架置入對于多種消化道瘺的治療安全、有效。2006年郭海周［1］等人報道使用覆膜支架治療3例食管胸膜瘺患者，均一次封堵成功，患者順利恢復(fù)。2014年Kim等［24］報道了使用可回收式自膨式金屬覆膜支架治療9例食管胸膜瘺患者，8例患者置入成功，癥狀得到不同程度的改善。支架置入能夠有效治療食管胸膜瘺。

食管支架置入后的并發(fā)癥主要有胸部疼痛不適、術(shù)后發(fā)生反流性食管炎等，給予對癥處理后均能很快緩解或耐受，極少數(shù)患者可能發(fā)生支架松動移位、支架兩端肉芽組織增生等并發(fā)癥，需取出支架或再次置入支架［25］。近年來，隨著食管支架置入技術(shù)的進(jìn)步和支架工藝與材料的改進(jìn)，如藥物涂層支架或可降解生物支架的應(yīng)用［26］、使用可取出的硅膠包裹支架和使用特制夾子固定支架上段防止發(fā)生移位［27］等，內(nèi)支架置入技術(shù)在各種消化道瘺的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。大量研究表明，對于食管胸膜瘺的治療來說，食管支架置入術(shù)是一種安全、方便和有效的治療方法。

食管胸膜瘺在臨床上相對少見，多種原因均可導(dǎo)致該病的發(fā)生，最常見于自發(fā)性食管破裂和肺切除或食管切除術(shù)后的并發(fā)癥，因其早期表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診，具有較高的病死率。有相關(guān)病史的患者，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸腔積液或胸腔引流管中出現(xiàn)食物殘渣或胃內(nèi)容物應(yīng)高度警惕該病的發(fā)生。胸部高分辨CT對該病的診斷較靈敏，并能明確瘺口的大小和位置，為后續(xù)治療和預(yù)后判斷提供參考。一旦確診，應(yīng)立即禁食水、進(jìn)行充分有效的胸腔引流，胃腸減壓，同時應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持及抗感染治療，待患者體質(zhì)恢復(fù)后擇期行介入治療，食管覆膜支架置入術(shù)是目前治療食管胸膜瘺相對成熟的方案，但仍需要注意支架取出的時機(jī)。近年來，不斷有新型食管支架問世，相信隨著支架置入技術(shù)的進(jìn)步和支架材料與工藝的改進(jìn)，越來越多的食管胸膜瘺患者能夠從中受益。