全腦放療患者跌倒管理策略探討

汪春雨，施玉梅（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院 400030）

【提 要】 分析全腦放療患者跌倒原因，探討全腦放療患者跌倒管理策略?；仡櫺苑治鲈摽?014年1月至2017年2月的10例全腦放療患者跌倒病例發(fā)生跌倒的相關(guān)因素，針對相關(guān)因素采取相應(yīng)的管理策略。全腦放療患者跌倒原因主要相關(guān)因素有3個方面：（1）管理方面。安全管理不到位、安全意識淡薄、護理安全防范措施不到位；（2）患者自身因素。年齡、放療不良反應(yīng)，時間、社會心理等；（3）外在因素。環(huán)境、家庭支持等情況。因此，得出以下結(jié)論：（1）密切觀察患者病情進展，積極預(yù)防全腦放療的相關(guān)不良反應(yīng)，出現(xiàn)癥狀積極處理、控制放療不良反應(yīng)；增強護理人員、患者、家屬的安全意識，認真落實安全防范措施；（2）加強對患者和家屬的安全教育，引起其重視與配合；（3）改善病區(qū)環(huán)境，加強特殊時段的管理等措施；（4）可有效減少及預(yù)防全腦放療患者發(fā)生跌倒。

全腦放療是目前腦轉(zhuǎn)移患者常規(guī)的治療方法。傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)、放療、化療及激素治療等綜合治療，但療效均不理想。有文獻報道，全腦放療可使腦轉(zhuǎn)移患者中位生存期3～6個月[1]，但如果不治療，患者中位生存期僅1個月左右[2]。全腦放療不僅能提高腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期，還可以緩解腫瘤占位所致的顱內(nèi)高壓及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[3]。同時，放療也會影響到正常組織而引起一些不良反應(yīng)。

跌倒是指身體的任何部位不包括雙足因失去平衡而意外觸及地面或其他低于平面的物體[4]?；颊咴谧≡浩陂g發(fā)生跌倒，會給患者及家屬造成痛苦甚至死亡，延長住院時間，增加住院費用，成為醫(yī)療糾紛的隱患，影響醫(yī)院的聲譽。全腦放療患者因放療不良反應(yīng)（乏力、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)高壓等）增加了患者跌倒墜床的危險因素，預(yù)防全腦放療患者跌倒是臨床護理安全工作中的重要內(nèi)容之一。本科2014年1月至2017年2月共發(fā)生10例全腦放療患者不慎跌倒的事件，現(xiàn)對其進行回顧性分析，探討全腦放療患者跌倒墜床的管理策略。

1 臨床資料

10例全腦放療患者中女3例，男7例；年齡70～＜75歲1例，60～＜70歲5例，50～＜60歲3例，40～＜50歲 1例；跌倒病例中頭暈、頭痛8例，肢體乏力2例；跌倒地點：衛(wèi)生間7例（其中家里衛(wèi)生間2例，病區(qū)衛(wèi)生間5例），病床旁1例，醫(yī)院公共區(qū)域2例；跌倒時間段：晨起發(fā)生8例，日間1例，午間發(fā)生1例；損傷程度：皮膚輕度擦傷4例，皮膚破損5例，血腫1例。

2 原因分析

量表》進行跌倒風(fēng)險評估，評估率達100%，準確率未達到100%?；颊?、家屬安全意識不足，常有僥幸心理，認為不會發(fā)生在自己身上。隨著患者病情的變化，治療、護理的跟進，動態(tài)評估的評估率還有待提高。

2.1.2 護理安全防范措施不到位 病區(qū)內(nèi)各種設(shè)施、安全用具的使用不規(guī)范。因護士工作疏忽遺漏高?；颊叩?墜床警示標識，防范措施不到位。重點時間段，如12：00～14：00、晨起 5：00～7：00 護士配比及巡視欠缺。

2.2 患者自身因素

2.2.1 年齡因素 跌倒患者中以50～75歲所占比例為90%，年齡大的全腦放療患者更容易發(fā)生跌倒，主要是因為老年患者身體機體的衰老、神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，可造成生理性的姿勢控制能力下降，各種感覺、運動、定向、聽力下降導(dǎo)致行動遲緩，感覺遲鈍，反應(yīng)較差易發(fā)生絆倒或滑倒。住院老年患者跌倒發(fā)生率高，是中青年患者的3.8倍[5]。65歲以上的老年患者占跌倒人數(shù)的76.19%[6]。

2.2.2 放療不良反應(yīng)因素 腦轉(zhuǎn)移瘤常見于惡性腫瘤晚期患者。腦轉(zhuǎn)移瘤80%～90%發(fā)生于幕上，以額葉、頂葉多見，其次為顳葉和枕葉。原發(fā)部位以肺、乳腺多見，大部分患者治療前均有不同程度頭痛、惡心、嘔吐或肢體運動障礙等神經(jīng)癥狀。全腦放療引起放射性腦損傷通常分為3期[7]：即急性期、亞急性期和晚期。急性期一般發(fā)生在照射后頭幾周，主要為血管內(nèi)皮細胞受損、毛細血管通透性增加、血腦屏障破壞和腦水腫。臨床表現(xiàn)為乏力、頭痛、惡性嘔吐。亞急性期發(fā)生在放療后1～6個月，主要改變?yōu)槟X白質(zhì)彌漫性脫髓鞘改變，臨床表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、疲乏無力和短暫的認知功能障礙。晚期發(fā)生于照射6個月以后，主要改變?yōu)檠軆?nèi)皮細胞損害、神經(jīng)纖維脫髓鞘和凝固性壞死，臨床表現(xiàn)為

2.1 管理方面

2.1.1 安全管理不到位、安全意識淡薄 評估的管理不到位，對入院患者采用《患者跌倒/墜床危險因素評估永久性、進行性記憶力喪失，嚴重時出現(xiàn)癡呆。放療還會使患者食欲不良、消瘦、體質(zhì)虛弱，出現(xiàn)骨髓抑制等。10例患者中有8例患者出現(xiàn)有頭暈、頭痛，2例患者因肢體乏力而出現(xiàn)跌倒。

2.2.3 時間因素 8例患者因晨起5：00～7：00如廁發(fā)生跌倒，該時段工作人員不足，人的思想處于完全放松的狀態(tài)，警覺水平下降，光線不足，視力下降，再加之突然改變體位易發(fā)生體位性低血壓，因而更易發(fā)生跌倒。

2.2.4 社會心理因素 一方面，很多患者覺著因生病已讓家人很辛苦，過高地估計自己的體能，認為自己能行怕麻煩別人，故常在不愿讓人幫助的情況下發(fā)生意外跌倒。本組有9例患者均是在這種情況下發(fā)生跌倒的。另一方面，腫瘤患者因沮喪和焦慮的心理忽略了患者對自己、環(huán)境和其他人的注意力，不易發(fā)現(xiàn)、預(yù)見危險情況，也可能增加跌倒的機會。

2.3 外在因素

2.3.1 環(huán)境因素 病區(qū)廁所內(nèi)為蹲便器，無坐便器；蹲坑低、無扶手至蹲下起身不便；病室、走廊障礙物過多；病床無床檔，地面過濕劃有積水。本組有7例跌倒均發(fā)生在衛(wèi)生間內(nèi)。

2.3.2 家庭支持情況 本組10例患者均是在沒有陪護的情況下發(fā)生跌倒的，這提示護理人員要重視陪護人員的作用及對陪護人員的安全教育及管理問題。

3 管理策略

3.1 針對護理人員

3.1.1 加強落實風(fēng)險評估 責(zé)任護士應(yīng)用防跌倒評估表，對每一例新入院患者進行跌倒風(fēng)險評估。同時根據(jù)病情變化及治療、護理的跟進，加強落實動態(tài)評估，及時評估住院患者跌倒的危險因素。及時準確評估是降低跌倒危險因數(shù)的重要手段之一。評估內(nèi)容包括：年齡、既往史、意識狀態(tài)、感覺、身體狀況、使用藥物、排泄、自理能力等。評估分值：總評分1～＜3分為低度危險，3～＜5分為中度危險，≥5分為高度危險。一般評估：低危每周評估1次，中危每3天評估1次，高危每天評估 1 次。特殊評估：（1）患者轉(zhuǎn)入后 2 h 內(nèi)；（2）導(dǎo)致跌倒/墜床風(fēng)險因子發(fā)生改變后2 h內(nèi)，如發(fā)生跌倒/墜床、病情發(fā)生變化（如意識、自我照顧能力等）、使用易發(fā)生跌倒的藥物等；（3）手術(shù)、分娩后及長期臥床患者第1次下床活動前；（4）化療結(jié)束后6 h內(nèi)。有高危跌倒/墜床患者，帶紅色腕帶，床頭掛黃色防跌倒醒目標志牌，以便引起醫(yī)護人員及陪護的警惕，并列入重點交班內(nèi)容，嚴格交接班。采用床欄等預(yù)見性的防護措施，同時向患者及家屬進行健康宣教，強調(diào)預(yù)防跌倒墜床的重要性及意義。

3.1.2 增強護理人員的安全意識 定期對護理人員護理安全相關(guān)知識進行培訓(xùn)并考核。督導(dǎo)護士臨床實際工作，提高護士風(fēng)險意識及對風(fēng)險因素的準確判斷。發(fā)生跌倒事件后及時組織討論分析總結(jié)，提高護士防跌倒的能力[8-10]。

3.1.3 加強病情觀察及癥狀處理 全腦放療患者要密切觀察生命體征的變化，患者有無頭痛、頭暈，惡心嘔吐，乏力等癥狀，同時要預(yù)防影響顱內(nèi)壓增高的相關(guān)因素，積極處理減低顱內(nèi)壓。針對放療后胃腸道反應(yīng)，嚴格遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，同時鼓勵患者進食，預(yù)防低血糖反應(yīng)引起的跌倒。放療后體質(zhì)虛弱的患者，護士應(yīng)做好基礎(chǔ)護理和協(xié)助生活護理。值班護士應(yīng)嚴格按護理級別要求巡視、觀察病情。護士應(yīng)特別關(guān)注清晨起床與午夜如廁的患者。發(fā)現(xiàn)患者步態(tài)不穩(wěn)、出冷汗，主訴頭暈、乏力等異常情況時，應(yīng)做好防跌倒的準備。

3.1.4 健康教育 （1）向患者及家屬詳細介紹預(yù)防跌倒的知識，提高陪護人員的跌倒風(fēng)險意識。（2）強調(diào)陪護外出及時告知護士，以便護士觀察，及時提供幫助。（3）患者應(yīng)盡量在病房衛(wèi)生間坐式馬桶如廁，不入病區(qū)蹲式廁所，以免因體位性低血壓，發(fā)生一過性腦缺血暈厥而跌倒。如果患者出現(xiàn)頭暈時應(yīng)絕對臥床休息，如在外出時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助[11]。3.2 針對患者、家屬及陪護人員 囑患者臥床休息，抬高床頭15°～30°，指導(dǎo)患者改變體位時如起床或久坐后站立時，避免姿勢快速轉(zhuǎn)換，引起體位性低血壓。動作應(yīng)緩慢不要太急，需有人旁邊協(xié)助。改變體位應(yīng)遵守“三部曲”，即坐起30 s→站立30 s→行走，避免突然改變體位，特別是夜間?；颊呷鐜ㄓ绕湟归g）、放療、做檢查等要有家屬陪同，避免單獨外出活動。囑患者保持大便通暢，避免用力排便；心情平和避免大悲大喜情緒激動；囑患者要穿合體的衣褲，在走動時最好穿合腳、防滑的平底鞋；低頭彎腰等不宜過快，避免低頭拾物，避免猛回頭和急轉(zhuǎn)身的動作，走動前要先站穩(wěn)，讓家屬把常用的物品放置于患者易于拿取的地方，向患者強調(diào)有需要時呼叫護理人員給以協(xié)助。

3.3 針對醫(yī)院環(huán)境 保持病區(qū)整潔、暢通、光線充足；定期檢查病床各項設(shè)施的安全性能，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。為有需求的患者提供坐便器，修繕衛(wèi)生間的扶手，廁所內(nèi)設(shè)呼叫鈴。保潔員隨時清掃，保持干燥清潔防止地面有濕滑。洗手間、晾衣處設(shè)有明顯的防滑提示標識，把防跌倒的安全措施落到實處。床尾搖桿用后及時復(fù)位。

4 處理策略

患者在病區(qū)發(fā)生跌倒、墜床，由目擊者報告本病區(qū)醫(yī)護人員，護士報告值班醫(yī)生或主管醫(yī)生。醫(yī)生應(yīng)立即查看患者，傷情鑒定，并做相應(yīng)檢查，需緊急處理的傷口要及時給予對癥治療。在處理患者的同時，報告科主任、護士長，科主任、護士長應(yīng)關(guān)注跌倒、墜床患者的傷情程度，必要時請相關(guān)科室會診，同時安撫患者家屬。填寫醫(yī)療不良事件報告表，上報醫(yī)療質(zhì)量管理科，科室及時組織討論分析總結(jié)。

總之，安全是護理服務(wù)的一個重要的質(zhì)量特性，是護理人員工作中永恒的命題，作為臨床第一線的護士，應(yīng)引起高度重視和警覺，樹立患者第一、安全第一的服務(wù)理念。引起跌倒的發(fā)生的因素很多，發(fā)生跌倒的可能性隨著危險因素的增加而增加[8]。全腦放療患者因放療副反應(yīng)增加了跌倒危險因素，因此，預(yù)防全腦放療患者跌倒應(yīng)從多方面、全方位抓起。增強護理人員的安全意識，加強對患者和家屬的安全教育，積極處理放療不良反應(yīng)，改善病區(qū)環(huán)境等措施可有效減少全腦放療患者跌倒、墜床，為患者住院期間安全提供保證，減少了醫(yī)患糾紛。