膽囊癌影像診斷研究進(jìn)展

曾茂迪綜述，曾 燕審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，重慶 400010）

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常發(fā)生的惡性腫瘤，具有較高的侵襲性和致命性，發(fā)病率位居消化道腫瘤第5位[1]。近年來(lái)，我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前，手術(shù)切除是公認(rèn)最有效的治療方式，但僅局限于黏膜及黏膜肌層的早期膽囊癌患者，有研究報(bào)道，手術(shù)切除后5年生存率高達(dá)90%以上[2]。然而，早期膽囊癌多無(wú)明顯臨床癥狀和體征，大多數(shù)患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期，出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而明顯降低了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，進(jìn)展期膽囊癌患者預(yù)后多不佳，5年生存率僅為13%[3]。因此，膽囊癌的早期診斷對(duì)于提高患者的預(yù)后是非常有幫助的。膽囊癌的診斷主要依賴(lài)于影像學(xué)檢查，本文就膽囊癌的影像診斷表現(xiàn)及其研究進(jìn)展做一綜述，以期對(duì)膽囊癌的早期診斷提供參考。

1 超聲檢查

1.1 常規(guī)超聲 超聲成像因其相對(duì)低廉的價(jià)格和實(shí)用性成了檢查膽囊疾病的首選方法。常規(guī)經(jīng)腹超聲下（超聲頻率2～5 MHz）膽囊癌分為3型：厚壁型、隆起型、實(shí)變型[4]。其表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性增厚，肝膽交界面的缺失，膽囊內(nèi)的中低回聲結(jié)節(jié)、團(tuán)塊，固定于膽囊區(qū)的不均勻回聲團(tuán)塊，部分多普勒超聲可探及膽囊內(nèi)血流信號(hào)。常規(guī)超聲對(duì)于腫塊狀膽囊癌的診斷是比較可靠的，但對(duì)于壁厚型膽囊癌及膽囊癌的淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值有限。楊偉等[5]研究表明，常規(guī)超聲對(duì)膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率為72.4%，還有待進(jìn)一步提高。

1.2 超聲造影 超聲造影是近年來(lái)超聲領(lǐng)域發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，臨床上主要通過(guò)靜脈注射含六氟化硫的超聲微泡，觀(guān)察造影劑的達(dá)峰時(shí)間和強(qiáng)度、廓清時(shí)間、病灶血管形態(tài)、膽囊壁的完整性等特征，對(duì)膽囊癌做出診斷。腫瘤內(nèi)富含新生毛細(xì)血管，注入造影劑后散射回聲明顯增強(qiáng)，顯示膽囊癌病灶內(nèi)血管呈點(diǎn)線(xiàn)狀、樹(shù)枝狀或不規(guī)則狀，造影顯示多伴膽囊壁的不均勻強(qiáng)化，內(nèi)或外層黏膜線(xiàn)的不連續(xù)，造影劑達(dá)峰時(shí)間稍晚于正常膽囊壁，但達(dá)峰強(qiáng)度明顯高于后者，且廓清時(shí)間早于周邊正常肝實(shí)質(zhì)和膽囊壁，呈“快進(jìn)快出”征象。當(dāng)膽囊癌出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣環(huán)形高增強(qiáng)，內(nèi)部稀疏增強(qiáng)，門(mén)脈期快速消退，至實(shí)質(zhì)期完全消退的“黑洞征”[6]，這和CT顯示的延遲強(qiáng)化有明顯區(qū)別。ZHUANG等[7]研究表明，超聲造影能明顯提高膽囊癌的診斷特異性，而診斷敏感性并無(wú)顯著降低。一項(xiàng)meta分析也探討了超聲造影在膽囊癌診斷中的價(jià)值，認(rèn)為這是一種可靠的、非侵入性、無(wú)X射線(xiàn)輻射，并且其敏感性和特異性都較高的檢查技術(shù)，但臨床應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步檢驗(yàn)[8]。

1.3 內(nèi)鏡超聲（EUS） EUS技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的又一新技術(shù)，通過(guò)將微型高頻超聲探頭（5～12 MHz）安裝在胃鏡頂端，導(dǎo)入胃或十二指腸降部，近距離對(duì)膽囊進(jìn)行觀(guān)察，比常規(guī)超聲有更高的組織分辨力，且不受腹壁脂肪及腸管內(nèi)氣體干擾[9]。超聲內(nèi)鏡對(duì)膽囊癌診斷的準(zhǔn)確率和敏感性均明顯高于常規(guī)超聲，能更清晰地顯示腫瘤侵犯膽囊壁的深度，觀(guān)察膽囊與鄰近臟器的關(guān)系，評(píng)價(jià)肝門(mén)部和胰周病理性淋巴結(jié)，判斷有無(wú)肝侵犯、轉(zhuǎn)移等。KIM等[10]對(duì)134例膽囊壁增厚性疾病的研究表明，EUS對(duì)于腫瘤性壁增厚的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為84.6%、100.0%、98.4%，由于無(wú)X射線(xiàn)輻射，特異性及準(zhǔn)確率均較高，所以對(duì)于壁厚性膽囊疾病的鑒別，應(yīng)考慮做EUS的常規(guī)檢查。

1.4 諧波對(duì)比增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡（CH-EUS） 第二代超聲對(duì)比劑的應(yīng)用，使CH-EUS成為可能，作為超聲造影與超聲內(nèi)鏡的結(jié)合，CH-EUS對(duì)于壁厚型膽囊癌的診斷敏感性和特異性均高于超聲內(nèi)鏡和超聲造影單獨(dú)使用，對(duì)早期膽囊癌的診斷有較高價(jià)值。IMAZU等[11]研究表明，CH-EUS對(duì)壁厚型膽囊癌診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為89.6%、98.0%和94.4%，敏感性較超聲內(nèi)鏡有所提高；而SUGIMOTO等[12]研究表明，CH-EUS對(duì)膽囊惡性結(jié)節(jié)樣病變?cè)\斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為100.0%、94.4%和95.8%，說(shuō)明CH-EUS對(duì)于區(qū)分膽囊良惡性病變是很有應(yīng)用價(jià)值的。

2 CT檢查

2.1 常規(guī)CT CT能直接顯示膽囊的形態(tài)大小，大體類(lèi)型及與周?chē)K器的關(guān)系。膽囊癌CT表現(xiàn)分為3型：壁厚型、腔內(nèi)型、腫塊型[13]，分別表現(xiàn)為：膽囊壁局限性或彌漫性增厚、膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影、膽囊被不規(guī)則軟組織腫塊影重填，發(fā)病率依次為腫塊型（40%～65%）、壁厚型（20%～30%）、腔內(nèi)型（15%～25%）[14]。膽囊癌平掃常呈稍低密度，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為富血供強(qiáng)化，大于或等于臨近肝實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)掃描門(mén)脈期和延遲期，對(duì)比劑可停留于腫瘤細(xì)胞的纖維基質(zhì)中，使膽囊癌表現(xiàn)為快進(jìn)慢出征象，這有助于區(qū)分肝細(xì)胞癌，后者更傾向于快進(jìn)快出。

2.2 多排螺旋CT（MDCT） MDCT比常規(guī)CT掃描速度更快，圖像質(zhì)量更精細(xì)，可進(jìn)行各種后處理。IWAMA等[15]對(duì)30例膽囊癌患者行多平面重建（MPR）分析，觀(guān)察到93%的患者有明顯的黏膜線(xiàn)紊亂或破壞，同時(shí)MPR可對(duì)膽囊床周?chē)o脈叢及肝膽交界面進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)指導(dǎo)臨床手術(shù)切除范圍有一定的價(jià)值。KIM等[16]研究表明，如局部增厚的膽囊壁在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為內(nèi)壁增強(qiáng)，外壁低密度，即腫瘤局限于黏膜肌層，則考慮為T(mén)1期膽囊癌，CT鑒別T1期和T2期及以上的膽囊癌敏感性和特異性分別為79.3%、98.8%，而對(duì)于膽囊癌局部侵犯的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了83.9%，說(shuō)明CT增強(qiáng)檢查對(duì)外科手術(shù)治療前評(píng)估有重要指導(dǎo)意義。

3 MR檢查

3.1 MR常規(guī)序列 MR檢查膽囊癌分3型：壁厚型、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型、腫塊型，影像表現(xiàn)同CT類(lèi)似，呈T1等或稍低信號(hào)，T2呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式也同CT類(lèi)似。MR比CT有更好的軟組織分辨力，對(duì)于膽囊與周?chē)浗M織關(guān)系顯示也更清晰，在血管、膽管及胰腺周?chē)Y(jié)構(gòu)的顯示中更具有優(yōu)勢(shì)。KIM等[17]的另一項(xiàng)研究表明，MR在區(qū)分膽囊癌T1期（腫瘤局限于黏膜層）和T2期（腫瘤局限于黏膜肌層）的敏感性要優(yōu)于CT和內(nèi)鏡超聲，為臨床選擇手術(shù)切除方式提供了有意義的指導(dǎo)。3.2 磁共振胰膽管成像（MRCP） MRCP常常作為上腹部MR的補(bǔ)充序列，用于觀(guān)察肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，胰管等，無(wú)須使用對(duì)比劑即可顯示膽囊、膽管、胰管。膽囊癌表現(xiàn)為膽囊形態(tài)不規(guī)則、膽囊內(nèi)充盈缺損或膽囊不顯影，當(dāng)膽囊癌侵犯膽管時(shí)表現(xiàn)為受累節(jié)段膽管異常的狹窄伴其上端膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)壁的不規(guī)則或突然截?cái)?。劉金有等[18]研究表明，MRCP結(jié)合MR常規(guī)序列，能顯著提高膽囊癌的診斷率。

3.3 磁共振平衡超快場(chǎng)回波（B-TFE） B-TFE序列是一種快速成像序列，掃描速度極快，對(duì)運(yùn)動(dòng)不敏感，適合不能耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查或屏氣不佳的患者。該序列T2弛豫時(shí)間較長(zhǎng)的膽汁呈高信號(hào)，與周?chē)M織形成良好對(duì)比，可清晰地顯示增厚的膽囊壁、膽囊內(nèi)的腫塊及膽囊腔的改變。同時(shí)血液也呈高信號(hào)，可顯示腫瘤對(duì)血管的包繞、侵犯，血管內(nèi)有無(wú)癌栓，較常規(guī)序列有明顯的優(yōu)勢(shì)[19]。

3.4 擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI） DWI是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的、研究和應(yīng)用都比較成熟的一種MR功能成像技術(shù)，通過(guò)對(duì)活體內(nèi)水分子的無(wú)規(guī)則布朗運(yùn)動(dòng)的探測(cè)，可間接反映細(xì)胞密度和組織結(jié)構(gòu)的信息，并可利用表觀(guān)彌散系數(shù)（ADC）對(duì)病灶進(jìn)行定量分析[20]。一般認(rèn)為，惡性病變（腫瘤性病變）組織內(nèi)細(xì)胞數(shù)目多，組織間隙小，水分子自由擴(kuò)散受限，DWI表現(xiàn)為彌散受限高信號(hào)，ADC值偏小，良性病變（炎癥、息肉等）則相反。通過(guò)多b值下病灶的ADC值變化，以及不同病灶在不同b值下信號(hào)的變化，可對(duì)病灶的定性診斷提供重要價(jià)值。IRIE等[21]的研究表明，膽囊惡性息肉樣病變的ADC值為（1.34±0.50）×10?3mm/s，良性息肉 ADC 值為（2.26±0.44）×10?3mm/s；LEE等[22]測(cè)得膽囊腺癌 ADC 值為 1.04×10?3mm/s，腺瘤為2.04×10?3mm/s，高分化腺癌ADC也高于低分化腺癌，說(shuō)明腫瘤惡性程度越高，ADC值越小。DWI另一優(yōu)勢(shì)是無(wú)須使用對(duì)比劑，這對(duì)于腎功能不全及需多次重復(fù)檢查的患者來(lái)說(shuō)是很有利的。許多研究已經(jīng)證實(shí)了高b值下的視覺(jué)評(píng)估加ADC值測(cè)量對(duì)于膽囊癌的診斷具有較高價(jià)值。

4 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET/CT）

PET/CT是解剖和功能成像的結(jié)合，能顯示病灶的大小、部位及代謝情況，對(duì)惡性腫瘤的診斷、分析及療效評(píng)估有重要價(jià)值[23]。最常用藥物為18-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG），是含發(fā)射正電子的葡萄糖類(lèi)似物，腫瘤細(xì)胞代謝快，18F-FDG的局部富集提示惡性，但無(wú)法區(qū)分是原發(fā)性膽囊癌還是其他惡性疾病的轉(zhuǎn)移（如肝細(xì)胞癌）。另外，良性病變的病理過(guò)程也可影響FDG的富集造成假陽(yáng)性（如急性膽囊炎、膽囊息肉或腺瘤伴感染），所以應(yīng)結(jié)合臨床或者其他影像資料綜合考慮。但PET/CT在腫瘤的早期診斷、轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)中的價(jià)值是毋庸置疑的。RAMOS-FONT等[24]研究表明，PET/CT對(duì)膽囊癌診斷的準(zhǔn)確率為95.9%，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率為85.7%，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率為95.9%，而國(guó)內(nèi)學(xué)者張晨波等[25]的研究表明，PET/CT對(duì)膽囊癌診斷準(zhǔn)確率為90.9%，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率為61.5%，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率為66.7%，說(shuō)明PET/CT對(duì)膽囊癌的診斷及評(píng)估淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是有重要價(jià)值的。

綜上所述，膽囊癌的診斷主要依賴(lài)影像學(xué)表現(xiàn)，超聲、CT、MR、PET/CT 各有優(yōu)勢(shì)：（1）超聲價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，而內(nèi)鏡超聲、超聲造影及二者的聯(lián)合使用大大提高了早期膽囊癌的診斷率；（2）CT對(duì)于膽囊周?chē)Y(jié)構(gòu)顯示較超聲有所提高，各種后處理技術(shù)對(duì)于顯示膽囊癌轉(zhuǎn)移、侵犯有很大幫助；（3）MR對(duì)軟組織分辨力高，各種成像序列有助于膽囊癌與膽囊其他疾病的鑒別；（4）PET/CT對(duì)于膽囊癌早期轉(zhuǎn)移，術(shù)后評(píng)價(jià)腫瘤是否殘留等有很高的價(jià)值。合理地聯(lián)合應(yīng)用各種影像學(xué)檢查方法，可提高膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率，且有助于評(píng)估膽囊癌的進(jìn)展情況，為臨床選擇治療方式及預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考。各種影像技術(shù)在不斷更新發(fā)展，這要求臨床及影像科醫(yī)生熟悉新技術(shù)，掌握膽囊癌各種影像學(xué)表現(xiàn)。期待有新的檢查方法、序列的出現(xiàn)，為膽囊癌患者的早期診斷帶來(lái)福音。