經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用進展

明 彬綜述，涂 兵審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶400010）

膽道結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，在西方國家該病發(fā)病率為 0.6%～1.3%[1]，在我國發(fā)病率為 7%～10%[2]，而黃疸患者中則有10%～15%發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石[3]。有研究表明，膽汁淤積、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常、膽道炎癥、膽汁代謝異常、營養(yǎng)不良和地域因素、遺傳等均是膽道結(jié)石的危險因素[4-5]。目前，該病主要的治療方式為手術(shù)治療[6]，主要有傳統(tǒng)術(shù)式、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）等。經(jīng)臨床醫(yī)生不斷努力，術(shù)式及圍手術(shù)期護理、治療水平均日益提高，然而術(shù)后結(jié)石殘留率仍可達30%，復(fù)發(fā)率更是高達70%。近年來，使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（PTCS）治療膽道結(jié)石逐漸普遍。該技術(shù)安全、簡單、有效、微創(chuàng)、易重復(fù)[7]，經(jīng)不斷改進，并聯(lián)合其他技術(shù)應(yīng)用于膽道結(jié)石的治療，取得了令人滿意的效果。作者總結(jié)了自2008年以來研究報道PTCS在膽道結(jié)石治療中的運用，以及聯(lián)合其他技術(shù)、器材的應(yīng)用方法治療膽道結(jié)石的療效，供廣大同行參閱、借鑒。

1 PTCS概況

PTCS是由日本人NIMURA[8]在20世紀(jì)80年代第一次報道的一種微創(chuàng)治療技術(shù)。在中國由北京大學(xué)教授在1985年第一次報道了使用該技術(shù)治療膽道結(jié)石。該技術(shù)需準(zhǔn)備穿刺器械（PTCS針、筋膜擴張器8～18F、導(dǎo)絲、鞘管16～18F）、冷光源、攝像系統(tǒng)、取石內(nèi)鏡（膽道鏡或輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等）及碎石器械等。通過超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流建立皮膚與膽道的通路，待4～6 d通路形成竇道后，逐步擴張竇道至16～18F，再使用膽道鏡等取石工具進行膽道內(nèi)取石，2 d后可重復(fù)造影確認取石情況。其技術(shù)要點：需充分了解肝臟及結(jié)石情況，找好有結(jié)石并擴張的合適的目標(biāo)穿刺膽管，注意避開血管、腸管，逐步擴張竇道并擴張到一定深度，擴張完畢后注意使用鞘管保護竇道。目前，應(yīng)用于膽道探查、取石、碎石、切開及擴張膽道狹窄、支架植入、組織活檢等多種臨床診療。該技術(shù)無絕對禁忌證，為侵入性操作，所以各種原因所致的凝血功能障礙均為相對禁忌證。該技術(shù)引起的并發(fā)癥包括膽漏、膽道出血、膽道感染、腹膜炎、結(jié)石殘留及氣胸等，其中降低膽道出血及膽漏是治療的關(guān)鍵。對于出血、穿刺時根據(jù)超聲嚴(yán)格避開并行門脈，擴張竇道時應(yīng)循序漸進，且不可暴力擴張，對于凝血功能差或出血較多者，可予以鞘管壓迫，中止觀察3 d后行二期手術(shù)擴張竇道。取石術(shù)中應(yīng)注意避免損傷膽管壁滋養(yǎng)血管。對于術(shù)后竇道出血患者，藥物治療無效時可采用介入栓塞術(shù)封堵供血動脈。而術(shù)后采用直徑合適的引流管并保障引流通暢可明顯降低膽漏及膽汁性腹膜炎的發(fā)生。該技術(shù)在膽道結(jié)石治療方面優(yōu)勢適應(yīng)征為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)高風(fēng)險及拒絕手術(shù)患者、既往膽道區(qū)域手術(shù)史及結(jié)石復(fù)發(fā)患者。經(jīng)技術(shù)改良，該技術(shù)現(xiàn)治療膽道結(jié)石時往往聯(lián)合多種治療技術(shù)、碎石工具如鈥激光、超聲碎石、氣壓彈道碎石、夜電碎石、ERCP、藥物治療等，使該技術(shù)在膽道結(jié)石的治療上取得了突破性的進步。有研究報道，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療膽道結(jié)石的結(jié)石清除率在膽總管達100%、肝內(nèi)膽管達77%～99%[9]。在復(fù)發(fā)率方面指出，該技術(shù)取石后仍伴膽道狹窄的患者復(fù)發(fā)率為51.6%，無狹窄者復(fù)發(fā)率為0，大大低于傳統(tǒng)治療方式。

2 膽道結(jié)石行PTCS時聯(lián)合各類碎石器具治療

因膽道結(jié)石其構(gòu)成、大小、分布及嵌頓情況的復(fù)雜性、多樣性，PTCS術(shù)中單純使用膽道鏡往往難以達到取盡結(jié)石及通暢引流的理想治療效果。臨床上在具體運用時常采取不同方式碎石，如：液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石、超聲碎石、等離子碎石等，其中部分碎石器械需使用硬鏡完成碎石操作，如：氣壓彈道碎石、超聲碎石。術(shù)者可根據(jù)需要及設(shè)備條件靈活選擇適合于不同患者的取石器具、方案。

2.1 PTCS中使用氣壓彈道碎石術(shù)碎石 張亮[10]在對50例膽道結(jié)石患者行PTCS治療時運用氣壓彈道進行碎石治療，結(jié)果顯示，所有患者通過該治療一次性取盡結(jié)石，手術(shù)時間（102.7±29.7）min，術(shù)中出血（20.5±10.0）mL，所有患者中3例治療后出現(xiàn)出血，介入栓塞治療后治愈，其余患者未發(fā)生并發(fā)癥。表明膽道結(jié)石患者在接受PTCS治療時使用氣壓彈道碎石技術(shù)碎石，其治療效果好、損傷小、出血少，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式。

2.2 PTCS中使用液電碎石術(shù)碎石 有研究報道，PTCS聯(lián)合液電碎石術(shù)治療165例肝膽管結(jié)石患者，治療結(jié)果顯示80%的患者病情達到完全緩解[10]。黃乘龍等[11]對105例膽道結(jié)石患者行經(jīng)膽道鏡液電碎石術(shù)，93例患者通過1次手術(shù)完全取出結(jié)石，占88.6%，4例通過2次手術(shù)完全取出結(jié)石，總結(jié)石取盡率為92.4%。所有患者術(shù)后均繼續(xù)住院、觀察2～3 d，無特殊不適出院。3年內(nèi)81例未發(fā)現(xiàn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，術(shù)后3年發(fā)現(xiàn)新的無癥狀膽道結(jié)石11例，4例患者行相同術(shù)式再次取石，7例因無癥狀未接受治療。另有13例因其他疾病死亡，復(fù)發(fā)情況不明。研究表明應(yīng)用PTCS聯(lián)合液電碎石術(shù)治療膽道結(jié)石，其結(jié)石取出率、復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)，且結(jié)石復(fù)發(fā)后癥狀明顯輕于傳統(tǒng)手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)患者。

2.3 PTCS中使用彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)碎石 歐陽斌等[12]運用第3代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)在PICS中進行碎石。10例膽石癥患者，共手術(shù)19次取盡結(jié)石，其中經(jīng)1次手術(shù)患者4例，經(jīng)2次手術(shù)患者3例，經(jīng)3次手術(shù)患者3例。手術(shù)平均耗時1～2 h，術(shù)后平均住院時間8.5 d，術(shù)中平均出血量約50～100 mL。術(shù)后所有患者無并發(fā)癥發(fā)生。并指出臨床醫(yī)生可根據(jù)手術(shù)需求選擇不同直徑超聲碎石桿進行碎石以提升碎石效率，1.5 mm超聲探針與8F李氏腎鏡配合，可用于保膽取石及肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)。以3.3 mm探針配合18F以上腎鏡，較適宜膽總管結(jié)石及Ⅰ、Ⅱ級肝膽管取石。2.0mm探針與8F腎鏡配合不僅可高效碎石，且可順利到達Ⅲ、Ⅳ級膽管。說明PTCS中聯(lián)合第3代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)治療膽道結(jié)石能有效提高結(jié)石清除率、減少術(shù)中出血，并能根據(jù)使用者需求選擇不同大小碎石器械，方便、易行。

2.4 PTCS中使用鈥激光碎石 LERARDI等[13]運用鈥激光在PTCS術(shù)中進行碎石，對10例有癥狀的膽道結(jié)石患者進行治療后顯示，手術(shù)成功率為100%。術(shù)后住院時間均不超過4 d。隨訪6～25個月（平均12.6個月）。無一例發(fā)現(xiàn)殘余石頭或新狹窄，無其他手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。SCHATLOFF等[14]對14例至少有1次ERCP治療失敗經(jīng)歷的患者（其中10例有手術(shù)治療史，7例為多發(fā)結(jié)石，6例有膽管狹窄）行此法治療，證實結(jié)石取盡率為85.7%。HAZEY等[15]回顧性分析13例復(fù)雜的二次膽道結(jié)石手術(shù)患者，其結(jié)論也證實了PTCS聯(lián)合鈥激光碎石對復(fù)雜的、再次手術(shù)的膽道結(jié)石也是安全、有效的，其在結(jié)石取盡率、復(fù)發(fā)率、可行性及減少術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)方式。

3 膽總管結(jié)石使用PTCS聯(lián)合ERCP治療

盡管PTCS已將膽道結(jié)石治療中的結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率控制到新的低度，但人們?nèi)栽谛枨蟾阌诓僮鳌⒏庇^的有效治療方式。ERCP是目前膽總管結(jié)石患者的主要治療手段之一[16]，使用ERCP治療膽總管結(jié)石可預(yù)防黃疸、膽管炎、膽源性胰腺炎、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。近年來，部分臨床醫(yī)生嘗試采用PTCS、ERCP 2種優(yōu)勢治療方法相結(jié)合的方式治療膽總管結(jié)石，即借助ERCP術(shù)中造影，在PTCS術(shù)中明確顯示結(jié)石位置，以便更高效、直觀地取石，獲得了較好的效果。

葉錦寒[18]在治療膽總管結(jié)石患者時將其分為兩組；試驗組（ERCP聯(lián)合改良PTCS治療）48例，對照組（膽總管探查術(shù)）48例。治療效果提示試驗組的出血量及住院費用更少、住院時間更短，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)于并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明PTCS聯(lián)合ERCP可有效提高膽總管結(jié)石的結(jié)石清除率[19-21]，該手術(shù)較之傳統(tǒng)的膽總管探查術(shù)成功率高、出血量少。

劉中初[22]對78例膽總管結(jié)石患者采取ERCP聯(lián)合改良PTCS治療。其中73例患者手術(shù)成功，結(jié)石完全清除率為100%，術(shù)中、術(shù)后無重大并癥發(fā)生。證實PTCS聯(lián)合ERCP在絕大多數(shù)情況下可安全、有效地取盡膽總管結(jié)石。

4 保膽取石術(shù)中PTCS的應(yīng)用

在膽囊結(jié)石及膽囊息肉的治療中，保留膽囊的取石術(shù)式能否有效達到手術(shù)目的一直存在爭論，有報道稱傳統(tǒng)保膽取石術(shù)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率可高達90%。但張寶善等[23-24]卻提出保膽術(shù)后結(jié)石并不是復(fù)發(fā)，是手術(shù)結(jié)石未取盡，且報道“新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)”術(shù)后1～17年結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.4%～10.0%。給保膽取石術(shù)帶來新希望。如今患者保膽意愿日益強烈，近年來有學(xué)者將PTCS運用至保膽術(shù)中，取得良好治療效果。

胡寒竹等[25]運用PTCS直接從膽囊內(nèi)取出膽囊結(jié)石和膽囊息肉，從而避免損傷主要膽管、膽囊。其選擇膽囊結(jié)石小于或等于5 mm、膽囊息肉大于5 mm的患者，共22例（其中3例為結(jié)石合并息肉患者），均通過PTCS成功行保膽取石術(shù)治愈。術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～3年，膽囊結(jié)石及息肉、炎癥均無復(fù)發(fā)。為日益增加的要求保膽治療膽囊結(jié)石、息肉的患者帶來新的安全、有效、損傷小的治療手段。

5 膽道結(jié)石中PTCS聯(lián)合肝膽結(jié)石片、中藥等治療

肝膽結(jié)石片是由青皮、雞內(nèi)金、黃連、木香、焦白術(shù)等藥物組合制成的復(fù)方制片，其每片含生藥0.57 g，有較好的利膽消石作用[26]。中藥膽石術(shù)后湯等也具有良好的利膽退黃作用。近年來，部分學(xué)者將其運用于經(jīng)PTCS治療膽道結(jié)石的患者，取得良好治療效果。為PTCS治療膽道結(jié)石的效果錦上添花。

徐偉等[27]將收治的膽結(jié)石患者隨機均分為兩組（每組100例），A組采用新型PTCS聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后使用肝膽結(jié)石片治療。B采用單純新型PTCS治療，結(jié)果顯示兩組病例各項指標(biāo)，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但3個月后隨訪結(jié)果顯示，A組復(fù)發(fā)率（11%）明顯低于B組（24%）。充分說明膽道結(jié)石使用PTCS治療時聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后肝膽結(jié)石片治療可進一步降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

李健等[28]將60例患者分為PTCS組和PTCS加中藥膽石術(shù)后湯組，治療中所有患者取石成功，結(jié)石取盡率為98%，且均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。治療后復(fù)查血顯示PTCS加中藥組患者術(shù)后肝酶及總膽紅素均低于單用PTCS組，膽汁引流量則高于PTCS組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明PTCS聯(lián)合中成藥物治療在保證取石效果的情況下，能更好地降酶、引流，在膽道結(jié)石患者的治療總效果上優(yōu)于PTCS單獨治療。

6 膽道結(jié)石合并嚴(yán)重膽道感染時PTCS的應(yīng)用

膽道感染是膽道結(jié)石在臨床上最常見的并發(fā)癥，且病情往往較嚴(yán)重，甚至在強力保守治療下還需立即冒著極高手術(shù)風(fēng)險行膽道引流以降低死亡率。為了有效引流并避免高風(fēng)險手術(shù)，近年來有臨床醫(yī)生使用PTCS或聯(lián)合其他方式對此類患者行微創(chuàng)治療取得較好療效。

董剛[29]將24例高危高齡結(jié)石性膽囊炎患者分為兩組，采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合PTCS取石進行治療的12例患者作為研究組，僅采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療的12例患者作為對照組。結(jié)果顯示患者在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后炎性反應(yīng)等方面，研究組均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明此法為高危高齡結(jié)石性膽囊炎的良好治療手段，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥明顯低于LC。

朱永強[30]實施經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膿腫。肝膿腫穿刺后將引流裝置留置1周，再行經(jīng)竇道取石。共所有12例患者均取盡結(jié)石，其中2例手術(shù)2次，5例手術(shù)3次，其余均1次取盡結(jié)石。該方式治療下患者痛苦小、無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后隨訪2～4個月均未見結(jié)石復(fù)發(fā)征象。指出經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并膿腫療效肯定，創(chuàng)傷小、安全性高。

7 結(jié) 語

內(nèi)鏡技術(shù)是醫(yī)學(xué)史上的一次革命，PTCS是膽管結(jié)石治療史的一次革命。其微創(chuàng)性是傳統(tǒng)外科手術(shù)甚至腔鏡手術(shù)都無法比擬的，且其操作是在直視下進行，可以對探查到的異常直接行活檢、治療。經(jīng)過近年來不斷地改良及拓展應(yīng)用方式及范疇，如：配合使用括氣囊擴張或放置支架等，使用其治療膽管結(jié)石可幾乎完美地做到取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流，使結(jié)石取凈率和復(fù)發(fā)率較以往得到明顯改善，且其安全性、可重復(fù)性及耐受性較傳統(tǒng)外科治療方式也有較大提升。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，各科室間的配合及技術(shù)不斷改良，PTCS將成為今后膽道結(jié)石治療最常見的方式之一，有著良好的應(yīng)用前景。