心血管疾病患者遭遇流感用藥陷阱需注意

○麥憬霆

每當(dāng)天氣轉(zhuǎn)涼，流感病毒就開始蠢蠢欲動了。流行性感冒診療方案（2018年版）指出，除高血壓外，其余心血管疾病（冠心病、心衰等）患者均是重癥病例的高危人群，較易發(fā)展為重癥病例。作為高危病例，這部分流感（或疑似流感）人群應(yīng)盡早（發(fā)病48小時內(nèi)）給予抗病毒藥物治療。從流感的用藥到疾病管理等等方面，心血管疾病的患者有很多的特殊之處，尤其是在用藥方面有許多陷阱需警惕。

?避免使用復(fù)合型感冒藥

常見復(fù)合型感冒藥（泰諾，白加黑，日夜百服寧等），含有偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏、對乙酰氨基酚。其中偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏成份對心血管疾病患者而言是應(yīng)慎用或禁用的。

這是因為，偽麻黃堿可刺激交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，引起血管收縮，從而消除鼻咽部黏膜充血，但同時也會升高血壓，增快心率。說明書明確指出，禁用于嚴(yán)重的高血壓、冠心病者;缺血性心臟病、高血壓者慎用。

馬來酸氯苯那敏，說明書也明確指出心血管疾病、高血壓、高血壓危象慎用。這是因為，馬來酸氯苯那敏作為第1代H1抗組胺藥，受體選擇特異性較差，在抗組胺的同時，也會產(chǎn)生抗膽堿能、抗5羥色胺、抗多巴胺作用，干擾血壓及心率水平。心血管病患者應(yīng)該選擇第2代H1抗組胺藥，包括西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等，受體選擇特異性更好。

?退熱須謹(jǐn)慎

退熱謹(jǐn)慎，不是指不退熱，準(zhǔn)確來說應(yīng)該是退熱時出手要快、準(zhǔn)、柔。

“快”是因為高熱可引起心率增快，心臟負(fù)荷明顯增加，進(jìn)而可能引起心衰等心血管事件。所以對于心血管疾病患者，退熱應(yīng)該更早（＞38.5℃），而不是等著燒到40℃。

“準(zhǔn)”是指要選對非甾體抗炎藥（NSAID）。長期使用NSAID增加心血管風(fēng)險尤其是缺血事件的風(fēng)險已經(jīng)成為共識，但流感高熱又不能不退熱，那剩下的問題就是選擇心血管風(fēng)險相對小的NSAID。目前認(rèn)為，選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布等）心血管風(fēng)險更高；而非選擇性COX-2抑制劑心血管風(fēng)險相對較少，合適的藥物有對乙酰氨基酚和萘普生等。

“柔”是指NSAID的用量要小劑量起。高熱的病人如果退熱太快，會大量出汗，引起血容量的急劇變化，有時甚至引起嚴(yán)重的后果。對于這類非常脆弱的病人，建議選擇小兒用的混懸液劑型，以毫升定量用藥，并注意管理血容量。針對合用抗血小板藥物的患者（如冠心?。褂肗SAID退熱時，建議聯(lián)用PPI，降低胃腸道出血的風(fēng)險。

?提防藥物間相互作用

奧司他韋是流感抗病毒的一線用藥，需要注意的是，它會明顯影響心血管疾病的常用藥華法林的代謝。另一流感常用藥對乙酰氨基酚也對華法林的代謝有影響。因此，對于服用華法林的病人，流感期間應(yīng)該檢測PTINR，必要時改用低分子肝素。

另外，可達(dá)龍和H1抗組胺藥也應(yīng)該避免聯(lián)用，可能會增加長QT相關(guān)的心律失常。

?做好預(yù)防很重要

接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。推薦老年人（65歲以上）及心血管疾病患者等流感高危人群接種疫苗。

對于心血管患者，主要并發(fā)癥是肺炎。雖然流行性感冒診療方案建議，僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎才使用抗生素，但心血管疾病患者具有一定的特殊性，尤其對于心衰患者，并發(fā)肺炎對心臟是很大的打擊（最常見的心衰誘因）。因此，這些病人更積極地預(yù)防性使用抗生素可能是合理的。